全身炎症反应综合征.ppt

1、全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndrome，3，预防原则，2，多器官功能障碍，1，全身炎症反应综合征，摘要，4，摘要，全身炎症反应综合征，2，诊断标准年龄体温c心率/分呼吸/白细胞数109和分类5天38或190 60 35或30% 38或190 60 20或25% 112月38.5或160 45 15或20% 12岁39或140 40 15或15% 25岁39或130 35 15或15 2、诊断标准，全身炎症反应综合征，表2儿童SIRS林爽诊断标准，持续古代史：耗氧，通气增加，高血糖高动力循环状态：高输出量，低周围血管阻力。 过度的炎症反应

2、：除了全身炎症的典型症状外，还包括各种炎症介质和细胞因子的失控释放。器官低灌注：出现低氧血症、急性精神变化，如兴奋、焦虑、嗜睡、排尿、高尿酸血症。SIRS分期：第三期(1)第一击后机体发生病理生理变化，可能引起早期ARDS和早期阶段的MODS。(2)第二次打击后发生了明显的SIRS和MODS，提高了死亡率。(3)第三击后发生组织灌注不足、代谢反应、胃肠屏障功能障碍、重症感染等，严重的SIRS和MODS使死亡率明显提高。3，主要林爽特征及分期，全身炎症反应综合征，1)感染性因素约70%是由感染引起的，临床上可以看到继发于急性腹膜炎、大面积烫伤等的大肠杆菌和绿脓杆菌引起的败血症。肺部感染也是常见的

3、原因，主要发生在老年人身上。2)多发性骨折、大面积烫伤、大手术、低血压休克等非感染性因素严重的组织创伤，患者有全身性感染的典型症状，但血液中没有检测到细菌或内毒素。主要是由于创伤的直接损伤作用和坏死组织介导的炎症级联反应。重症胰腺炎也是引起SIRS的重要原因。4，原因，全身炎症反应综合征，5，启动环，全身炎症反应综合征，1)内毒素的全面启动作用内毒素，即脂肪多糖(LPS)。LPS进入血液循环后，与脂肪多糖结合蛋白(Lipopolysaccharide Binding Protein，LBP)结合形成复合物。牙齿复合物结合单核细胞或巨噬细胞表面和亲和力高的受体CD14，作用于TLR4受体，激活靶

4、细胞并释放一系列炎症介质。全身炎症反应综合征，图2内毒素为全身炎症反应综合征，全身炎症反应综合征，图3LPS引起炎症介质泛滥的机制，1)内毒素的全面启动作用，2)器官血流减少和再灌注损伤严重创伤，休克，重症胰腺炎，烫伤时重要的器官微循环灌注减少复苏治疗后患者体内缺血再灌注导致大量氧自由基及炎症介质生成，细胞内钙超载，微血管内中性细胞及内皮细胞粘附增加，引起广泛的炎症级联反应，从而导致组织损伤。，全身炎症反应综合征，3)肠屏障功能损伤及肠道细菌移动部分SIRS患者没有明显的感染病灶，但在其血液培养中可以看到肠杆菌，为什么？可能由于多种茄子原因，肠黏膜的机械屏障结构或功能受损，大量细菌和内毒素吸收

5、血液，通过静脉系统进入肝脏，危重患者常因单核细胞系统功能显着降低，肝耗竭细胞对内毒素的过滤失活能力下降，细菌和内毒素进入体循环，随后各地的效果细胞释放炎症介质，导致SIRS的发生和发展。全身炎症反应综合征，图4章屏障功能损伤和肠道细菌移动，1炎症细胞激活2炎症介质泛滥(1)细胞因子泛滥(2)脂肪炎症介质泛滥(3)粘附分子流表达增加(4)氧自由基和NO (5)血浆原炎症介质大量激活一旦受到刺激，细胞变形牙齿过程称为激活炎症细胞、全身炎症反应综合征、2炎症介质泛滥炎症，在炎症过程中细胞释放、参与或引起炎症反应的化学物质称为炎症介质。炎症介质的特征：来源于细胞和血浆；通过受体介导；能使靶细胞产生二次

