冠状动脉粥样硬化性心脏病新.ppt

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary atherosclerotic heart disease心内科3,冠状动脉粥样硬化性心脏病,一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔 阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起 的心脏病。它和冠状动脉功能改变 （痉挛）一起统称为冠状动脉性心 脏病（Coronary heart disease CHD）, 简称冠心病、亦称缺血性心脏病 （ischemic heart disease）。,二、流行病学epidemiology 冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在40岁以后； 男性多于女性； 脑力劳动者多。 发病率： 我国近年呈上升趋势，占心 脏病死亡数的10%-

2、20%。 欧美国家本病极为常见，美国 占心脏病死亡数的50%-70%。,三、分 型 （一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病Latent CHD） 无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。 病理学检查： 心肌无明显组织形态改变。,（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHD） 有发作性胸骨后疼痛。为一过 性心肌供血不足所致。 病理学检查：心肌无明显组织形 态改变或有纤维化改变。,（三）心肌梗死型冠心病 （myocardial infarction CHD ） 症状严重，由冠状动脉闭塞致心 肌急性缺血性坏死所致。 （四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心

3、 律失常。为长期心肌缺血导致心 肌纤维化所致。临床表现与原发 性扩张型心肌病类似。,（五）猝死型冠心病（Sudden death CHD） 因原发性心脏骤停而猝然死亡。 多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常 所致。 注：上述五种临床类型可以合并出现。,附：急性冠状动脉综合征,是指由于冠状动脉内粥样斑块破 裂，表面破损或出现裂纹，继而出血 和血栓形成引起的冠状动脉不完全或 完全阻塞所致。其临床表现可为不稳 定型心绞痛、急性心肌梗死或心源性 猝死,四、病 因,主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性） 其次：冠状动脉痉挛（功能性改变） 少见：冠状动脉的其他病变： 如梅毒、炎症、栓塞、结

4、缔组 织病、创伤、先天畸形等。,第一节：心绞痛 Angina pectoris,一、概 念,心绞痛是冠状动脉供血不足， 心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。,二、病 因,1.主要原因：冠状动脉粥样硬化 2. 其他： 主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等,3、常见诱因：本病多见于男性。 年龄40岁。 常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。,三、发病机制,予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但心肌缺血缺氧可引起疼痛。,当有下列情况时出现症状: 1.劳累、激动 左心衰竭,时心脏负荷,心

5、肌张力 心肌收缩力 心率,心肌氧耗量 （心肌需血量）,2.冠状动脉痉挛 休克、心动过速,时冠状动脉血流量进一步,心肌血液供给不足（供求矛盾）,心绞痛,3.严重贫血血液携氧量不足心绞痛,一旦诱因除去，心肌氧的供求重 新达致平衡则心绞痛可得以缓解。 产生疼痛感觉的直接因素： 缺血缺氧心肌代谢产物（致痛 物质）刺激心脏内自主神经的传 入纤维末梢经1-5胸椎交感神经和相 应的脊髓段传至大脑产生疼痛感 觉。,四、冠状动脉硬化导致心绞痛的病理解剖和病理生理Pathology and Pathophysiology,（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者 1. 有1、2或3支动脉直径减少70% 的病

6、变者各有25%；5%-10%有左 冠状A主干狭窄。,2. 余15%无明显冠状A狭窄，提示心 肌缺血。 缺氧可能是：冠状动脉痉挛，冠 状循环的小A病变，血红蛋白和氧解 离异常，交感神经过度活动，心肌代 谢异常等所致。,（二）病理生理 1.心绞痛发作之前：常有Bp升高、心率增快、肺A和肺cap压升高心脏和肺顺应性。 2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量,LVEDP和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调现象。,五、临 床 表 现, 症状（symptoms） 主要是发作性胸痛 1.部位（position） 主要在胸骨体上段、中段,可波及心前 区， 手掌大小

7、范围。界线不清。常放 射至左肩、左臂内侧达无名指或小指。 2.性质（quality） 胸痛常为压迫、发闷或紧缩感。偶伴 濒死 的恐惧感。休息症状缓解,3.诱因（induced factors） 常由体力劳动或情绪激动所诱发。疼痛发于劳累或激动的当时。早晨好发。 4.持续时间（duration） 一般疼痛出现后3-5min以内逐渐消失（30min）。舌下含用硝酸甘油可在2-3min内使之缓解。停止原来诱因即可缓解。可数天或数星期发作一次。亦可一日内多次发作。, 体征 sign 平时一般无异常体征 心绞痛发作时： HR、Bp。表情焦虑，皮肤冷 或出汗； S1 有时可听到S4或S3奔马律； 偶可有暂

