完美医学课件瓣膜病.ppt

1、定义：心瓣膜病(Valvular heart disease )由于炎症、黏液样变性、退行性变化、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单瓣或多瓣及其附属结构的结构异常，从而引起瓣口狭窄和闭合不全。 最常参与的是二尖瓣，其次是主动脉瓣。 心瓣膜病、二尖瓣狭窄(Mitral stenosis )，一、风湿热最常见病因，中青年，二/三为女性风湿热最初狭窄，二年以上二尖瓣环及瓣环下区钙化多见于西方国家，多见于老年人。 瓣环或环下区有钙化粥样瘤隆起，瓣口狭窄三，其他：先天性畸形、SLE等，病因、病理、风湿性二尖瓣狭窄的病理可改变1瓣叶纤维化、增厚、僵硬和钙化。 2边界或瓣叶游离缘粘连融合3腱索或乳头肌

2、融合、增厚和缩短。 以上病变存在不同程度的损害和不同组合的病理型：隔膜型、漏斗型、舒张期血液从左心房流入左心室的抑制-左心房压力、病理生理、病理生理、肺静脉、肺毛细血管压升高， 病理生理中等以上出现以下症状：呼吸困难：最常见的早期症状咳嗽：多为干咳，疲劳后或平卧位加重咯血：痰中带血丝，大咯血，粉红色泡沫痰4声：压迫左翻神经体循环淤症状：上腹部胀痛，下肢浮肿等临床表现，体征： 1心脏特征，第一心音第二心音的肺动脉瓣成分亢进，Graham Steell杂音，三尖瓣相对论性全收缩期杂音，临床表现，临床表现： 1全身特征： 2全身特征：二尖瓣面容右心功能不全特征：颈静脉曲张、一，超声心动图m型二尖瓣回

3、声增大，双峰消失呈城墙样，前后叶向同一方向运动右室较大，二维二尖瓣增厚，发现开放受限的多普勒可检出二尖瓣口舒张期异常血流，可计算出瓣口面积还可检出左房血栓，食管超声心动图检查血栓率更高。 实验室及仪器检查，二、x线检查：典型表现左心房增大：后前位右心缘有双房影，左前斜位见左房抬起左主支气管，右前斜位见食道下段后移。 此外还可见肺淤血、间质性肺水肿(如kerley B线)等表现。 实验室和仪器检查、三、心电图重度二尖瓣狭窄有“二尖瓣型”p波：有P0.12s合并切口，PV1最终在负向电量不增大的肺高压时有右室肥厚。实验室和仪器检查，V1，II，一，诊断要点：1.心尖区轰音样扩张期晚期噪声2左心房扩

4、大(x线或心电图) 3超声心动图可确诊，诊断和鉴别诊断，二，鉴别诊断：其他可与心尖区扩张期噪声引起的疾病鉴别。 3左房黏液瘤堵塞二尖瓣口。、诊断和鉴别诊断、风湿活动指标、心脏病多发性关节炎、舞蹈病、环状红斑皮下结节、发热关节痛短PR间期炎症表现： ESR、CRP链球菌感染、风湿活动指标、噪声改变、心脏进行性扩大或心功能减退心力衰竭等新出现的心律失常血沉变化难以控制：心力衰竭正常，心力衰竭改善后，发热无力最近加速链球菌感染，出现/加重抗风湿治疗后病情好转，并发症，一，心房颤动：相对早出现二，急性肺水肿：重度二狭窄时三，血栓栓塞：脑动脉栓塞四，右心力衰竭：晚期常见五。 病因诊断：风湿性心脏病(风湿

