H型高血压诊疗常规.ppt

1、南昌县血吸虫病防治站李立武,“H型”高血压的防治 及其理论基础,授课目标,说出高血压的危险分层 描述高血压常用药物作用、注意事项 说出高血压急症的处理 说出主动脉夹层的临床表现及观察要点,“H型”高血压-我国脑卒中防治新策略,H型高血压的定义,世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康人空腹同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）平均水平在5-15umm/L，当HCY水平为10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。,心血管主要危险因素相对危险度比较*,“五高”心脑血管相对危险度比较,患H型高血压的原因,引起HCY升高的原因主要有：蛋氨酸摄入过多，即动物蛋

2、白摄入过多；维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。,机制,Hcy引起原发性高血压的升高的机制可能为： 血清Hcy通过损害血管机制，加重对动脉壁内皮损伤，从而改变动脉壁弹性； 促进血管平滑肌增殖，使动脉壁中层平滑肌数量增加，顺应性下降； Hcy通过产生一系列活性氧中间产物（超氧化物、过氧化氢、羟基）使一氧化氮合成酶受到抑制，内皮衍生松弛因子(EDRF)产生减少而影响血管运动调解； Hcy可促进血管平滑肌细胞内钙离子聚集，造成血管收缩。 另外Hcy可诱发凝血酶产生及血小板凝聚等促发动脉粥样硬化性血栓形成，导致心肌

3、梗死、脑梗死的发生。,H型高血压有哪些危害？,研究表明，H型高血压患者发生脑卒中的风险比单纯高血压患者高5倍，比正常人高25-30倍。血浆同型半胱氨酸（Hcy）每升高5mol/L，脑卒中的风险增加59%,缺血性心脏病的风险增加32%；Hcy每降低3mol/L，脑卒中的风险降低24%,缺血性心脏病的风险降低16%。说明血浆Hcy水平越高，发生脑卒中的风险越大。,（1）遗传因素：N-亚甲基四氢叶酸还原酶和蛋氨酸合成酶的遗传缺陷，可导致酶活性下降，引起Hcy代谢障碍，血浆Hcy浓度升高。 （2）饮食习惯：饮酒、吸烟、大量饮用咖啡可影响维生素及叶酸吸收，引起血浆Hcy浓度升高；高动物蛋白、低植物蛋白饮

4、食可导致蛋氨酸摄入过多，也可引起血浆Hcy浓度升高。 （3）年龄：血浆Hcy浓度随年龄增长而增高。因此，老年人更应关注血浆Hcy水平。 （4）药物：长期服用维生素C、苯妥英钠、雌激素、磺胺制剂、苯巴比妥等药物也可使血浆Hcy浓度升高。,引起同型半胱氨酸升高的原因有哪些？,H型高血压专害中国人,H型高血压专害中国人 在中国的高血压人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者达75%，它使患者脑卒中的风险超过健康人群的12倍，这是我国脑卒中高发的重要原因之一。,心脑血管危险因素的中美比较,1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验,2.N Engl J Med 2006;354.,

5、3.JAMA. 2003;289:2363-2369,4. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618,血浆hcy水平与心脑血管事件有密切联系*,中国39165例10年跟踪hcy流行病学研究,Hcy水平,发生概率,心血管事件,脑血管事件,心血管事件死亡,脑血管事件死亡,Hcy研究回顾,二、H型高血压的防治,H型高血压的饮食预防 在H型高血压早期，与传统高血压一样，首先提倡“合理膳食、健康生活”，根据中国营养学会推荐，采用：“一、二、三、四、五”方案。即： 一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。 二是指每日250克左右碳水化合物。此量相当于主食6两，调控血糖、血脂及体重。 三是

6、指每日三份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：1两瘦肉，2两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，2两鸡鸭，2两鱼虾。 四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。 五是指每日500克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素。,中国高血压合并高Hcy发生率*,Hcy研究回顾,诊断标准实验室检查项目,诊断参考： 中国绝大多数成年人检测值分布范围在515mol/L，平均值为10mol/L 健康男性血浆总Hcy水平为9.261.88mol/L 女性水平为7.852.29mol/L WHO ICD11 高同型半胱氨酸血症诊断标准： 血浆HCY10mol/L,依叶 唯一治疗hcy升高的基础降压药,

