第七章疾病预后.ppt

1、疾病预后研究 的设计与评价,中国医科大学第一临床学院 临床流行病学教研室,第七章,临床医学研究方法,2,病人及其家属的问题： 有无危险性？ 是否传染？ 治疗方法？ 治疗中有无痛苦？ 需治疗多长时间？ 需要花多少钱？ 有无并发症？ 有无后遗症？ 能否复发？ 影响工作和生活？ 能存活多长时间？ 能不能死于该病？ 如何提高生存质量？ ,3,医生的问题： 疾病的进程？,影响因素？,危险因素？,保护因素？,什么样结局？ 各种结局概率？ 什么时候发生？,结局？,4,1. 概念 医生对患者所患疾病未来结局的 事先估计。常以概率表示，如：生存率、 治愈率、复发率等。,1 疾病预后研究的基本概念,一、疾病的预后

2、,好转、缓解、无变化、迁延等 复发、合并症、残疾、恶化等,治愈,死亡,5, 实际上，临床研究主要集中在预后因素 和疗效评价上。如： 相同疾病的不同病人，同时入院， 同样治疗，为什么会有不同结局？ 患同一恶性肿瘤，为什么生存年限 差别很大？ 同一种外科疾病有多种术式，如何 选择术式？ ,6,2. 预后研究的目的 为病人选择更合理的康复策略： （1）了解各种疾病的发生、发展规律 （2）判断各种不同结局发生的概率 （3）研究影响结局发生的各种因素 （4）评价不同治疗方案对预后的影响 （5）选择最优治疗方案，帮助临床医生 对不同疾病采取相应治疗决策 （6）改善疾病预后，提高临床治疗水平,7,1. 预后

3、因素概念 预后因素（prognostic factor）指影响疾病结局的一切因素，是强调患者具有某些因素，其病程发展中可能伴有某种结局的发生,二、预后因素,8,嗜好：吸烟、饮酒 饮食习惯：高盐等,2. 预后因素的种类,（1）疾病本身的生物学特性 1）病期 2）病程 3）类型 4）部位 5）转移情况,临床类型 病理类型,无,有,淋巴转移,血行转移,9,如：感染性疾病 侵入机体的病原体 数量 质量 入侵门户 定位 毒力大小 侵袭能力 繁殖能力 ,种类,10,又如：非感染性疾病 癌症 脑出血 心肌梗塞 癌瘤大小 出血部位 梗塞部位 倍增时间 出血量 梗塞范围 生长部位 出血后 有无休克 生长方式 就

4、诊时间 心律情况 浸润深度 转移方式,11,（2）患者的机体状况 1）年龄 2）性别 3）营养状态 4）行为状态分级 5）内分泌、 6）心理状况 免疫状况 7）既往史 8）治疗史 9）家族史,12,（3）医疗干预 指临床医生为了改善患者疾病的预后所 采取的一切方法，包括治疗方法、用药种类、 药物剂量水平、药物副作用有无等。 单一治疗 1）治疗时机、措施得当与否 综合治疗 近期疗效 2）首次治疗的单位剂量效应 3）治疗中的不良反应 4）医院内感染,13,（4）患者及医护人员的依从性 指医、患对医嘱的执行程度。 完全依从 分为 部分依从 拒绝依从 好的临床治疗方案若要达到好的 治疗效果，前提是患者

5、与医、护配合。 对于不同预后结果的分析，除了考虑 治疗方法外，还要考虑依从性问题。,14,（5）早期发现 早期诊断对预后影响很大，如：各种 常见癌症，一般来讲，越早期发现其预后 越好，反之就差。据美国报道，早期癌症 存活 5 年，再存活10年的概率： 胃 癌 6080% 结 肠 癌 8283% 直 肠 癌 7782% 乳 腺 癌 85% 子宫颈癌 86% 肺 癌 4563%,15,（6）患者的一般情况 1）经济状况 2）文化水平 3）种族、民族 4）婚姻状况 5）行为因素 6）居住条件,16,除上述因素外，社会因素 对预后也会产生一定影响，如： 医疗制度； 社会保障制度等。,17,3.预后因素