5、病静止期)病理诊断：二尖瓣狭窄，心脏扩大病理生理：心房颤动，室性早搏心功能诊断并发症，1原则：针对风心病，主要原则是咽链球菌感染和风湿病活动的预防和感染性心包炎的预防2具体措施： 30岁以下每月应注射长时间青霉素120万30岁以上的人在并发明显的慢性扁桃体炎时有急性发病者，应注射长期青霉素予以预防。 避免剧烈体力活动，呼吸困难者限制水钠摄入，必要时辅助利尿剂，治疗(1)常规治疗，咯血处理： a .采取坐位，使用镇静剂，防止窒息。 b .降低肺静脉压：静注利尿剂，应用血管扩张剂(硝酸甘油等)。 c .适当应用止血剂，但不应应用垂体后叶素。 与急性左室衰竭引起的肺水肿基本相似：半卧位、吸氧、注射吗

6、啡、镇静、快速利尿、扩血管剂和氨茶碱等。 不同点： a .避免以扩张小动脉为主的血管扩张药应用b .洋地黄应慎重，仅在心房颤动伴有早心室率时注入西地兰降低心室率。 急性肺水肿处理：心房颤动处理，原则：控制心室率，恢复窦性心律，预防血栓栓塞。 具体措施：可采用a可复律者(Af病程1年，左房直径60mm，高或无完整性AVB，无SSS )、电复律或药物转复(如奎宁、氨基碘酮)。 b复律者：1) .控制心室率：地高辛、维拉帕米、受体阻断剂2 ) .长期抗凝治疗：华法林、阿司匹林或氯吡格雷等。经皮二尖瓣球囊成形术，单纯二尖瓣狭窄的首选方法，二尖瓣闭式分离术：指征与PBMV直视二尖瓣分离术：指征与PBMV

7、相似，但条件可适度缓和：心功能级、心房内有血栓者仍可行该术人工瓣膜置换术：指征： a .重度瓣叶和瓣下结构钙化， 畸形b .二关瓣狭窄合并重度二尖瓣关闭不全者，二尖瓣关闭不全(Mitral incompetence )可呈现急性或慢性过程，病因为风心病二尖瓣下垂瓣穿孔腱索断裂乳头肌功能障碍瓣环扩张：左心室扩大所致， 病因二尖瓣关闭不全收缩期左室血逆流左房负荷增大扩张期左房大量血流左室负荷增大、病理生理、病理生理、急性左房和左室容量负荷左室急性扩张能力有限左室扩张末期压急剧上升左房压急剧上升肺淤血到急性肺水肿、病理生理、 慢性左室和左室容量负荷增大左室离心性代价肥厚左室心率增加：持续维持心率(代

8、偿期)的重度左室过载增大左室扩张终压(左室功能不全)左室压力增大肺淤血肺动脉高压右心力衰竭一，症状：急性：轻度：劳力性呼吸困难重度：急性左心力衰竭慢性：轻度：无症状重度：疲劳，促进劳力性呼吸困难，最终左心力衰竭， 临床表现，临床表现，二，体征：视诊：心尖搏动左下移位触诊：收缩期震颤叩诊：心浊音区左下扩大听诊： 1心音： S1减弱2杂音：心尖区吹风样全收缩杂音，左腋下或左肩甲下区传导，后叶异常时胸骨左缘和心底部传导，实验室检查，一、x线检查：轻度二漏时正常中超声心动图1帮助病因诊断： 2测定逆流程度：左房内最大喷流面积8cm2的重度逆流4，左心室造影，实验室检查显示：风湿性、瓣下垂、冠心病、感染

9、性心内膜炎、创伤和人工瓣膜置换术病史轻者无症状，重者出现劳力性气促、急性二漏，诊断、 与二尖瓣狭窄的并发症相似一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞少见四、右室衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染、并发症多见一、急性治疗的目的是改善心功能、控制肺水肿、创造手治疗的准备或条件外科治疗二， 慢性1内科治疗：无症状者： a .感染性心内膜炎，风湿热和呼吸道感染b .注意劳逸结合，定期随访有症状者：对症治疗：采用强心剂、利尿剂和血管扩张剂治疗心力衰竭，改善心功能，控制心律失常，为有指征者做术前准备。、治疗、二、慢性二外科治疗：二尖瓣换瓣术或修补术为急性或慢性二漏，心功能为级以上或二漏和二窄、二漏为主的患