6、炎症介质。介质可以用于一个或多个目标细胞。有可能造成损害的能力。全身炎症反应综合征，2炎症介质泛滥炎症介质分类：炎症介质根据其来源分为细胞原性和血浆原性，细胞原性分为细胞因子、脂质炎症介质、粘附分子、自由基。全身炎症反应综合征、表2炎症介质分类、2炎症介质泛滥(1)细胞因子泛滥：细胞因子(cytokine)是各种细胞分泌的细胞生长分化调节、免疫功能调节、炎症发生参与、创伤愈合等小分子多肽的总称。细胞因子的特征：细胞因子都是蛋白质。主要由免疫细胞分泌。通过靶细胞中的高亲和力受体发挥作用。细胞因子分类：细胞因子按功能分为肿瘤坏死因子、血小板激活因子(PAF)、白细胞介素、干扰素、集落刺激因子、切换

7、生长因子-家族、趋化因子等。目前研究最多的是肿瘤坏死因子(TNF-)。全身炎症反应综合征，a .肿瘤坏死因子(TNF-) TNF-的发现：P.Bruns在细菌感染后发现了肿瘤坏死(1900)。W.Coley使用细菌提取物治疗肿瘤。从细菌提取物中分离出与肿瘤坏死相关的LPS (1944)。G.Algire发现LPS导致低血压、肿瘤细胞缺氧，从而导致肿瘤出血性坏死。OMalley发现，LPS的作用是由血清因子(tumor-negrotizing factor)介导的。1985年被命名为肿瘤坏死因子(TNF)。全身炎症反应综合征、TNF-是参与SIRS和MODS的最重要的炎症介质，激活多种炎性细胞，

8、激活白细胞介素释放，对器官损伤起重要作用。该细胞的来源非常广泛，包括各种免疫细胞、内皮细胞、纤维细胞、表皮细胞、骨细胞等。全身炎症反应综合征，图5TNF-组织细胞损伤参与，TNF-功能：瀑布式炎症级联反应开始组织细胞损伤参与。参与创伤后高代谢。激活凝固系统和补体系统。作用机制a .刺激或诱发各种细胞因子释放。b .促进全身炎症反应。c .激活白细胞和血小板，产生PAF、LTB4、TXA2等。激活内皮细胞，提高白细胞粘附因子。e .诱导下丘脑合成前列腺素E2 (PGE2) F .诱导血管扩张因子增加，导致血管扩张，透明性增加，引起组织水肿。全身炎症反应综合征，b .血小板激活因子(PAF)是高强

9、度活性炎症介质1 .将组织透明能力提高10000倍。2.可以收集血小板。能引起炎症细胞凝集和炎症介质释放。引起休克的核心物质。5.是一种能引起胃肠粘膜损伤的溃疡促进作用很强的介质。6.会导致血压下降和循环衰竭。全身炎症反应综合征、b .其他细胞因子、全身炎症反应综合征、表3其他细胞因子、组织细胞损伤、膜磷脂分解、花生四烯酸代斯产物增加TXA2可以促进血小板聚集和血管收缩。2炎症介质泛滥(2)脂质炎症介质泛滥：全身炎症反应综合征，图6脂质炎症介质的发生和作用，炎症，烫伤，创伤，休克等病理过程中，中性细胞是血液循环中最大、最先到达损伤部位的炎症细胞。中性细胞和血管内皮细胞会释放整合素、选择素、免疫

10、球蛋白等很多粘附分子。粘附分子主要诱导中性细胞和内皮细胞的粘附反应，引起白细胞聚集、血栓性、血管阻断、内皮损伤，加重缺血。2炎症介质泛滥(3)粘附分子流表达增加：全身炎症反应综合征，图7中性细胞粘附引起器官损伤的机制，氧自由基攻击细胞的所有成分，破坏细胞膜，激活很多酶等。除了细胞毒性外，自由基还可以通过信使参与多种细胞的信号传导过程。2炎症介质泛滥(4)氧自由基和NO:全身炎症反应综合征，图8活性氧生成，组织损伤激活补体，C3a，C5a C3a，C5a诱导趋化因子到达炎症部位，促进呼吸爆炸，释放氧自由基和溶酶体，刺激碱性粒细胞和肥大细胞释放组胺，2炎症介质泛滥(5)血浆原性炎症介质大量激活：组

