2014年版禽流感诊治指南

1、，H7N9禽流感诊疗方案，朱茵集团，概述，人感染H7N9禽流感是一种由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常可并发急性呼吸窘迫综合征、感染性休克甚至多器官衰竭。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低死亡率的关键。根据血凝素和神经氨酸酶蛋白的不同抗原性，将正粘病毒科甲型流感病毒基因组分为16个H亚型和9个N亚型。禽流感病毒除了能感染家禽外，还能感染人类、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。能感染人的禽流感病毒亚型有H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3等。这次是H7N9禽流感病毒。该病毒是一种新型重组病毒，其6个内部基因来自

2、H9N2禽流感病毒。禽流感病毒一般对热敏感，对低温有很强的抵抗力。它可以通过在65加热30分钟或煮沸2分钟以上来灭活。该病毒能在低温下存活1周，并能在甘油或4种水的存在下保持活性1年以上。概述、流行病学、传染源、H7N9禽流感病毒是从活禽市场的禽类及其分泌物或排泄物和环境样品中检测和分离出来的，与人类感染H7N9禽流感病毒高度同源。感染源可能是携带H7N9禽流感病毒的家禽。目前，大部分都是零星病例，有些家庭聚集在一起生病，但没有证据表明持续的人际传播。可通过呼吸道传播或与受感染家禽的分泌物或排泄物密切接触而感染；或者通过接触被病毒污染的环境传播给人；有限和不可持续的人与人之间的传播也不排除在外

3、。传播途径、发病机制和病理，H7N9禽流感病毒比H5N1禽流感病毒更容易与人上呼吸道上皮细胞结合，比季节性流感病毒更容易感染人下呼吸道上皮细胞。H7N9禽流感病毒感染人体后，可诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应、急性呼吸窘迫综合征、休克和多器官衰竭。临床表现，潜伏期：一般为34天。流感样症状：如发热、咳嗽、痰少，可能伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状。重症：病情发展迅速，在发病第37天出现严重肺炎(T39)，出现呼吸困难、咯血和痰。它经常迅速发展为急性呼吸窘迫综合征、败血症、脓毒性休克甚至多器官功能障碍，一些患者可能有胸腔积液。实验室检查、血常规：白细胞总数一般不高或低。在重症患者中，白细胞和

4、淋巴细胞总数减少，血小板减少。血液生化检查：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白升高。实验室检查、甲型流感病毒抗原筛查：抗病毒治疗前必须采集呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物)进行检查，气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本。实验室检查、核酸检测：采用实时聚合酶链反应(或普通逆转录聚合酶链反应)检测可疑患者呼吸道标本中H7N9禽流感病毒的核酸。病毒抗原检测：呼吸道样本中甲型流感病毒抗原快速检测呈阳性。病毒分离：从患者呼吸道样本中分离出H7N9禽流感病毒。双血清动态检测：急性和恢复期双血清中H7N9禽流感病毒特异

5、性抗体水平增加4倍以上。胸部影像学检查显示H7N9肺炎患者肺部出现片状阴影。重症患者的病变进展迅速，常出现多个磨玻璃样影像和肺部实变影像，可能伴有少量胸腔积液。当发生急性呼吸窘迫综合征时，病变变宽老年患者和患有基本肺部疾病(如肺气肿和肺间质纤维化)的患者，由于肺储备能力差，预后比一般人群差。诊断、流行病学接触史、临床表现、实验室检查结果可用于诊断人感染H7N9禽流感。诊断、流行病学史：发病前一周内接触家禽及其分泌物、排泄物或活禽市场，或与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系。诊断标准疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学史。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触

6、史，且H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平增加4倍以上。重症病例符合以下任一标准，即重症病例的胸部x光片显示小叶病变或病变在48小时内进展；呼吸困难，呼吸频率24次/分钟；严重低氧血症，氧流速为35升/分钟，SpO 29.2%；易发展为严重疾病的休克、急性呼吸窘迫综合征或多器官功能障碍综合征的危险因素包括：60岁以上有严重基础疾病或特殊临床情况，如心肺基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制、孕妇等。发病后持续高烧(T39)3天或以上；淋巴细胞计数持续下降。CRP、LDH和CK持续上升。胸部成像显示肺炎。患有上述任何一种情况的