6、与危险因素的区别 （1）危险因素 指能增加患某病危险的条件。即指 健康人群中可使患病危险性增加的条件。 （2）二者区别 危险因素：健康 患病 预后因素：患病 结局,18,例：急性心肌梗塞的危险因素和预后因素之间的差别,年龄 年龄 男性 女性 高血压 低血压 吸烟 吸烟 胆固醇 梗塞部位 糖尿病 充血性心衰 室性心律不齐,健康 急性心梗发作 结局：死亡、恢复、心绞痛等。,危险因素,预后因素,一致,相反,相反,一致,19,三、疾病自然史（natural history） 指在没有医学干预情况下，疾病自然发生、 发展直至最终结局的过程。 包括：易感期、症状出现前期、临床表现期 与结局发生期。 不同疾

7、病的疾病自然史演变过程不尽相同。 有的：简单、阶段清楚、变化小、结局不复杂， 如：背部脂肪瘤、急性感染性疾病的预后； 有的：较复杂，甚至不清楚，如：恶性肿瘤、 心血管疾病、糖尿病等，自然史较长，某一阶段 不完全清楚，临床变化多，结局复杂。,20,要清楚了解疾病自然史，必须通过对大量 病人的疾病过程全貌的研究才能实现。 预后的判断只有在了解疾病自然史基础上 才能做出可靠而准确的估计。 疾病自然史可通过采取干预措施使其改变， 临床上采取的治疗措施的根本目的是为了改变 某种疾病的自然规律，从而达到治疗的目的， 这是清楚了解每种疾病自然史的真正目的所在。,21,四、疾病预后研究的现状 正确估计预后的意

8、义：采取合理的治疗方案。 对个体预后的判定一般要建立在对该病群体 预后研究的基础上，否则，难以准确判断预后。 目前，我国临床预后研究所占比例不大。 80年代中期，中华内科杂志预后研究比例仅 为8.0%。近年来，随着预后研究方法学的进展， 内科、儿科、妇科等也采用了相应生存分析方法 对观察时间较短的疾病进行了预后分析，扩大了 研究内容，特别多因素分析方法，如：Cox模型、 Logistic回归模型，在临床研究中得以广泛应用。,22,纵向研究 队列研究 随机对照试验 病例对照研究,2 疾病预后研究的常用方法及指标,研究 设计 方案,一、疾病预后研究常用的设计方案或方法,根据不同研究目的采用不同研究

9、设计方案。,23,1. 纵向研究（longitudinal study） 描述性研究。 对某期间确定的某组病人经过一定时期随访， 观察其各种率，如：生存率、病死率、致残率、 复发率等及预后过程。 上海医大附属肿瘤医院1965年总结了1955 1964年该院乳腺癌切除术后随访的607例患者， 经10年随访，其 1年 存活率为89.15%，3年存活 率为59.09%，5年存活率为38.68%，10年存活率 为8.33%。生存率呈现逐渐下降趋势。,24,2. 队列研究（cohort study） 将符合研究标准的某病病例，按接受干预措施 （因素）的不同分为“暴露组”和“非暴露组”，随访 两个队列一定

10、时间后，比较两组预后结局的差异， 以此得出结论。 采用队列研究，必须保证受试者接受的处理 不是研究者决定的，是受一定条件制约形成的。 暴露组和非暴露组不是随机分配的。 可采用前瞻性队列研究或历史性队列研究。 队列研究可用于评价不同医院某种手术方法 预后的差异，也可用于不同临床治疗方案的选优。,25,3. 随机对照试验（Randomized Control Trial） RCT与队列研究相同点：均为前瞻性研究。 RCT与队列研究不同点：RCT将病人随机分为 试验组及对照组，人为施加治疗措施。如：要评价 放疗与化疗对肺癌生存的影响，首先选择符合诊断 标准的合格病人，按年龄、病期、病理类型等因素 分

11、层随机，组成两组，由研究者根据随机原则决定 哪一组接受放疗，哪一组接受化疗，最后观察两组 各自的生存率，比较哪种疗法更优。,26,4. 病例对照研究（case control study） 根据同类疾病患者的不同结局分为“病例组” 和“对照组”。如：死亡、恶化、并发症、复发等 作为“病例组”，将无此类表现患者作为“对照组”， 比较两组病人过去所接受的治疗措施的差异性， 找出影响不同预后的措施或因素。 可用生存时间较短者为“病例组”，生存时间 长者为“对照组”，比较两组过去治疗措施差异性， 有显著意义措施可能是影响预后的因素。,27,所选用研究设计方案不同，研究 结果可以相差很大。如： 泌尿系结

