8-17-2011年新版《原发性骨质疏松诊治指南》解读-1.ppt

1、2011年新版原发性骨质疏松诊治指南解读,MSD 医学事务部,2,中华医学会 骨质疏松与骨矿盐疾病分会,人民卫生出版社Dec. 2006,骨质疏松症临床诊疗指南,3,骨质疏松临床诊疗指南,疾病What 人群Who 治疗How,谁有高风险因素? 谁需要 BMD 测定? 谁需要治疗?,疾病定义? 疾病分类？ 疾病诊断标准?,如何选择治疗药物? 如何监测? (有效性和安全性) 如何提高病人的依从性?,4,一、概述（定义、分类、流行病、危害） 二、临床表现 三、危险因素及风险评估 四、诊断与鉴别诊断 五、预防和治疗 六、 附件三个（骨量测定、鉴别诊断、参考文献）,2011年原发性骨质疏松症诊治指南,可

2、防可治,骨折、疼痛、脊柱畸形,新关注,5,新指南更新内容,6,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,NIH (2001) 骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。,骨质疏松症定义,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病.,7,骨质疏松症的严重后果骨折,定义： 骨质疏松性骨

3、折，也称为脆性骨折，或者低应力骨折，是指在日常活动状态下或者轻微创伤（从站立或者更低高度跌倒）即可发生的骨折 常见骨折部位： 脊椎、髋部、前臂远端,NIH 2001,8,骨质疏松的防治,骨质疏松 预防比治疗更重要 -预防骨质疏松 -预防首次骨折 -预防再次骨折,骨质疏松 隐蔽的杀手 发生骨折才被发现,找到那些没有发生骨折但有骨折危险的目标人群,9,危险因素与风险评估,危险因素,骨质疏松危险因素,骨折危险因素,风险评估,骨质疏松风险评估,骨折风险评估,What?,Who?,10,不可控因素,可控因素,人种 老龄 绝经后 母系家族史,低体重 影响骨代谢药物 低雌激素状态 吸烟, 过量饮酒等 缺乏锻

4、炼 钙摄入不足 Vitamin D 摄入不足 高钠饮食 蛋白质摄入过高或者过低,骨质疏松症 危险因素,China Guideline 2011,11,骨质疏松骨折 的临床危险因素,吸烟 使用糖皮质激素 类风湿关节炎 继发性骨质疏松 饮酒（3单位/天） 低BMD,Osteoporos Int. 2008 Apr;19(4):399-428,年龄（老龄） 性别（女性） 体重（低体重） 身高（降低） 骨折史 家族髋部骨折史,很多骨质疏松骨折的临床危险因素与骨质疏松症的危险因素是相同的,12,骨质疏松的风险评估,IOF骨质疏松症一分钟测试题 亚洲人骨质疏松自测工具（OSTA）,13,国际骨质疏松基金会

5、（IOF）根据骨质疏松症危险因素在生活中的具体 表现，设计的一套自我测试题，每当一道题的答案为“Yes”，则代表回 答者伴随有该题目所包含的风险因子,IOF骨质疏松症一分钟测试题,14,1.您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？ 2.您的父母有没有过轻微碰撞或者跌倒就发生髋部骨折的情况？ 3.您经常连续3个月以上服用“可的松、强的松”等激素类药品吗？ 4.您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？ 5.您经常大量饮酒吗？ 6.您每天吸烟超过20支吗？ 7.您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎引起的） 8.女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？ 9.女士回答：你是否曾经有过连续1

6、2个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中一题回答结果为“是”，即为阳性,新指南引用的IOF骨质疏松症一分钟测试题,China Guideline 2011,15,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,中国 中国香港 中国台湾 新加坡 韩国 马来西亚 菲律宾 泰国,调查问卷 16项危险因素,11项显著性差异的 变量,绝经后妇女,L. Koh, et al. Osteoporos Int 2001, 12:699-705,16,OSTA指数=（体重kg年龄）0.2,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,17,骨质疏松骨折风险评估,评估

7、个体脆性骨折的绝对风险（概率）,网上评估 http:/www.sheffield.ac.uk/FRAX/,查表方法：（年龄、临床危险因素） -基于股骨颈BMD（可由全髋BMD替代） -基于BMI（结合临床危险因素）,基于欧洲、北美、亚洲、澳洲多个独立的大样本前瞻性人群研究原始资料和大样本荟萃分析，包括对骨折发生率、预期寿命、人群死亡率等流行病学数据与主要脆性骨折临床危险因素相关性的分析，选取与骨折发生风险有较高相关性的因素建立计算机模型，预测未来10年髋部及其他主要部位脆性骨折风险。,China Guideline 2011,18,WHO骨折风险评估方法：FRAX,年龄、性别 体重、身高 以往

8、骨折史 父母髋部骨折 吸烟 应用糖皮质激素 风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒3单位/天 低骨密度（BMD）,19,因为缺乏中国的大型研究数据支持，暂借 用美国的推荐阈值 未来10年髋部骨折概率3% 未来10年任何重要的骨质疏松骨折概率20%,基于FRAX风险评估的治疗阈值,China Guideline 2011,20,FRAX使用注意事项,适用人群 适用4090Y男女，骨量低下，未发生脆性骨折 不适用人群 已诊断为骨质疏松症（T-2.5，或已发生脆性骨折），已进行抗骨质疏松药物干预的 地区人种差异 因中国数据不足，可能出现小的偏差，但不会很大 其他骨折相关因素 没有考虑跌倒风险,Chi

