2019年1月 腹部体格检查.ppt

1、卫生对口支援培训课件,腹部查体 主讲人：,腹部查体Abdomen examination,西京消化病医院消化外科 郑 建 勇,腹部的体表标志和分区 腹部视诊 腹部触诊 腹部叩诊 腹部听诊,授课内容,腹部的范围,上起横膈，下至骨盆，上以两侧肋弓下缘和胸骨剑突与胸部为界，下至两侧腹股沟韧带和耻骨联合，前面侧面为腹壁，后面为脊柱和腰椎，中间为腹腔,A,腹部的体表标志-前面,1,1. 肋弓下缘(胸廓下缘的画线) 2. 胸骨剑突 3. 腹上角 4. 腹中线 (解剖上的腹白线,胸骨中线延伸至耻骨联合) 5. 脐(位于第三、四腰椎之间) 6. 髂前上棘 7. 腹直肌外缘 8. 腹股沟韧带 .耻骨联合,肋脊角

2、,2,腹部的体表标志-后面,肾叩痛,腹部分区 四区法,右上腹部,左上腹部,右下腹部,左下腹部,肝 胆囊 胰头 十二指肠,右上腹部,腹部分区 四区法,肝左叶 胃 胰体、胰尾 脾,左上腹部,腹部分区 四区法,盲肠 阑尾 部分升结肠,右下腹部,腹部分区 四区法,乙状结肠 部分降结肠,左下腹部,腹部分区 四区法,腹部分区 九区法,右上腹部,左上腹部,右侧腹部,左侧腹部,右下腹部,左下腹部,上腹部,中腹部,下腹部,前面观,后面观,腹部分区 九区法,右上腹部,肝右叶 胆囊 结肠肝曲 右肾,右侧腹部,右下腹部,升结肠 空肠 右肾,盲肠 阑尾 回肠下端,腹部分区 九区法,中腹部,上腹部,下腹部,胃 肝左叶 十

3、二指肠 胰头、胰体,空肠 回肠,回肠 乙状结肠 膀胱 子宫,腹部分区 九区法,左下腹部,左上腹部,左侧腹部,脾 胃 结肠脾曲 左肾,降结肠 小肠 左肾,乙状结肠,腹部检查的重点和顺序,检查顺序 视 听 触 叩,记录顺序 视 触 叩 听,第二节视 诊 Inspection of the abdomen,腹部检查的体位,仰卧位 充分显露,站于右侧,视诊的主要内容,腹部外形 呼吸运动 腹壁静脉 胃肠型和蠕动波 腹壁其它情况,正常腹部视诊,平坦,饱满 低平,腹部膨隆（abdominal bulge）,全腹膨隆 局部膨隆,生理：肥胖、妊娠,病理：腹腔积液（大量腹水） 、腹内积气、 腹内巨大肿块,腹腔肿瘤

4、、炎性包块、局部积液、局部肠 胀气、腹壁上的肿物、疝,腹部弥漫性膨隆,妊娠,高度肥胖,腹部弥漫性膨隆-腹腔积液,蛙 腹（大量腹水）,腹部弥漫性膨隆,蛙腹,高度肥胖,脐凹陷,妊娠,腹部弥漫性膨隆-腹腔积气,先天性 巨结肠,肠梗阻,腹内巨大肿块,巨大卵巢囊肿,腹正中包块胰腺假性囊肿,腹部局部膨隆,观察内容：大小 部位 形状 随呼吸移位 随体位改变 是否搏动,右下腹包块（腹膜后肿瘤）,胃癌术后复发 下腹部局限性膨隆,腹部局部膨隆,右中上腹部局限性膨隆（肝癌）,左上腹包块（胃癌）,腹部局部膨隆,不同部位与脏器病变的关系 腹中部、右上腹、左上腹、腰部、脐部、下腹部、右下腹部、左下腹,腹部局部膨隆,形状与