12、石的复发率20100； 溃疡性结肠炎癌变的机会310。 相差数倍！,偏倚！,注意 ！,28,二、疾病预后研究与评价的常用指标 生存 死亡 症状改善 病理变化 生理、生化变化 生活自理情况 工作能力等 预后评价的指标较多，选择时 要尽可能科学、明确、客观。,预后 评价,生存数量,生存质量,29,1. 生存率（survival rate） （1）概念 指接受某种治疗的病人或患某病的人中 经过一段时间随访（通常为1、3、5年）后， 尚存活的病例数占观察病例的百分比。 （2）适用于 病程长，病情较重，致死性较强疾病的 远期疗效观察，如：恶性肿瘤、心血管疾病、 结核病等。,30,2. 病死率（fatal

13、ity rate） 表示一定时期内，患某病的全部病人中 因该病死亡者的比例。 用于短时期内可见到结局的疾病，如： 各种急性传染病、脑卒中、心肌梗死及迅速 致死的癌症（急性粒细胞白血病）等。 3. 治愈率（cure rate） 指患某病治愈者人数占患该病总患者数 的比例。 多用于病程短不易引起死亡的疾病并且 疗效较为明显的疾病。,31,4. 缓解率（remission rate） 指某病患者经过某种治疗后，病情得到 缓解的患者占治疗总人数的比例。 临床分完全缓解、部分缓解和自身缓解。 多用于表示病程长、病情重、死亡 少见，但不易治愈的疾病，在整个患病 期间，疾病的临床过程比较复杂。 5. 复发率

14、（recurrence rate） 指某病患者中在缓解或病愈后的 一段时期内又复发者所占的比例。 多用于病程长、反复发作、不易 治愈的疾病。,32,6. 致残率（disability rate） 指出现肢体及器官功能障碍者占 观察者总数的比值。 多用于病程长、死亡率低、病情 重又极难治愈的疾病。 7. 反应率（response rate） 指“干预”后出现某些改善证据者的比例。 适用于轻度功能障碍性疾病，而此类疾病 难以做出缓解、痊愈的判断。,33,1. 零时规定（zero time） 又称“零点”，是对进入队列的患者被随访 始点的规定，如：以症状出现、诊断时间或以 治疗开始时间为始点。 不同

15、“零点”计算率，结果差异很大。如： 乳腺癌胸部x线+乳腺触诊乳腺癌病死率 低于一般自然发现的病人。 原因：“零时”早（领先时间），早治疗。（症状出现前与症状后的比较）,三、预后研究中应用率指标的注意问题,34,2. 随访时间规定 随访时间应足够长，让所有“阳性”事件 发生的机会充足。随访时间不足真实性降低。,3. 观察结局规定 规定病例观察终点。如：死亡、致残、 复发等。不采用统一终点，导致率不一致性。,4. 预后特征规定 年龄、性别、病期、病程、病情等有关 因素，从而保证研究队列的代表性、可比性 及结论的外推性。,5. 率反映临床信息的差异 （1）优点：简明、易记忆、易交流。 （2）缺点：传

16、递信息少、有时相同率的 预后结果内涵差异大。,图7-1 相同生存率内涵差异,36,3 疾病预后研究的生存分析方法,解释疾病预后时，某病患者在任一时点 平均发生某种结局的可能性有多大。 “率”作为分析指标无法取得这种信息。 生存分析是将研究对象随访结局和随访 时间两个因素结合起来获得有关某疾病任一 时点平均发生的事件。,37,一、生存率的计算 1. 直接法（Direct method） 粗生存率（Crud survival rate） 直接法计算生存率简便，在病例较多时 误差不大，但病例数少时，会出现后一年比 前一年生存率高的不合理现象。 2. 寿命表法（Life table） 累积生存率（Cu

17、mulative survival） 目的：估计各个观察组在任一特定随访 时期病人的生存率。,38,3. 生存曲线法（Kaplan-Meier curve ） 以时间 t 为横轴，生存率P（Xt）为纵轴， 表示时间与生存率关系的曲线，可直观地对 某一病例任意时刻的生存率做出估计。 若两个疗法，可再画一曲线以作比较。,随访周数,累积生存率,图7-2 急性白血病A疗法7周生存率,39,二、生存率的比较（Log-rank test） 临床常对比不同病情，不同治疗方法对 疾病预后的影响，以及对比不同时期预后的 差别等，均需进行生存率的比较研究。 1. 最常用的方法 Log-Rank检验，又称时序检验。