8、时性心尖部收缩期杂音， S2逆分裂或出现交替脉。,六、实验室和其他检查 laboratory finding and special examination, 心脏X线检查 无异常或可见心影增大，肺 淤血征等。, 心电图（ECG） 发现心脏缺血，诊断心绞痛最常 用的方法,1. 静息时心电图（rest ECG） 约半数患者在正常范围 可有陈旧性心梗改变。非特异性 ST段，T波异常。 有时出现房室或束支传导阻滞、 室性或房性期前收缩等。,2. 心绞痛发作时心电图 绝大患者出现暂时性心肌缺血引起 的ST段移位。 心内膜下心肌易缺血，故常见ST段 水平或下斜型下移0.1mv。发作 缓解后恢复。 有时可

9、见T波倒置（冠状T）， 特异性不如ST段改变。 变异型心绞痛时：有关导联ST段抬高。,3. 心电图负荷试验 （ECG stress test ，运动负荷试验） 原理：运动可增加心脏负荷以激 发心肌缺血。 运动方式：主要为平板运动试验、 踏车运动试验。, 国内常用的是以达到年龄预计可达 到最大心率（极量）或8590%的 最大心率（ 亚极量）为负荷目标。 记录ECG：运动中持续监测心电改 变。运动中止后即刻、2、 4、 6、8均做ECG。, 阳性标准:ST段水平型或下斜型压 低0.1mv（J点后6080ms） 持续2分钟为阳性标准。, 注意事项： 运动前、中、后间断测Bp 运动中出现心绞痛，步态不

10、稳定、 室速(包括短阵室速)、Bp 立 即停止运动。 心梗急性期，不稳定性心绞痛， 明显心衰、严重心律失常、急 性疾病者禁作。,4.动态心电图（Holter） 连续记录24小时ECG。 可发现ECG ST-T改变和各种心律失常。 出现时间可与病人的活动和症状相对照。适用于静息ECT正常不能做运动试验者。尤其是老年人。, 放射性核素(Radionuclide) 1. 201T1-心肌显像、兼作负荷试验。 201T1-（铊）可被正常心肌摄取。 心肌缺血区，心肌梗死后瘢痕部显示核素分布稀疏即灌注缺损。 2. 放射性核素心腔造影99Tc心血池。 意义：可测定左心室射血分数（评价心功能）、显示室壁局部运

11、动障碍。, 冠状动脉造影 （Coronary Angiography CA） 1.方法：用特制的心导管经股A、 肱A或挠A送到主动脉根部分别插 入左、右冠状动脉口，注入少量 造影剂。X线摄影。,2. 意义：这种选择性冠状A造影可使 左、右冠状A及其主要分支 得到清晰显影。可明确病变 的部位、范围、程度、痉挛、 侧支循环。 一般管腔直径减少7075%以 上影响供血；5070%也有一 定意义。同时作左心室造影， 观察室壁运动，以分析左室舒 缩功能。,3. CA主要指征： 内科治疗中心绞痛仍较重者， 明确病变情况以考虑介入性 治疗或旁路移植手术。 胸痛似心绞痛而不能确诊者。 4. CA未见异常而疑有

12、冠状A痉挛者， 可谨慎行麦角新碱试验。, 其他检查 1. 二维超声心功图（UCG）：可探测缺 血区心室壁的动作异常。 2. 冠状动脉内超声显像：可显示血管壁 粥样硬化病变。 3. 血管镜检查：已用于冠状A病变的诊 断。 4. 化验：有助于A粥样硬化诱因的检查。 TC、TG、HDL-ch、LDL、 BG、Febrinogen,七、诊断与鉴别诊断Diagnosis and differential, 诊断：Diagnosis 1. 典型的发作特点和体征。含用硝酸甘油 后缓解 2. 结合年龄和存在冠心病易患因素，除外 其他原因 3. 发作时ECG：缺血性ST段改变（以R波 为主导 联）ST段、T波平