5、肿块性质的关系 圆形（囊肿、肿瘤、炎症），长形（肠梗阻、肠扭转、肠套叠或巨结肠症）,体位、呼吸、搏动与肿块性质的关系 移位者：游走肾脾、带蒂、肠系膜大网膜；呼吸：膈下；有搏动：动脉瘤,腹壁与腹腔局部肿块的区别,抬头实验：肿块更清楚-腹壁 肿块变得不清楚或消失-腹腔,腹腔肿块和腹壁肿块的鉴别,腹部凹陷,全腹凹陷：消瘦脱水重者舟状腹-恶病质 局部凹陷：术后腹壁疤痕收缩、腹壁疝病人,腹部凹陷呈舟状,舟状腹（恶性肿瘤晚期）,弥漫性隆起伴脐内陷，见于肥胖,下半部分隆起，见于卵巢肿瘤、妊娠、充盈的膀胱,弥漫性隆起伴脐外翻，见于慢性腹水、肿瘤或脐疝,下/3部分隆起，见于妊娠、子宫纤维瘤、充盈的膀胱,上半部分

6、隆起，见于癌肿、胰腺囊肿、急性胃扩张,舟状腹，见于营养不良、恶病质,腹式呼吸,减 弱,腹膜炎症 腹水 急性腹痛 腹腔内巨大肿物 妊娠,急性腹膜炎 膈肌麻痹,癔症性呼吸 胸腔疾病,消失,增强,正常: 不显露 显露（腹水妊娠肿块) 曲张（门静脉上腔静脉下腔静脉）,腹壁静脉,门静脉高压-水母头(caput medusae),脐部可见一簇曲张静脉四周放射,水母头,肝硬化门静脉高压-水母头,上腔静脉梗阻：少见，纵隔后肿瘤； 上腹壁或胸壁的浅静脉血流均转向下方,上下腔静脉阻塞-腹壁静脉曲张,下腔静脉梗阻：腹腔内肿块压迫，肾癌浸润，外科手术结扎，腔静脉血栓形成 脐以下的腹壁浅静脉血流方向转向上,a,b,a正

7、常人腹壁浅静脉血流分布方向 b门静脉脉高压腹壁浅静脉血流分布和方向 c下腔静脉阻塞腹壁浅静脉血流分布和方向,c,腹壁浅静脉血流方向,曲张的静脉大都分布在腹壁两侧,下腔静脉阻塞-腹壁静脉曲张,血流方向检查方法,示指和中指并拢压在静脉上,一支手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉血液,放松该手指，另一手指紧压不动看静脉是否充盈,胃型和肠型（gastral or intestinal pattern） 胃肠道梗阻，梗阻近端胃或肠道饱满而隆起，显示出轮廓，伴有该部位的蠕动增强 蠕动波（peristalsis),胃肠型和蠕动波,先天性幽门肥厚幽门梗阻 上腹部膨隆，可见扩张的胃型和胃蠕动波,胃型,多层梯形肠型

8、,小肠梗阻，扩张的小肠肠襻，可见肠蠕动波,多层梯形肠型,严重小肠梗阻，胀大肠襻呈管状隆起 并行排列腹中部，蠕动波多见于脐部,大肠梗阻,宽大肠型多位于侧腹部,皮疹,腹壁皮肤及其它,肠伤寒玫瑰疹,过敏性荨麻疹,皮疹 色素,腹壁皮肤及其它,Cullen 征(Cullen sign)：脐周围或下腹部皮肤发蓝腹腔内大出血征象 宫外孕破裂 急性坏死性胰腺炎,皮疹 色素,腹壁皮肤及其它,Grey-Turner 征：左腰背部皮肤呈蓝色，为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致 急性坏死性胰腺炎,皮疹 色素 腹纹,腹壁皮肤及其它,皮质醇增多症：紫纹,皮疹 色素 腹纹 瘢痕,腹壁皮肤及其它,皮疹 色素 腹纹 瘢痕