18、 用来比较两个或多个生存率。 2. 不宜直接用率的2检验 该法虽简明，但不能反映有用的信息。,40,3. 原理 Log-Rank检验是运用2检验分析 实际观察值与理论值间的差别意义大小。 4. Log-Rank检验的不足 （1）不考虑死亡在何时发生; （2）不考虑病人随访时间的长短; （3）不考虑观察期中的终检人数。,41,4 疾病预后因素分析的方法,一、临床随访研究的目的 描述一个病人在任一时点生存概率的大小， 探索和发现影响预后的因素。 二、探讨预后因素的目的 1. 了解疾病的行为、特征，如：年龄、性别 或疾病类型对生存率的影响及如何联合作用。 2. 预测病人的生存情况。 3. 控制预后因

19、素比较各组病人生存，可获得 更可靠的结论。,42,三、疾病预后因素分析的方法 1. 单因素分析 单因素分析必须采取一些方法以保证两组的 可比性，如：设计阶段采用限制、配比、随机； 分析阶段采用标准化及分层等方法等。 影响疾病预后的因素在一次观察中不止一个， 可能几个或更多，故单因素分析结果不一定可靠。 2. 多因素分析 一般在单因素分析基础上，通过对预后因素 的初筛再进行多因素分析。,43,3. 分析模型 近年来，随着统计学方法的发展及计算机的 应用，多因素分析方法有了很大发展，目前已有 较多的统计模型用于疾病预后因素的分析，如： （1）多元回归（multiple regression） 又称

20、协方差分析， 用于定量反应分析。 （2）Logistic 回归模型（Logistic regression model） 用于定性反应分析。 （3）Cox 模型（Coxs model） 用于终检数据的生存分析。,44,1972年由英国统计学家D. R. Cox提出的 一种能处理多因素生存资料数据的回归模型， 称比例风险模型（proportional hazard model）， 简称 Cox 回归模型或 Cox 模型。 Cox 模型 可以允许“终检”（censoring）的存在，对 生存时间分布形式没有严格要求，允许存在 终检数据及随访时间迟早不一、长短不一等。,Cox 模型,45,D失访,A

21、死于该病!,C死于他病,F生存，加用其他疗法,B生存，随访满5年!,H生存，加用其他疗法，同F,G生存，随访未满5年，同E,E生存，随访未满5年,0 1 2 3 4 5,A,B,C,D,E,F,G,H,图7-3 终检人示意,46,5 疾病预后研究的质量控制, 是否存在偏倚？ 在哪个环节发生偏倚？ 发生主要的偏倚是什么？ 偏倚影响的大小？ 如何控制偏倚？,偏倚的作用,表面有差异，实际无差异。,实际有差异，看不出差异。,预后研究偏倚的发生主要在队列收集、 队列的迁移和结局的测量中。,选择性偏倚 测量性偏倚 混杂性偏倚,47,1. 收集偏倚（assembly bias） 选择性偏倚，指收集的研究对象

22、除研究 因素外，因收集方法不同，掺入了未知的和 不应存在的因素，这些因素可能决定了结局： 单一医院收集的病例作为研究对象； 仅用自己收集的患者作为研究对象： 疾病的严重程度、病程的长短、 有无合并症、病期、疾病型别、 既往史及既往治疗史及个体特征等。,一、偏倚的种类,48,2. 移动偏倚（migration bias） 选择性偏倚，指随访观察期间患者退出、失访 或从一个队列移至另一队列等各种变动引起的偏倚。 变动的人数过多，必然会影响结论的真实性。 不管各队列失访数目是否相同，若为随机退出， 且其特征与另一队列退出者和失访者相类似，数量 不大，一般不会引起偏倚。 一般来说，失访者特征在各个队列

23、中是不同的， 因此，研究开始时原来可比的队列，随着时间推移， 可比性越来越差，会产生偏倚。,49,3测量偏倚（measurement bias） 队列研究随访过程中，由于采用的观察方法 或测量方法不一致所致。如：某队列病例结局的 检出机会多于另外一队列。 有些疾病的结局，如：死亡、脑血管意外等 明显，不易产生遗漏。有些疾病结局不十分清楚， 如：特殊的死因，亚临床型患者的副作用或伤残 及个别难以诊断的肿瘤患者，其结局的检出率可 由研究者的努力程度不同而引起偏倚。 通过盲法并严格执行预后结局的判定标准能 减少测量性偏倚的发生。,50,二、偏倚的控制方法 疾病预后偏倚的控制主要在研究设计阶段、 资料