13、坦或倒置。 变异性心绞痛则ST。 发作过后数分钟 内逐渐恢复。,4. 不发作时，心电图无改变时，可作 ECG负荷试验，动态心电图等检查。 如ECG出现阳性改变亦可确诊。 5.不明确可考虑行核素扫描检查和冠 脉造影检查。 6.考虑施行介入治疗或手术治疗者则 必须行选择性CA。, 心绞痛分型诊断（classification）,1.劳累性心绞痛： (Angina pectoris of effort) 特点：疼痛由体力劳动、情绪激动等 增加心肌需氧量的因素而引起， 休息或舌下含用硝酸甘油后迅速 消失。, 稳定型心绞痛 （stable angina pectoris） 最常见。发作在1-3月内，其发

14、作 的性质、部位、次数（频率）、诱 因、程度、持续时间（35min） 无明显改变。, 初发型心绞痛 （initial onset angina pectoris） 病程在一个月内。 过去无心绞痛或心梗，初次 发生劳累性心绞痛不到1个月。 稳定型心绞痛已数月不发生疼痛， 再次发生不到1个月, 恶化型心绞痛 （accelerated angina pectoris） 原为稳定型心绞痛者，在3个月 内疼痛的频率、程度、时限、 诱发因素经常变动、进行性加重。,2. 自发性心绞痛 （rested angina pectoris） 特点：疼痛常在安静时发作，与体力或 脑力 活动引起的心肌需氧量增加 无关，

15、与冠状A血流贮备量减少有 关。疼痛程度较重，时限较长。 不易为含用硝酸甘油缓解。, 卧位型心绞痛（angina decubitus） 平卧体息或睡眠时发生，多在 夜间，偶在午睡时发作，不易为 硝酸甘油缓解。, 变异型心绞痛 （prinzmetals variant anginapectoris） 发作时心电图有关导联ST段抬高与 之相对应导联ST段压低。 原因：为冠状动脉突然痉挛所致。, 急性冠状动脉功能不全 （acute coronary insufficiency） 亦称中间综合征。 疼痛在体息或睡眠时发生，历时较长 达30min到1h以上,类似心梗,但无心梗 的客观征据。常为心梗的前奏,

16、 梗死后心绞痛 （post infarction angina pectoris） 急性心肌梗死发生后1个月内又 出现的心绞痛。随时有再发梗死 的可能。,3. 混合性心绞痛Mixed AP 特点：患者在心肌需氧量增加时发生心 绞痛亦可在心肌需氧量无明显增 加时发生心绞痛。 原因：冠状A狭窄使冠状A血流贮备量 减少，而这一血流贮备量下降又 不固定，经常波动性发生进一步 减少所致。,不稳定型心绞痛： 包括除稳定型心绞痛外的上述 所有类型的心绞痛。还包括冠状动 脉成形术后心绞痛，冠状动脉旁路 术后心绞痛。认为是稳定型AP与心 梗之间的中间状态。 其中恶化型心绞痛和各型自发 性心绞痛又称之为“梗死前心

17、绞痛” 。, 心绞痛严重度的分级 根据加拿大心血管病学会分类分为4级： 级：一般体力活动不受限，强 或时间长 劳力时发生心绞痛。 级：一般体力活动轻度受限，中等量劳 力时发生心绞痛。 级：一般体力活动明显受限，轻度活动 时发生心绞痛。 级：一切体力活动都引起不适，静息时 可生心绞痛。, 心绞痛的鉴别诊断（Differential）,1.心脏神经症 本病女性多见。 其特点:胸痛常为短暂的刺痛或持久的 隐痛；常有叹息样呼吸；胸痛部位不定； 症状多在劳力之后出现，而不是在劳力 当时发生。含硝酸甘油无效或10多分钟 后才“见效”。常伴有心悸、疲乏及其他 神经衰弱的症状,2. 急性心肌梗死 疼痛的部位与

18、心绞痛相仿，但性质剧烈， 持续时间长可达数小时；含用硝酸甘油 不能缓解 常伴有休克，心律失常及心衰，可有发热， ECG：面向梗死部位ST上升，并有异常Q波 WBC上升，血沉增快，心肌酶谱升高， 肌钙蛋白等。,3.其他疾病引起心绞痛 包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎，梅毒性 主动脉炎，肥厚型心肌病，X综合征，心肌桥；心肌炎；外科系统疾病；大血管性疾病（主动脉夹层，栓塞）； 呼吸系统； ；肺栓塞；消化系统（食管病变、 膈疝、消化性溃疡、肠道疾病） 颈椎病，带状疱疹；肋间神经痛等等，总之胸痛原因很多，颈部、胸部、上腹部，甚至间歇牙痛都用可能为心绞痛。大多与劳累相关，间歇发作。 鉴别

