2013年-胸腔积液.ppt

1、胸腔液、内容、概述发病机制和病因诊断治疗，重点、重点、概述、胸腔液(Pleural effusion)是指胸腔(脏层和壁层胸膜间的潜在空隙)中液体积聚过多。通常胸腔内含有微量润滑液体(约0.3ml/kg，即120ml)，液体发生在胸腔尖塔部位的壁层胸膜上，胸腔最纪宁的部位主要由膈面和纵膈淋巴管微孔重新吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。概述，壁层胸膜污层胸膜静水压30胸腔负压5静水压11胶渗透34胶渗透8胶渗透34，正常人每天通过胸膜腔液交换量约为200毫升的液体(远低于过去想象的每天0.51L)。由于某种原因，胸腔积液加速或吸收减少，胸腔积液就会发生。发病机制，胸膜毛细血管内静水压增加。胸膜

2、毛细血管壁通透性增加；胸膜毛细血管内胶体渗透压降低。壁胸膜淋巴引流障碍；胸腔组织受损。原因，诊断，确定胸腔液诊断方法：临床表现：胸痛，胸痛(0.5L)胸腔体液体征胸部X线检查胸部CT:少量，包裹性积液，肿块超声检查(b超声):探查和定位；胸腔吸入和胸膜活检；胸腔镜检查。如果诊断，胸部X线检查低于200ml，则很难诊断。在200500ml处，只有肋膜片角度显示为钝。渗出液增加时，出现外部高低弧阴影。4号前肋以下是少量渗出液。第四和第二前肋骨之间有中间渗出。第二个前排骨以上是大量的渗出液。诊断，胸部X线：右侧胸腔液，诊断，大量胸腔液，诊断，肺底液，诊断，手气胸，诊断，胸部CT:右侧胸腔液，诊断，胸

3、水检查常规检查：外观(包括比重)，细胞数渗出液主要是肺或胸膜的自身病变，即结核病、肿瘤、肺炎、结缔组织病、胰腺炎等。诊断，确定渗出性胸廓液的原因：我国最常见的原因是结核性胸膜炎，其次是胸膜转移瘤(肺癌乳腺癌淋巴瘤3个中恶性2/3个)，以及肺炎、其他结缔组织病、肺栓塞、病毒感染、胸膜间皮瘤等。美国常见的原因包括细菌性肺炎(肺炎旁胸腔液)、恶性肿瘤、病毒感染、肺栓塞等。约20%的胸腔积液无法获得原因。诊断结果表明结核性胸膜炎和癌性胸廓液发生率最高，分别占胸腔积液约50%和20%，鉴别诊断也最困难。结核性胸膜炎胸膜炎胸膜炎涂层结核杆菌阳性率很低，胸膜培养阳性率低于30%，胸膜活检阳性率约为50%。癌

4、性胸腔积液的脱落细胞(总阳性率约为40%，腺癌最高)和胸膜活检(约40%)的阳性率也不高。量子治疗和预后完全不同，鉴别诊断很重要。诊断，诊断，诊断，结核性胸膜炎诊断大部分是在排除其他疾病后进行的。临床上难以确定诊断时，可以进行抗结核治疗和观察。约20%的患者很难确定原因。，诊断，肺炎旁积液急性细菌性肺炎的林爽表现及X线特征早期(4872小时)为无菌性积液，主要成分为多形核白细胞，胸水葡萄糖和pH正常。后来形成复杂的胸廓液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降(胸水和血清葡萄糖的比率为0.5，胸水葡萄糖的绝对浓度为2.22mmol/L)。诊断结果，联合组织病合并胸腔积液在系统性

5、红斑狼疮(SLE)、风湿性关节炎(RA)中常见。胸腔积液表现出渗出性特征，但ADA经常没有增加。胸腔积液C3，C4，CH50下降；拉胸腔积液pH7.30，但腘常为7.40；RA胸水葡萄糖含量总是1.96mmol/L，甚至1.10mmol/L，但SLE含量正常。RA可以有RF()，SLE可以有ANA()和狼疮细胞。诊断，肾性胸腔积液：严重低蛋白血症(30g/L)或水、钠储备降低全身血浆胶体渗透压，成为全身性水肿的一部分。渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗师，与尿毒症因素等胸透性增加有关，可能表现出血性。治疗，病因治疗：是胸腔积液治疗的基础。结核性胸膜炎提供抗结核治疗。肺炎渗出液或脓胸需要接受抗

6、感染治疗。结缔组织病能给糖皮质激素和免疫抑制剂治疗。癌症患者应提供全身抗肿瘤化疗。对于漏性胸腔积液，应根据原发病原因分别处理强心脏利尿白蛋白补充等。治疗，糖皮质激素改善症状，促进胸水吸收，但是否能减少胸膜症状，意见不一。主要用于大量结核性胸腔液吸收不满意或中毒症状严重，结缔组织病。普通患者不需要使用糖皮质激素。通常是强的松，开始剂量30毫克/d，两周后减轻，治疗过程大约4周。胸腔内注入糖皮质激素没有明确的意义。治疗，胸部穿透液：旨在快速缓解胸闷和毒性症状，减少胸膜增厚，预防复发。如果胸部的水长期积累，纤维蛋白和细胞屑会堆积在壁层胸膜上，堵塞壁层胸膜淋巴管网微孔，破坏正常胸膜的淋巴回收系统，难以

7、吸收胸水，胸腔增厚，因此可以提前抽取渗出性胸腔积液。漏性胸腔积液：主要在控制原发病方面，如果没有呼吸困难等症状，应尽量避免抽检。治疗、治疗、胸腔闭式引流：主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔液等，结核性胸膜炎一般不需要胸腔闭式引流。血胸和血气胸：要放置粗大的引流管，密切观察引流血液的数量，输血，补液等。脓胸：尽快设置引流管，避免包裹形成，反复冲洗2%的碳酸氢钠，注入抗生素。另外，在胸腔内注入乌洛基乃泽(25万)或链激酶(510万)，可以减少粘合。治疗，恶性胸腔液：目前正大量使用硅管流入，流速保持在每小时50100毫升，每天流量不超过1500毫升，想在2448小时基本上清除引流液。并且在胸腔里用抗癌剂(如顺铂4080毫克，生理盐水4050毫升稀释后注入胸腔，注入地塞米松，治疗，胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔液，胸腔等，应用固化剂刺激胸腔排出后接近的脏层和壁层胸膜，引起非特异性胸膜炎)一般2%利多卡因510毫升(100200毫克)加硬化剂(如四环素0.51克，滑石粉24g，博莱霉素4060毫克)，治疗，手术治疗：对血胸患者进行封闭的引流观察，流入的血液超过每小时100毫升，是紧急的。对顽固性恶性胸腔液，特别是胸腔积液压迫