10、者，治疗、主动脉瓣狭窄(Aortic stenosis )，一、先天性：二叶瓣畸形二，风心：闭合不全三， 退行性老年钙化性主动脉瓣狭窄多伴有：钙化结节限制瓣叶活动4，其他少见原因(SLE )、病因、病理生理、主狭、收缩期左室出血障碍、冠脉供血不足氧量增加，脑供血不足、头晕、乏力晕厥、心绞痛、一、症状状(迟发)主狭三征： 1呼吸困难(肺2心绞痛(心肌缺血) 3晕厥或晕厥前兆2收缩压低，脉压小，临床表现，一，超声心动图：主动脉瓣狭窄确定和定量的重要方法二，x线检查：心影正常或轻度增大三，心电图：左室肥厚和心律失常四，心导管术： UCG不能确定狭窄程度，人工瓣膜实验室检查，一、诊断点1轻者无症状，中

11、及重者有呼吸困难、头晕、晕厥、心绞痛和心律失常，猝死2收缩压低、低血压3心脏典型杂音：主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，颈部可传导4超声心动图确诊，诊断与鉴别诊断，二、鉴别、诊断和鉴别诊断，一，心律失常：心房颤动，室性心律失常，AVB二，心脏性猝死三，感染性心内膜炎，稀四，体循环栓塞，稀五，心力衰竭：主要为左心力衰竭，并发症，一，内科治疗：无症状定期检查：轻度狭窄2年检查1次，中重度狭窄612个月检查1次。 2有症状者：根据上述处理进行对症治疗，选择合理的手术时间。 抗心律失常b .抗心绞痛c .抗心力衰竭：避免使用小动脉扩张血管药，血压低，利尿不过度，治疗，二，外科治疗：人工瓣膜置换术指征：严重狭

12、窄(瓣膜面积6.7kpa )伴心绞痛、晕厥或心力衰竭2 .经皮球囊主动脉瓣成形术主动脉瓣关闭不全(aortic incompem 慢性：瓣叶病变及主动脉根部扩张1瓣叶病变：风湿性：占多数的瓣黏液样变性：所致下垂：感染性心包炎先天性畸形：二叶主动脉瓣常见强直性脊柱炎，病因，一、慢性：瓣叶病变及主动脉根部扩张2主动脉根部扩张：梅毒性主动脉炎Marfan综合征： a .四肢细长b .结晶严重高血压或动脉粥样硬化； 强直性脊柱炎，二、急性： 1感染性心内膜炎2创伤3主动脉夹层分离4人工瓣破裂，病因、病理生理、急性、扩张期血流从主动脉向左心室逆流，主漏、肺淤血、肺水肿、左室容量负荷增加，早期代偿无症状，

13、晚期失代偿左心功能不全、心绞痛，一、 症状1急性：轻者无症状，重者急性左心力衰竭2慢性：早期无症状中等以上心慌，头颈部拍动感心绞痛末期出现左室衰竭。临床表现，二，体征：1.外周血管征：水冲动、毛细血管搏动特征，股动脉枪击者等2心脏征：视诊：心尖搏动向左下移位，上举性叩诊：心浊音区向左下扩大，呈“鞋形心”听诊(Austin Flint杂音)，临床表现，一，x线：急性：心影犀超声心动图多谱仪：主动脉瓣返流二维确定：显示形态病因确定三，有利于心电图一，感染性心包炎：二，以左心力衰竭多见：急性者早慢性者晚期三，出现室性心律失常，常见并发症，一，诊断要点：轻度无症状，中度以上有心悸、胸痛等后期心力衰竭伴心脏主动脉瓣关闭不全舒张期杂音2 .二尖瓣狭窄、诊断和鉴别诊断，一、急性：1.积极内科治疗，降低肺静脉