肌松药合理使用专家共识课件.ppt

1、合理使用肌松药物的专家指南、使用肌松药物的目的、1、为气管插管提供肌松条件2、满足各种手术或诊断、治疗对肌松的要求3、缓和或中止部分骨骼肌痉挛性疾病引起的肌强直4、消除患者自主呼吸和机械通气的对抗，选择肌松药物， 缩短喉罩2 .效果最快的是琥珀胆碱，在非去极化肌松弛剂中是氯溴化铵。 3、常用非去极化肌松药的喉罩留置量为12倍ED95 ED95，气管插管量为23倍ED95 .常用药的ED95，常用肌松药的剂量和时效、影响的ED95因素，1、不同年龄肌松药的ED95有差异，老年患者为非去极化肌松药3、血浆蛋白的各种肌红蛋白药物在血液内与血浆蛋白结合的比率不同。 维持期肌松药根据肌松药的特性、患者的

2、病理生理特征、药物相互作用及手术不同阶段对肌松的要求，多在个体化药物手术期间选择中、短时效的肌松药。 对于长时间手术、体外循环心内直视手术术后需要机械通气的患者，可选择长时效肌松药，不需要在手术期间保持同等深度的肌松。 术中维持肌松最常见的方法是间歇静脉注射肌松药，不提倡持续注射肌松药。 通常，每隔30分钟添加中时效肌松药，每隔60分钟添加长时效肌松药，非去极化肌松药维持量一般为初量的1/51/3，应以最小量的肌松药达到临床肌松的要求，麻醉维持期多次注射或持续注射琥珀胆碱，维持注射速度， 不主张去极化和非去极化肌松弛药的相互作用的1 .投用少量的非去极化肌松弛药对琥珀酸胆碱作用的影响2、作用消

3、除中的非去极化肌松弛药对琥珀酸胆碱作用的影响、非去极化肌松弛药相继使用的相互作用1、诱导时预备注射法的非去极化肌松弛药2， 作用消退中的长时效肌松药对其后给药的中短时效肌松药作用的影响，与其他药物不同的病生状态为肌肉1 .协同肌松药效的药物和病理生理状态2，拮抗非去极化肌松药效的药物和病理生理状态，总之，由于肌松药并用可以减少复杂的相互作用，除麻醉诱导外，手术的必要多种影响肌肉松弛药并用药物与某种病理生理状况合并时，最好在检测肌肉松弛药效果的指导下使用肌肉松弛药。 特殊人群的肌肉松弛药为： (1)剖宫产孕妇；(2)肝、肾功能功能不全患者；(3)神经肌肉疾病患者；(1)剖宫产孕妇，肌肉松弛药为水

4、溶性大分子药物，很少穿透胎盘屏障。 应选用效果快、时效短的肌松药，防止产妇逆流误吸及对新生儿的影响。 推荐琥珀胆碱气管内插管，胎儿摘除后投用中时效肌松药。 (二)肝、肾功能不全患者，1、肝、肾功能损伤时，体内水钠潴留，分布容积增大，高球蛋白结合大量肌肉松弛剂，血浆胆碱酯酶活性降低导致清除突出间隙乙酰胆碱的速度降低，延长肌肉松弛剂的有效时间，增加初始剂量。 2 .主要由肝脏生物转化和肾脏排出的维库溴铵，胆汁排出的罗库溴铵，肾脏排出的哌仑西平和由血浆假性胆碱酯酶代谢的琥珀胆碱明显延长，应延长给药间隔时间。 3、Hofmann去除(pH和温度依赖性分解)的阿曲库铵和顺阿曲库铵的作用结束后肝、肾功能少

5、，在肝、肾功能损伤时最好选择顺阿曲库铵。 但是，如果肝、肾功能不全有严重的内环境紊乱的存在，会影响Hofmann的消除。(三)神经肌病患者，1、琥珀胆碱对脊髓损伤和中风引起肌无力或麻痹、重度创伤、大面积烧伤、脊髓性肌萎缩、肌萎缩性侧索硬化症、急性感染性神经炎、肌营养不良症和横纹肌溶解症等患者造成致命的高钾血症，这些患者使琥珀胆碱无效。 2、重症肌无力患者对非极化肌松药物十分敏感，肌松作用强，作用时间延长，用药量应减少到正常人的1/101/2。 3、强制性肌营养不良患者对非极化肌松弛药敏感，其他类型的肌强直患者表现出耐药性。 一般认为可以使用中、短时间非极化肌松药，但应该在严格监测肌松药效果的基