7、依叶四周即可有效降低血浆Hcy水平,* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8,二、H型高血压的防治,心血管危险绝对水平分类,低危:男性55岁,女性65岁 1级高血压 无其他危险隐私存在 中危:高血压2级或1-2级 同时有1-2个危险因素 高危:高血压1-2级 3个或3个以上危险因素 兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压3级无其他危险因素 极高危:高血压3级同时有1个以上危险因素或靶器官受损或高血压1-3级并有心、脑、肾脏疾病,预后 高血压的严重程度 并发症的严重程度 年龄愈大预后愈差 不遵从医嘱预后差,非药物治疗,戒烟 戒酒或限制饮酒 减轻体重和控制体重 合理膳食

8、增加体力活动 减轻精神压力保持心理平衡,药物治疗,利尿剂(主要是噻嗪类) 钙拮抗剂(CCB) 受体阻滞剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素受体拮抗剂(ARB),利尿剂,氢氯噻嗪(DHCT) 呋塞米（速尿） 吲达帕胺(钠催离) 氨苯蝶啶(螺内酯),注意事项,适量补钾 多吃水果和富含钾的绿色蔬菜 糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用 伴高脂血症应慎用,受体阻滞剂,美托洛尔（倍他洛克） 拉贝洛尔（柳氨卞心定）,注意事项,副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠功能不良 影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症 心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用 胰岛素依赖性糖尿病慎用 撤药综合征,钙拮抗

9、剂,非洛地平（波依定） 硝苯地平（拜新同） 氨氯地平（安内贞） 地尔硫卓缓释片（合贝爽） 维拉帕米（异搏定） 乌拉地尔（压宁定）,注意事项,不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红、踝部水肿 硝苯地平 反射性心率加快 维拉帕米 负性肌力、负性频率、抑制心脏传导、便秘,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),卡托普利（开搏通） 依那普利（依那林） 贝那普利（洛丁新） 培哚普利（雅士达） 福辛普利（蒙诺） 咪达普利（达爽）,注意事项,最常见副作用：持续性干咳 多见于用药早期 其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹、味觉障碍 肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用,血管紧

10、张素受体拮抗剂(ARB),繲沙坦（代文）,注意事项,不良反应轻微而短暂 头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛,降压药物的联合应用,比较容易达到预定的血压水平 减少单药剂量，提高患者的耐药性和依从性 使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应,以利尿剂为基础的联合用药,利尿剂ACEI或ARB 利尿剂受体阻滞剂 利尿剂CCB,以CCB为基础的联合用药,CCB+ACEI CCB+受体阻滞剂,高血压急症,恶性高血压 高血压脑病 高血压危象,高血压急症的护理,绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪 保持呼吸道通畅，吸氧45L/min 建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压

11、药 密切观察病情变化，510分钟测血压一次 提供保护性护理,药物 硝普钠 硝酸甘油,急性主动脉夹层定义 (Acute aorta dissection),急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症,外膜,内膜,中膜,急性主动脉夹层分类,DeBakey分类： 型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉 型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨 下动脉开口近端） 型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延 伸至腹主动脉 Daily和Miller的 Stanford分类： A型：凡升主动脉受侵犯者（包括和型） B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）,主

12、动脉夹层分型,Debakey分型,Stanford分型,|_| A B,主动脉夹层临床分期,依据病程： 病程短于2周：急性主动脉夹层，占2/3 病程长于2周：慢性主动脉夹层，占1/3,特异性检查,B超检查 CT检查 CTA检查 MRI检查 主动脉DSA造影,患者因入院前两小时上楼时突发剧烈胸痛，呈撕裂样 收治,患者入院后持续胸痛不能缓解，,急性主动脉夹层临床表现（一） 90%的患者突发剧烈胸痛,护理措施,限制活动，平卧位休息，持续给氧 镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，如吗啡、曲马多、安定等 观察疼痛的部位，性质，程度,疼痛强度比部位更具有特征性 疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位 疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大 疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示夹层再次撕裂,急性主动脉夹层临床表现(二) 高血压伴“休克”外貌,患者于十年前发现高血压，最高达180/120mmHg，自服降压药，血压控制不理想,患者入院时面色苍白，大汗淋漓，脉搏细速，四肢湿冷