7、患者都可能发展为重症病例或死亡，对此应给予高度重视。鉴别诊断时，应注意与人类感染的高致病性H5N1禽流感等禽流感、季节性流感(包括H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎、中东呼吸综合征、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病因检查。治疗、隔离治疗：疑似病例和确诊病例应尽快隔离。对症治疗吸氧：根据缺氧程度，可采用鼻导管、开放式面罩和储氧面罩进行氧疗。退烧药：高烧的人可以物理降温或使用退烧药。镇咳：对咳嗽、咳痰严重者，可给予复方甘草片、盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、可待因等镇咳祛痰药物。抗病毒治疗：应尽快使用抗流感药物。抗病毒药物的使用原则使用抗病毒药物前，应采

8、集呼吸道标本。抗病毒药物应在发病后48小时内使用。重点关注以下人群：感染H7N9禽流感的人类病例；甲型流感病毒抗原快速检测的流感样病例；甲型流感病毒抗原检测阴性或无条件检测的流感样病例。抗病毒药物也应在下列情况下使用：(1)有密切接触史的疑似或确诊病例(包括医务人员)有流感样症状；聚集的流感样病例；1周内接触家禽的流感样病例；慢性心肺疾病、高龄、妊娠等流感样病例。进展迅速且临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；其他原因不明的肺炎病例。抗病毒药物应在需要临床使用的情况下使用，即使疾病发作超过48小时。神经氨酸酶抑制剂奥司他韦的治疗：成人剂量75毫克，每天两次，疗程57天，重症病例的剂量可加倍

9、，疗程可延长一倍以上。1岁及1岁以上的儿童应根据其体重给予：体重低于15公斤的儿童应每天两次给予30公斤；体重1523公斤的人每天吃两次45毫克；体重2340公斤的人每天吃两次60公斤；体重超过40公斤的人每天吃两次75公斤。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可以使用奥司他韦混悬液。治疗时，严重病例的peramivir或那些不能口服的可使用Peramivir氯化钠注射液，成人剂量为300600毫克，静脉滴注，每天一次，15天，严重病例的疗程可适当延长。目前，临床应用数据扎那米韦：成人和7岁以上的青少年使用：每天两次，间隔12小时；每次10毫克(吸入两次)。治疗，离子通道M2阻断药：目前的监测数据显示，

10、所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺都有耐药性，因此不建议使用它们。治疗、中医治疗流行性毒品罪犯的肺、肺失宣及衰退综合征(疑似病例或病情轻微的确诊病例)。症状：发热、咳嗽、痰少、头痛、肌肉和关节痛。舌质红而薄，脉滑。舌红，苔薄，脉滑。治疗：清热解毒，宣肺止咳。参考处方及用量：银翘散、白虎汤。将金银花30克、连翘15克、炒杏仁15克、石膏30克、知母10克、芦根15克、青蒿15克、黄芩15克、生甘草6克加水煎煮，每46小时口服一次。加减：重度咳嗽者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择清热解毒、宣肺止咳的药物，如疏风解毒胶囊、莲花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片。中药注射剂：痰热清注射液、喜炎平注射液、

11、热毒宁注射液、血必净注射液和参麦注射液。治疗、流行性中毒、内闭和外脱(高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者。)。症状：高烧、咳嗽、痰少、气短、气短、咯血或粉红色泡沫痰，伴有四肢末端不温不火、四肢无力、坐立不安，甚至谵妄。舌头呈暗红色，有又深又细的静脉或轻微的胃灼热。治疗：解毒、清肺、益气、抗疲劳。参考处方和剂量：白萱承气汤和参予汤。生大黄10克、全瓜蒌30克、炒杏仁10克、炒葶苈子30克、生石膏30克、生栀子10克、虎杖15克、莱菔子15克、西洋参15克，加水煎煮，每日12剂，每46小时一次。加减：高热、谵妄甚至谵妄者，顶部给予安宫牛黄丸；四肢冰冷，汗流浃背者，加附子、龙骨、牡蛎；中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、痰热清注射液、血必净注射液、喜炎平注射液和热毒宁注射液。治疗时，以上中药汤剂、中成药和中药注射剂均不作为预防用药，应早期中西医结合治疗。加强对并发症治疗和预防的支持，注意休息，多喝水，增加营养，并给予易消化的饮食。保持水和电解质的平衡。如果出现低钠血症，应积极补充氯化钠。对于低钾血症，应给予氯化钾、门冬氨酸钾和其他钾补充剂。有必要密切观察病情，监测和预防并发症。当继发细菌感染明确或有足够证据表明继发细菌感染时，应使用抗菌药物。治疗、循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时