9、疝,腹壁皮肤及其它,腹部疝腹外疝,腹股沟斜疝,内脏通过腹壁的薄弱部分向体表突起,肝硬化腹水-脐疝,先天性-脐疝,腹外疝,腹外疝,股疝,切口疝,腹外疝,皮疹 色素 腹纹 瘢痕 疝 脐,腹壁皮肤及其它,脐尿管未闭,皮疹 色素 腹纹 瘢痕 疝 脐 体毛,腹壁皮肤及其它,皮质醇增多症,皮疹 色素 腹纹 瘢痕 疝 脐 体毛 上腹部搏动,腹壁皮肤及其它,腹主动脉瘤,第三节 触 诊 Palpation of the abdomen,体位（患者和医生）,触诊方法,全手掌放于腹壁上,顺序,触诊方法,左下左上右上右下脐,健康部位 病变部位,浅部触诊,触诊方法,1cm 紧张度 表浅压痛 搏动 表浅的肿块 腹壁上的肿

10、物,深部触诊,触诊方法,cm/cm 压痛 反跳痛 肿块 腹腔内脏器,深部触诊： 滑动：在被触及的脏器或肿块作滑动触摸 双手：肝、脾、肾、腹腔包块,触诊方法,深部触诊： 沉浮：大量腹水时 钩指：肝、脾触诊,触诊方法,冲击触诊-单手和双手,腹壁紧张度 压痛及反跳痛 脏器触诊 腹部肿块 液波震颤 振水音,触诊内容,腹壁柔软 肌卫增强,触诊内容腹壁紧张度,腹壁紧张度增加：,触诊内容腹壁紧张度,全腹壁紧张 局部腹壁紧张（局部脏器炎症）,张力增加（胀气、腹水） 板状腹（肌痉挛、压痛-急性腹膜炎） 揉面感（结核性腹膜炎、癌性腹膜炎）,大量腹水腹部张力增加,触诊内容腹壁紧张度,腹壁紧张度减低或消失,腹壁张力减

11、弱：大量放腹水、年老体弱、 经产妇、脱水、慢性消耗性疾病 腹壁张力消失：脊髓损伤、重症肌无力,压痛常见原因： 炎症、腹腔内出血、肿瘤、肠破裂、肠扭转 腹壁和腹腔内病变的区别 抬头实验-曲颈抬肩,触诊内容压痛及反跳痛,腹部常见压痛点,肝、胆,盲肠、阑尾,胃,特定压痛点：,胆囊压痛点,麦氏点 （McBurney),触诊内容压痛及反跳痛,反跳痛 机制：腹膜壁层已受炎症累及 急性阑尾炎的重要诊断依据： 麦氏点固定的压痛和反跳痛 腹膜刺激征（腹膜炎三联征） 腹肌紧张 压痛 反跳痛,脏器触诊,肝触诊 脾触诊 胆囊触诊,肾触诊 膀胱触诊 胰腺触诊,Palpation of the organs,肝 触 诊

12、Palpating the liver,体位: 方法： 单手触诊法 示指前外侧指腹 腹直肌外缘 双手触诊法 钩指触诊法,紧、平、下、移、压、抬,肝脏触诊的内容,大小 质地 表面和边缘 压痛,搏动 肝区摩擦感 肝震颤,正常人 肝肋缘下触不到 剑下3cm 瘦高者 肝肋缘下1cm 剑下可5cm,大小,肝下移 膈肌下降(内脏下移、肺气肿、右侧胸腔积液) 弥漫性肝肿大 肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、白血病等 局限性肝肿大 肝脓肿、肝肿瘤、肝囊肿 肝缩小 急性和亚急性肝坏死、晚期肝硬化,大小,肺部膨胀将肝脏推向下方,大小,肋缘,肝脏触诊的内容,大小 质地 表面和边缘 压痛,搏动 肝区摩擦感 肝震颤,质