9、na Guideline 2011,21,有脆性骨折 骨密度测定 鉴别诊断,骨质疏松症诊断,非暴力、轻微外力发生骨折,世界卫生组织推荐标准,其他骨代谢疾病 继发性骨质疏松,22,骨质疏松症的诊断,依据WHO标准，以脆性骨折史或DXA检测T值判断,China Guideline 2011,23,鉴别诊断,基本实验室检查： 骨骼X线片骨骼影像学变化与疾病的关系 血、尿常规，肝肾功能，血糖 钙、磷、碱性磷酸酶,提 示 原发性骨质疏松症血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围 有骨折时血碱性磷酸酶水平有轻度上升 以上检查发现异常，需要进一步检查做鉴别诊断,China Guideline 2011,24,鉴别诊

10、断,进一步检查： 血沉、血气 25(OH)D、1,25(OH)2D3 PTH 性激素 血尿轻链、肿瘤标志物 其他,China Guideline 2011,25,骨质疏松症鉴别诊断常见疾病,26,初次骨折,骨质疏松症初级预防,骨质疏松,尚无骨质疏松但具有骨质疏松症风险因素,China Guideline, 2011,骨质疏松症的防治策略 骨质疏松症管理目标,27,骨质疏松症二级预防,初次或者再次骨折,已有骨质疏松症 (T-2.5) 或者已发生过脆性骨折,China Guideline, 2011,28,需要治疗的人群,脆性骨折,无论骨密度如何,治 疗,有骨密度测定,T-2.5 无论是否骨折,一

11、项以上危险因素,治 疗,治 疗,-2.5T-1 无论是否骨折,China Guideline 2011,29,治 疗,治 疗,治 疗,有过脆性骨折,OSTA“高风险”,无骨密度测定,髋部骨折概率3% 任何骨折概率 20%,FRAX,OSTA-4,China Guideline 2011,需要治疗的人群,30,原发性骨质疏松症的诊断流程,China Guideline 2011,31,基础措施适用于初级、二级预防，药物干预 和康复治疗期间 调整生活方式 (营养，运动，日晒，戒除不良嗜好，注意药物使用等) 骨健康基础补充剂 (钙, 维生素 D) 预防跌倒（加强保护措施） 药物干预 康复治疗,骨质疏

12、松的防治策略,China Guideline 2011,32,钙的推荐补充剂量,正常成年人补充：800mg /d 绝经后妇女和老年人：1000mg /d 我国老年人食物摄取约400mg /d 需额外补充补元素钙：500600mg /d,中国居民膳食营养素参考摄入量 China Guideline 2011,注 意 无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗 应注意高钙血症，及超大剂量补充潜在增加肾结石和心血管疾病风险,33,维生素D推荐补充剂量,普通成年人： 200IU（5g）/d 老年人： 400800IU（1020g）/d 治疗骨质疏松可以达到的剂量： 8001200IU/d 理

13、想补充效果的判断： 血清25OHD30ng/ml(75nmol/L),中国居民膳食营养素参考摄入量 China Guideline 2011,注 意 定期监测血钙和尿钙,34,骨质疏松症的药物治疗,SFDA新批准药物 药物应用：适应症、疗效、用法、注意 每类药物安全性关注 临床关注问题： 关于联合用药 关于疗效监测,China Guideline 2011,35,骨质疏松症的药物治疗,China Guideline 2011,36,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,37,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphospho

14、nates）,38,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,39,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,40,China Guideline 2011,双膦酸盐（Bisphosphonates）,41,42,降钙素（Calcitonin）,China Guideline 2011,43,降钙素（Calcitonin）,China Guideline 2011,44,China Guideline 2011,雌激素类（Estrogen）,45,China Guideline 2011,甲状旁腺激素（PT

15、H）,46,China Guideline 2011,选择性雌激素受体调节剂类（SERMs）,47,China Guideline 2011,雷奈酸锶（Strontium Ranelate）,48,China Guideline 2011,活性维生素D及其类似物,1,25双羟维生素D3（ 骨化三醇）,49,China Guideline 2011,活性维生素D及其类似物,1羟基维生素D3（ -骨化醇）,50,China Guideline 2011,维生素K2（四烯甲萘醌）,51,新指南关于联合用药的建议,同时联合 钙剂及维生素D作为基础治疗药物可以和其他药物 联合使用； 不建议同时应用相同作用机制的药物； 同时应用双膦酸盐和PTH不能提供加倍的疗效。 序贯联合 尚无明确证据指出抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌， 有研究表明序贯使用促形成和抑制吸收药物是可行的。,China Guideline 2011,52,新指南，新关注,危险因素及风险评估 骨质疏松症的诊断 骨质疏松防治新进展,发现危险人群 明确诊治目标 预防疾病,脆性骨折 骨密度检测 鉴别诊断,注重安全，合理应用,治已病治未病,全面完整的诊断，避 免误诊、漏诊,