6、础上投用肌松药。 肌松药残留阻滞作用的防治，(1)肌松药残留阻滞作用，(2)肌松药残留阻滞作用的拮抗，(1)肌松药残留阻滞作用，(1)肌松药残留组织作用的危害，(1)呼吸无力，肺泡有效通气量不足，引起低氧血症和高碳酸血症，(2)引起咽部肌无力，上呼吸道闭塞， 增加反流误吸的风险，(3)咳嗽无力，不能有效排出气道分泌物，术后肺部并发症(4)颈动脉体缺氧性通气反应受到抑制，可引起低氧血症。 2、肌松药残留组织作用的原因(1)根据患者的病情特点，合理选择和科学使用肌松药；(2)长时效肌松药或多次使用肌松药，术后肌松药的组织作用仍存在；(3)肌松药的肌松作用开始消失，肌力开始恢复时75%左右的尼(4)

7、个体差异、老年人、女性、肌肉不发达和慢性消费患者肌肉松弛药物作用时间延长；(5)低体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调、肌肉松弛药物代谢和排泄延长，乙酰胆碱的合成和释放受到损害；(6)同时给肌肉松弛药物服用稍有疼痛作用的药物， 异常延长肌松药阻滞作用时间(7)损伤肝、肾功能以来延长肝代谢和肾脏排泄的肌松药阻滞作用。 (8)神经肌肉疾病，3 )肌肉松弛药残留阻滞作用的评价(1)肌肉松弛检查机：观察尺神经刺激时拇内收缩肌的颤动反应，如TOF0.9提示具有肌肉松弛药残留阻滞作用，(2)临床生命体征：清醒、呛咳和吞咽反射复苏头自枕头持续抬起5s以上PetCO2和PetCO2在45 mmhg以上的表现说明不

8、存在肌松药残留阻滞作用，4、预防肌松药残留阻滞作用(1)根据患者的状态和手术需要，合理选择使用肌松药(2)，改善患者的全身状况，维持电解质正常和酸碱平衡(3)。 术后无明确指征表明肌松药的阻滞作用完全消失，应拮抗肌松药的残留阻滞作用。 (4)拔除气管内导管后，在手术室或恢复室严格监测患者的意识、保护性反射状态、气道通畅度及氧结合状态，至少30分钟，确保患者的安全；(2)肌松药残留阻滞作用的拮抗，1 )琥珀酰胆碱肌松作用的拮抗无特异拮抗剂； 反复或大量使用琥珀胆碱，2、非去极化肌松弛药残留阻滞作用拮抗(1)拮抗剂胆碱酯酶抑制剂拮抗时机： TOF出现2个反应，或自主呼吸开始时拮抗肌松弛药残留肌松弛

9、作用拮抗剂的剂量：新斯的明静注0.04 mg 0 新斯的明和阿托品建议同一注射器用阿托品，阿托品的用量一般为新斯的明的一半，需要根据患者的心率调整阿托品的用量。(2)拮抗剂使用注意事项禁止或慎重使用新斯的明：支气管哮喘； 心律不齐，心动过缓，特别是房室传导阻滞，心肌缺血，瓣严重狭窄的机械性肠梗阻尿路感染或尿路闭塞； 孕妇； 溴化物过敏等； 无效或慎重使用阿托品：婴幼儿心率异常、充血性心力衰竭、冠心病、二尖瓣狭窄反流性食管炎食管和胃运动减弱的青光眼溃疡性结肠炎前列腺增生和尿路闭塞性疾病、肌松药副作用的防治；1、琥珀胆碱(1)心率紊乱：缓脉静脉注射阿托品(2)肌束震颤：预先投用少量的非去极化肌松弛药。 (3)高钾血症：烧伤、大面积创伤、上运动神经元损伤患者血钾增高、琥珀胆碱能无效，(4)眼内压、颅内压、胃内压增高：闭角型青光眼和颅内压增高患者琥珀胆碱能无效；(5)恶性高烧，2，非去极化对某种肌肉松弛药过敏的患者也有可能对其他肌肉松弛药产生过敏。 严格掌