19、依据：(1) 有关病史 (2) 临床表现：有无心脏 杂音等 (3) 辅助检查：心彩超、 冠状动脉造影等。,附: X综合征（kempl1973） 多见于女性，心电图负荷试验 为阳性。但冠状动脉造影则阴性， 且无冠状动脉痉挛，预后良好。 被认为是冠状动脉系统毛细血 管功能不良所致。,八、预 后,心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生AMI和猝死的危险。 决定预后的主要因素：冠状动脉病变的范围和心功能。,九、治疗（treatment）,预防：主要预防动脉粥样硬化的发 生和发展。 治疗原则：改善冠状动脉的血供； 减轻心肌的耗氧； 同时治疗动脉粥样硬化 抗血小板、抗凝、调脂,（一）发作时的治疗 1. 休

20、息：发作时立刻休息，经休息后症状可缓解。 2. 药物治疗：应用作用较快的硝酸酯制剂。 此类药物作用 扩张冠状动脉阻力冠脉循环的血流量 扩张周围血管回心血量心室容量 心脏内压 心排血量 血压,心脏前后负荷 心脏需氧,缓解心绞痛,副作用：头昏、头胀痛、头部跳 动感、面红、心悸、偶 有血压下降。长期反复 应用可产生耐药性，停 药10h以上，可恢复药效,制剂： 硝酸甘油（nitroglycerin） 片剂 0.3-0.6mg 舌下含化。12min即 可始起作用，持续半小时，迅速缓解 心绞痛。 延迟见效或完全无效时提示并非冠心 病或为严重冠心病。副作用主要头痛。, 硝酸异山梨酯 （isosorbide

21、dinitrate消心痛） 片剂510mg舌下含化。25min 见效。 作用维持23小时。新近还有喷 雾吸入用的制剂, 亚硝酸异戊酯（amylnitrite） 为极易气化的液体，每安瓿0.2ml。 用法：用时以手帕包裹敲碎，立即盖 于鼻部吸入。作用快而短，约 1015秒内起效，数分钟即失。 注意：降BP作用更明显，慎用（用时 宜平卧位片刻）,（二）缓解期的治疗 系统治疗，清除诱因、注意休息使用 作用持久的抗AP药物，以防心绞痛 发作，可单独、交替或联合应用。,常用药物： 1、硝酸酯制剂 硝酸异山梨酯 5-20mg/次，tid po。服后0.5h起作用， 持续3-5h。 缓释制剂药效可维持12小

22、时，20mg/次，bid po。, 单硝酸异山梨酯 （isosorbide 5-monomitrate） 生物利用度高、半衰期长。 20-40mg/次，bid po 。, 戊四硝酯 （pentaerythritol tetranitrate） 10-30mg/次，3-4次/日，po 。服后1-1.5h 起作用，持续4-5h。 长效硝酸甘油制剂： 长效片剂，口服后半小时起作用，持续 8-12h。2.5mg/次，Q8h po。 2%硝酸甘油油膏或贴片（含5-10mg）： 涂or贴在胸前or上臂皮肤而缓慢吸收，适 于预防夜间心绞痛发作,2.受体阻滞剂 (Beta-adrenergic block a

23、gent) 作用：阻断拟交感胺类对心脏的兴奋心率、 血压降低心肌收缩力和氧耗量缓 解心绞痛的发作。 特别适合用于劳累性心绞痛。 副作用：虽可能使心肌缺血加重或引起心肌收 缩力下降，但其使心肌氧耗减少的作 用远远超过其副作用。,常用制剂： 普萘洛尔 （propranolol，心得安）：最常用 制剂，10mg 3-4次/日，逐渐加量， 用到100-200mg/日 美托洛尔（metoprolol，美多心安） 25-50mg tid po； 阿替洛尔（atenolol,氨酰心安） 12.5mg-25mg Bid po；,注意事项： 本药与硝酸酯制剂有协同作用，伍 用时剂量应偏小。小剂量开始逐渐 加重，以免引起体位性低Bp等，不 与异搏定合用，易发生心衰。 停用本药时应逐步减量，如突然停 药，可诱