24、收集阶段及资料分析阶段实施，包括： 1. 限制（restriction） 选择研究对象时，限制在具有一定特征的 病人中观察，以排除其他因素的干扰。如： 年龄 急性心肌梗死的预后因素 限制男性、无并发症的前壁心肌梗塞病人 排除性别、心肌梗塞部位和并发症等因素的 干扰和影响。但普遍性？代表性？推论女性？ 无并发症的心脏其他部位梗塞者？,51,2随机化（randomization） 可使每一个病例有同等的机会进入 每一个组，从而使所有因素（已知的和 未知的）随机地分配到各组而达到相等。 这种方法不可能用于预后研究，仅 适用于研究治疗对预后影响的特殊情况。,52,3配比（matching） 为观察组的

25、每个病例匹配一个或几个具有同样 特征的对照，然后比较两组的预后因素。 配比能消除潜在的混杂因素。常配比的因素： 年龄、性别、病期、疾病严重程度、既往治疗等。 配比只能控制考虑到的可能影响预后的因素。 较多的因素配比是不可能的。 若配比各因素的分组很粗，在配比组之间可能 存在相当大差异，如：Down 氏综合征危险性研究， 若以母亲年龄10岁为一组配对，那么，在一个组里 大部分妇女30岁，另一组大部分39岁，与年龄有关 的综合征发生率可能相差近10倍。,53,4. 分层（stratification） 分层方法控制偏倚主要是在临床科研 资料的分析阶段，是较常用的、考察有无 混杂性偏倚的方法。 分层

26、是将科研资料按某些可能的影响 因素分为数层（又称亚组）进行分析， 观察研究因素在每层内两组间有否差异， 以明确该研究因素是否系独立的预后因素。,54,如：比较甲、乙两医院冠状动脉旁路外科 手术的死亡率。总体看，甲医院手术死亡率为 4（48/1200），乙医院为2.6（64/2400）， 甲医院术后病死率为乙医院的l.5倍。 提示：乙医院外科医生手术水平高。 是否如此？两医院病人其他方面一样吗？ 按年龄、心肌功能、梗塞程度和其它特征， 将术前危险程度不同病人分成几个亚组，然后 在同层里比较每一层手术的病死率。,55,术前危 甲医院 乙医院 险程度 病人 死亡 病人 死亡 高 500 30 6 4

27、00 24 6 中 400 16 4 800 32 4 低 300 2 0.67 1200 8 0.67 合 计 1200 48 4 2400 64 2.6,表7-1 两医院不同特征分层的冠状动脉旁路手术死亡率比较,56,根据病人术前危险程度分层后，同一层内 两个医院的手术死亡率完全相同，术前危险度 高组为6%，中等组为4%，低组为0.67%。 仅看粗率产生错误的原因是两个医院病人 术前预后因素有较大的差别，术前，具有高危 因素的病人在甲医院为41.7%（500/1200）， 而乙医院只有16.7%（400/2400）。,57,本例可用MantelHaenszel法分析 资料，通过分层，调整，

28、按甲、乙医院 病人术前危险程度分为高、中、低三层， 然后计算其调整后的OR值，以分析甲、 乙两医院手术死亡率有无差异。,58,表7-2 甲乙两医院按术前危险程度分层资料数据 组别 高危险 中危险 低危险 死亡 未死亡 计 死亡 未死亡 计 死亡 未死亡 计 甲 30a1 470b1 500 16a2 384b2 400 2a3 298b3 300 乙 24c1 376d1 400 32c2 768d2 800 8c3 1192d3 1200 计 54 846 900n1 48 1152 1200n2 10 1490 1500n3,调整OR值计算公式ai di/ni/bici/ni 调整OR=(

29、30376)900(16768)/1200 (21192/1500) (47024/90038432)1200(2988)1500)l,两医院粗死亡率比较，甲医院为乙医院的1.5倍(42.6)， 经调整术前危险程度后两医院死亡危险性无差异。,59,5标准化（standardization） 把影响结果的因素赋予相同的权数进行标准化， 使两个率调整后可以比较，称为标准化（或调整）。 上例，甲医院中术前危险因素高的一层死亡率 为6%，它的权数是500/1200=0.417，乙医院这一层 权数为400/2400=0.167。 甲医院的粗率等于： (500/12000.06)+(400/12000.0