13、软 正常肝脏 质韧 急性肝炎、脂肪肝、 慢性肝炎、肝淤血 质硬 肝硬化、肝癌,质地,三级,肝脏触诊的内容,大小 质地 表面和边缘 压痛,搏动 肝区摩擦感 肝震颤,表面光滑、边缘整齐 薄厚一致 正常人 表面光滑、边缘钝圆 肝淤血、脂肪肝 边缘锐利、细小结节 肝硬化,表面和边缘,表面不光滑、不均匀结节状 肝癌、多囊肝 表面呈大块状隆起 巨块型肝癌、肝脓肿、 肝包虫病 呈分叶状如香蕉 肝梅毒,小结节性肝硬化,大结节性肝硬化,正常肝脏,肝脏触诊的内容,大小 质地 表面和边缘 压痛,搏动 肝区摩擦感 肝震颤,轻度 肝炎、肝淤血 剧烈 肝脓肿 肝-颈静脉回流征,压痛,肝脏触诊的内容,大小 质地 表面和边缘

14、 压痛,搏动 肝区摩擦感 肝震颤,搏动,单向性搏动 肝大压迫腹主动脉 右心室增大推压肝脏 扩张性搏动 三尖瓣关闭不全,肝脏触诊的内容,大小 质地 表面和边缘 压痛,搏动 肝区摩擦感 肝周围炎 肝震颤,肝脏触诊的内容,大小 质地 表面和边缘 压痛,搏动 肝区摩擦感 肝周围炎 肝震颤 肝包虫,脂肪肝,结节性肝硬化,体位 触诊方法,脾 触 诊 Palpating the spleen,双手滑行触诊法,单手滑行触诊法,冲击触诊法,正常人：不能触及 脾下移： 脾肿大的测量法,脾触诊内容大小 Palpating the spleen,测量法,线：脾下缘 线：脾脏最远点 线：脾右缘 、,脾轻度肿大：肋下2c

15、m 脾中度肿大：肋下2cm 脾高度肿大: 超脐水平线 或前正中线,脾触诊内容大小 Palpating the spleen,脾肿大：三度,肝硬化引起的巨脾,质地 边缘和表面 压痛：脾脓肿、脾梗塞 摩擦感：脾周围炎,脾触诊的内容 Palpating the spleen,轻度肿大、柔软急慢性肝炎、伤寒、结核、 急性疟疾、败血症 中度肿大、较硬肝硬化、疟疾后遗症、慢粒、淋巴瘤 高度肿大、光滑慢粒、黑热病、慢性疟疾 高度肿大、不光滑淋巴瘤、恶性组织细胞病,脾触诊的临床意义 Palpating the spleen,体位： 方法： 单手滑行触诊法 钩指触诊法,胆囊触诊 Palpating the ga

16、llbladder,Palpating the gallbladder,胆囊触诊 Palpating the gallbladder,胆囊点： 右肋缘下、腹 直肌外缘处,胆囊肿大 呈梨形、卵圆形或布袋形 囊性感、有压痛 急性胆囊炎 囊性感、无压痛 壶腹周围癌 实性感 胆囊结石或胆囊癌,胆囊触诊的临床意义,胆囊触痛 Murphy征 Courvoisier征,胆囊触诊的临床意义,左手掌平放于患者右胸下部，拇指指腹勾压于右肋下胆囊点，嘱患者缓慢深吸气。吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的手指,Courvoisier征 阳性,胰头癌,胆囊明显肿大 无压痛,胆总管结石,胆囊无明显增大 胆囊壁皱缩,方