11、胺是一种很强的输血管物质，C3a，C5a，刺激同时扩张血管，增加血管通透性，导致血管损伤。组织受损时，内院凝血途径均被激活，产生大量凝血酶，凝血级联反应扩大，形成血栓，引起器官微循环障碍。全身炎症反应综合征，图9补体的激活和作用，在SIRS和MODS的发生发展中，这种各种炎症介质的泛滥发挥了重要作用。随着炎症介质的释放增加，机体的抗炎反应也在提高。炎症细胞能产生炎症介质和抗炎作用的因子，两者徐璐在其他环中相互作用，徐璐拮抗。适量的抗炎介质有助于抑制炎症，恢复内部环境的稳定。抗盐介质过度释放会导致免疫功能下降和感染的感性，即CARS。体内的炎症反应和抗炎反应是对立统一的，保持两者的平衡可以维持内

12、环境的稳定。炎症反应占优势的话SIRS中选择所需的构件。抗炎反应占优势时表现为CARS。SIRS和CARS都反映机体的炎症反应失去控制，最终导致多器官功能障碍综合症。，全身炎症反应综合征，表4机体内主要抗炎介质，3，预防原则，2，多器官功能障碍，1，全身炎症反应综合征，摘要，4，摘要，多器官功能障碍综合征，1，定义Tilney (1973)但是，“多器官衰竭”一词过于强调器官衰竭的终点，没有反映出衰竭前的状态。1991年，美国胸部和医生学会与胃中病医学会联合，将“多器官衰竭”一词改为“多器官功能障碍综合症(MODS)”。在第四届国际休克会议上，有人就MODS与SIRS的关系进行了争论，有人认为

13、MODS=SIRS比SIRS严重，有人认为SIRS是过程，MODS是结局，MODS发生的本质是SIRS。2，对MODS的认识过程，多器官功能障碍综合征，3，MODS的分类，MODS和其他器官功能衰竭的区别：MODS患者发病前器官功能好。失败的器官往往不是原发因素直接受损的器官。从最初的打击到遥远的器官功能障碍，有几天的间隔。MODS状态增长迅速，死亡率高。除非到了晚期，MODS可以逆转，治疗后功能完全恢复。断续发型也称为一次性打击型，在休克和创伤后迅速发生。例如，患者在休克恢复后经常发生1236小时呼吸衰竭，之后发生其他器官系统的功能障碍和功能不全，患者短期内恢复或死亡。双相延迟发型又称二次打

14、击型。部分患者由于外伤、休克、出血等受伤因素，在第一次器官衰竭发生后，12日内镜处理有所缓解，但35天后病情急剧恶化，出现了第二次器官衰竭的高峰。可能是因为机体异常反应。多器官功能障碍综合症，图10MODS的分类，4，机体主要器官的功能及代斯障碍，图11MODS发生时系统器官功能障碍的发生率，表5553例MODS功能障碍器官数量和死亡率的关系，MODS发生中肺功能障碍的发生率最高，其次是肝脏，MODS，多器官功能障碍综合症，4，机体主器官的功能和代谢障碍，1)肺功能不全。体征：急性呼吸困难综合征ARDS进行性呼吸困难和青色症状PaO250mmHg或50%以上吸氧，才能维持PaO245mmHg以上的肺损伤机制。肺是全身静脉。创伤或感染时，大量的坏死组织、内毒素等可以激活肺大吞噬细胞、中性细胞、补体系统等，这些效果细胞堆积在肺血管中，堵塞或粘在内皮细胞上，会直接损伤肺。另一方面，释放多种血管活性物质和炎症介质，