30、4)+(300/12000.0067)0.04； 乙医院的粗率等于： (400/24000.06)+ (800/24000.04)+(1200/24000.0067)0.026。,60,假如两医院所用权数相等，如1/3（也可以是其它 的任何数值），那么，甲医院的标准率 =(1/30.06)+(1/30.04)+(1/30.0067) =0.036， 这个标准率与乙医院的标准率完全相同，若以同样的 权数处理每组的各层，排除了甲医院死亡率高的现象。 两医院手术死亡粗率的差异是因两医院病人术前 危险程度不同而导致的偏倚。若只注意了医院和外科 医师，没注意到每一个病人本身特征，则会带来假的 率的差异。

31、 标准化后的死亡率可比，两医院无差别是无偏倚、 无混杂的死亡率。,61,6. 多变量分析（multiplicity） 预后研究的效应常是多因素共同作用的结果。 这些因素之间的联系很复杂： （1）可彼此相关； （2）与研究结局相关； （3）一个因素的效应可能被其它因素所修饰； （4）可两个或多个因素产生联合效应。 多因素分析可同时处理多个因素与各因素间的 关系，对它们进行调整或控制。,62,从三个方面对预后研究进行评价： 研究的真实性、实用性及生命质量。 一、研究真实性的评价 判断疾病预后研究结果真实性是一个 很重要的问题。因为在疾病预后研究中， 会发现结果不一致，甚至差别很大。因此， 对任何一

32、项预后研究的结果均应充分进行 真实性评价。目前主要采用下列评价原则：,6 疾病预后的评价,63,1. 明确疾病预后研究的始点 始点又称“零点”（zero time）或起点，指在 随访队列中的成员被随访的开始点。 对预后的影响： 疾病早期和晚期，如：恶性肿瘤 采用不同始点，如：诊断日、住院日、 手术日、治疗日、出院日等。 不同始点所对应的病人状况有很大差别。 应注意：相同始点，也不能保证每一病人均 处在同一病程期，故要描述纳入病人某些特征。,64,2. 明确疾病预后的病例来源 （1）哪一级医院的研究对象？疾病严重程度？ （2）具有该病总体的代表性？各种因素的构成？ （3）是否存在偏倚： 集中性偏

33、倚(centripetal bias) 倾向性偏倚(popularity bias) 转诊偏倚(referral filter bias) 诊断条件偏倚(diagnostic access bias),65,3. 明确疾病预后研究结局的客观标准 设计时规定研究对象的入选标准、排除标准、 诊断标准、疗效判定标准等。随访的各种结局要有 明确概念和判断标准，如：末次随访日、死亡日等。 执行中不能轻易变动，结局的判定标准要客观，除 死亡、存活外，可以用与疾病预后有关的实验检测 结果替代临床结局。 需临床分析后才能判断的结局，如：不稳定型 心绞痛、心肌梗塞等疾病及难以判断的疾病结局， 如：残疾的有无及程

34、度等，应采用盲法以消除偏倚 产生的影响。,66,4明确研究队列成员的随访时间和随访率 在一项临床预后观察中，期望对初期进入 队列的 每一个观察对象随访至最终的结局出现。 （1）是否随访了全部病例？ （2）是否全部随访到研究预后的终点？ （3）是否有足够长的随访时间？ 要有足够长的随访时间，疾病病程短，随访 间隔时间可短些，病程长，随访间隔时间可长些。 随访时间过短与过长！,67,（4）失访率有多少？失访原因？ 对结果的真实性的影响如何？ 定群观察的最大偏倚是失访偏倚。 失访率5%时，结果可靠； 失访率 5%20%时，结果可参考； 失访率20%时，结果不可靠。,68,（5）失访的处理 1）首先按

35、死亡统计 假定失访者均出现预定结局，得到了结局 “最高”发生率。再从观察患者人数中删除， 不予统计。 2）假定失访者均未出现预定结局，得到结局 “最低”发生率。 3）比较“最高”和“最低”发生率，若两者相差 不大，则结果可取，若两者相差很大，则研究 结果不可靠。,69,如：一项预后研究选择71名患者，其中复发者39人， 观察期间6例失访，实际复发率为39/(716)=60%。 失访6例对结果有无影响呢？ 假设6例失访者均为复发病例，则最高复发率为： (39+6)/(65+6)=63%； 如果6例失访者无一例复发，则最低复发率为： 39/(65+6)=55%。 从中看出：最高复发率与最低复发率均