17、法: 双手触诊法 体位：卧位、立位,正常人 不能触及 肾下垂 深吸气能触及1/2以上 质地正常 游走肾 下垂明显 在腹腔各个方向移动,肾脏触诊的临床意义,肾盂积水或积脓 质软、有弹性、时有波动感 多囊肾 不规则性增大、有囊性感 肾肿瘤 表面不规则、质地坚硬,肾脏触诊的临床意义,肾脏肿大,The surface anatomy of the kidneys.,季肋点 （第10肋骨前端） 上输尿管点 中输尿管点,The surface anatomy of the kidneys.,11肋,12肋,肋脊角,肾,肋脊点 肋腰点,肾脏触诊的临床意义,肋脊点、肋腰点 肾脏炎症性疾病 季肋点 肾脏病变 上

18、输尿管或中输尿管点 输尿管结石、结核或炎症,方法：单手滑行法 临床意义,膀胱触诊 Palpating the bladder,正常：空虚时，不易触及 膀胱增大：积尿、扁圆形或圆形、囊性 膀胱胀大：尿潴留（脊髓病、尿道梗阻） 膀胱结石、肿瘤：在耻骨联合后触 及肿块,胰触诊Palpating the pancreas,临床意义,急性胰腺炎： 上或左上腹压痛、肌紧张 Grey-Turner征、 Cullen征 慢性胰腺炎：质硬、无移动性、横行条索状 胰腺癌：质硬、不光滑、结节状 胰腺假性囊肿：囊性肿物、无压痛,正常可及的结构 腹直肌腹及腱划 腰椎椎体和骶骨岬 乙状结肠粪块 横结肠 盲肠,腹部肿块,异

19、常肿块 部位：常来源于该部的脏器 大小：测量、实物作比喻 形态：轮廓、边缘、表面 质地：柔软、质韧、质中、质硬 压痛 搏动 移动度,腹部肿块,右侧腰部包块,腹主动脉瘤,液波震颤或波动感,液波震颤,液量：3000ml,患者平卧，医师一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一只四指并拢屈曲，指端叩击对侧腹壁，另一人之手掌尺侧缘压于脐部腹中线阻止腹壁的本身震动。,检查方法,液波震颤,胃内有多量液体及气体 方法 冲击触诊法振动胃部，气液撞击音 临床意义,振水音,正常人餐后 幽门梗阻或胃扩张 清晨空腹或 餐后68小时,第四节 叩 诊 Percussion of the abdomen,鼓音 正常叩诊音 浊音 肝、脾

20、、子宫膀胱、两侧腹部近腰肌处,一、腹部叩诊音,鼓音缩小 肝、脾等肿大、腹水、肿瘤 鼓音增大 胃肠胀气、胃肠穿孔,临床意义,二.肝及胆囊叩诊 percussion of liver and gallbladder,肝上界叩诊,肝下界叩诊,三线：右锁骨中线5、右腋中线7、右肩胛线10；9-11cm,临床意义,肝浊音界扩大:肝癌、肝脓肿、肝淤血 肝浊音界缩小:急性肝坏死、肝硬化和胃肠胀气 肝浊音界消失:肝表面附有气体-胃肠穿孔 肝浊音界上移:右肺纤维化、右下肺不张、气腹 肝浊音界下移:肺气肿、右侧气胸,肝区叩击痛 肝炎、肝脓肿、肝癌 胆囊叩击痛 胆囊炎,胆囊和肝脏叩诊,三、胃泡鼓音和脾叩诊 perc

21、ussion of stomach and spleen,胃泡鼓音区 左前胸下部肋缘以上 胃泡鼓音区缩小 左侧胸腔积液、心包积液 急性胃扩张,三、胃泡鼓音和脾叩诊 percussion of stomach and spleen,脾浊音区 左腋中线、9-11肋间、4-7cm 脾浊音区扩大 脾肿大 脾浊音区缩小 左侧气胸、胃扩张、肠胀气,叩诊方法及定义 意义：腹腔内游离腹水在1000ml以上。,四、移动性浊音 Shifting dullness of ascites,在皮肤的气-液表面进行标记,腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，患者右侧卧，叩诊如呈鼓音，表明浊音移动，同样方法向右侧叩，左侧