36、与实际 复发率接近，故认为此6例失访对该结果无大影响。,70,若计算病死率，假设在65人当中有1人死亡， 则总的病死率为1/65=1.5%， 最高病死率为： (1+6)/(65+6)=10%， 最低病死率为1/(65+6)=1.4%。 从最高病死率可以看出，它比实际病死率约 高 7 倍，与实际结果相差极大。因此，对该结果 真实性有明显的影响，故应进一步追踪失访者。,71,（6）如何避免失访 1）加强对患者及其家属随访意义的宣传，以 提高随访的依从性； 2）建立健全随访管理制度，随访要专人负责， 并对失访者及时采取随访补救措施； 3）积极回答患者来信要求，不失信于患者； 4）注意随访信的格式与内

37、容，不使用患者及 家属反感的措辞，采用关心、体贴语言等。,72,5明确影响预后的其它因素的调整 临床预后研究同样存在混杂因素的影响，如： 甲乙两医院胃癌根治术后一年生存率各为82%和 75%，认为甲医院手术治疗水平高于乙医院。但 深入比较发现乙医院胃癌患者术前淋巴结转移率 明显高于甲医院，而影响了该医院胃癌的生存率。 故下结论时，如果对这些影响因素经过校正 处理和经多因素统计分析，则其结论比较可靠。 尤其各研究亚组有不同预后结果时，更需要应用 校正方法。,73,预后因素的调整，对于较为简单、数量少的 因素可采用分层分析、标准化方法，较为复杂的 可采用多因素分析，如：多元回归，Logistic回

38、归 和Cox模型。 除上述评价原则外，有时还要考虑预后结局 概率的精确性，即可信区间，是整个病程的预后 结局还是某一时点的结局？ 某一时点生存率及其生存曲线？ 在任何时点的生存率有何不同？ 还要考虑生存过程及预后研究结果的实用性。,74,1. 生命质量概念 又称“生存质量”或“生活质量”。 WHO生命质量评估组综合诸多专家意见， 提出如下定义： “生命质量是个体在不同文化背景和价值体系 下，与个体目标、期望、标准以及所关心的事物 有关的生存状况体验”。 生命质量一般被认为是对自身身体、情感和 社会功能的自我评价和对目前功能的满意度 个体对现实生活经历的良好状态的主观感觉。,二、生命质量（Qua

39、lity of Life )评价,睡眠 进食 性功能 躯体活动 走动 移动性 大小便控制 自我照顾 操持家务 胜任工作 体育锻炼 娱乐,压抑 忧虑 恐惧 自尊心 自我意识 对他人态度 躯体意向 意识状态 推理能力 记忆力 应变力 孤独感对疾病态度,2. 生存质量的内容,集体生活 与他人交往 家庭关系 配偶关系 社会支持 闲暇生活 同事关系 上下级关系 就业情况升迁机会经济状况,对治疗的态度对健康的判断对生活的态度进取心对前途的认识生活环境评判 幸福感信仰,生理状态,心理状态,社会生活状态,总的积极反应,76,3. 生命质量研究的方法,量表 信度 用该量表检测后所得的结果的可靠程度。 效度 量表

40、测定的值与真值的符合程度。 反应性 量表在测定对象发生细微变化方面的 能力。 固有特性与应用条件； 依从性； 统计处理的难、易度等,77,常用生命质量的测定方法：,1访谈法： 研究者通过对研究对象的交谈以了解有关情况。该方法适用面广，灵活，但主观性强，不易分析结果。 2观察法： 由研究者对观察对象的疾病症状、副反应、心理行为等进行观察。适合特殊的病人，如精神病、危重病人等。 3自我报告法： 该方法简单，易分析处理，但可靠性、综合性较差。 4症状定式法： 当生存质量的测定主要限于疾病症状和治疗的毒副作用时，用此方法。 5量表评定法：采用有较好信度、效度和反应度的标准测定量表进行多维综合的评价。该法客观、可比性好，标准化并易操作，但评定量表的制定要求较高。目前最为常用。,78,4、生存质量测定量表,按照使用对象可分为： 普通量表：用于一般人群生存质量的测定 特殊量表：针对某一疾病特定病人或某种功能的研究 按照评定者的不同可以分为： 自评量表（self-administered scale）：由被测者 自