系统性红斑狼疮(教学).ppt

1、2020/8/2,1,系统性红斑狼疮 （SLE）,2020/8/2,2,1、掌握SLE的临床表现、诊断标准和鉴别诊断及其防治措施 2、熟悉SLE的免疫学检查 3、了解SLE病因、发病机制和病理特点,目的和要求,2020/8/2,3,一、概 念,系统性红斑狼疮（SLE）是一种临床表现有多系统损害症状的慢性系统性自身免疫病，其血清具有以抗核抗体为主的大量不同的自身抗体。,2020/8/2,4,为自身免疫性结缔组织病，常侵犯全身多个脏器，特别是皮肤和肾脏，血液中多种自体抗体，特别是抗核抗体，是本病的特征性标志。 病程以病情缓解和急性发作交替为特点,2020/8/2,5,流行病学： 国外 约1 / 2

2、000人 我国 1 / 1000人 黑人及亚裔人群发病率高于欧美人 多见于青年女性，男女之比约为 1:9 发病年龄高峰 2040 岁，60岁约5%,2020/8/2,6,免疫学异常,二、病因和发病机制 ?,环境,多种自身抗体,雌激素,遗传,2020/8/2,7,病 因 （） 遗传因素（多基因病）,1.遗传易感性 同卵双胎，一位患SLE，另一位几率50， 5 10倍于异卵双胎。 SLE患者的第一代亲属，发病率 5，8倍于正 常人家庭。 2.基因与自身抗体、临床亚型及疾病严重程度有关： HLA-DQB1与抗ds-DNA有关 HLA-DQW6与抗Sm抗体相关,2020/8/2,8,（二） 环境因素,

3、1.紫外线 光敏感现象：皮疹加重，疾病复发或恶化 上皮细胞凋亡，新抗原暴露自身Ab 2.药物性狼疮 芳香族胺基团或联胺基团 如肼苯达嗪、青霉胺、磺胺 等SLE应慎用之。 3.感染 尤其是病毒感染 分子模拟或超抗原，破坏自身耐受,2020/8/2,9,（三） 性激素,女性占90 好发于育龄期女性，雌激素水平增高，泌乳素水平增高，导致妊娠后期和产后哺乳期病情加重 高峰年龄为2040岁,2020/8/2,10,发病机制,易感者,紫外线,病原体,免疫耐受性减弱,2020/8/2,11,1. 致病性自身抗体：多种多样 抗核抗体： 抗ANA、ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核糖核蛋白（RNP）抗体、抗SS

4、-A、SS-B抗体等 抗细胞浆抗体： 抗细胞骨架抗体 抗细胞膜抗体： 抗血小板抗体、抗磷脂抗体等 抗球蛋白抗体： 类风湿因子、IgM冷球蛋白等 其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等,2020/8/2,12,2. 免疫复合物形成与沉着 - 机制目前尚存争议 循环沉积： 中等分子量的可溶性DNA免疫复合物通过血循环至肾脏而沉积于肾小球 原位沉积： 近年研究，此机制更为重要 DNA对肾小球基底膜（GBM）有亲和力，能和GBM结合，再吸引抗DNA抗体形成复合物,2020/8/2,13,3. 免疫调节障碍 T细胞和NK细胞功能失调 淋巴细胞及其因子调节网络紊乱 辅助性T细胞缺陷 抑制性T细胞缺陷 细

5、胞因子产生减少 B细胞高反应性、自发性多克隆激活,2020/8/2,14,基本病理改变：免疫复合物介导的血管炎 特征性病理改变： 苏木紫小体 “洋葱皮样”病变 疣状心内膜炎,三、病 理 (Pathology),2020/8/2,15,一）炎症反应和血管异常： 1、结缔组织的纤维蛋白样变性。 2、结缔组织的基质发生粘液性水肿（早期）。 3、坏死性血管炎：中、小血管壁的结缔组织发生纤维蛋白样变性，甚至血栓形成，引起出血和缺血病变。,2020/8/2,16,二）受损器官的特征性改变是： 1、苏木素小体：细胞核受抗体作用变性为嗜酸性团块。 2、洋葱皮样病变：小A周围有显著的向心性纤维组织增生，尤以脾中

6、央A为著。 3、疣状心内膜炎：心瓣膜的结缔组织反复发生纤维蛋白样变性，形成赘生物。,2020/8/2,17,基本病理改变,免疫复合物沉积,2020/8/2,18,苏木紫小体 是病变部位出现的由苏木紫染成蓝色的均质球状物质。ANA与细胞核结合，使之变性形成嗜酸性团块。,病 理,2020/8/2,19,病 理,脾脏外周小动脉周围向心性的纤维组织增生,“洋葱皮样”病变：,2020/8/2,20,病 理,疣状心内膜炎 心瓣膜和腱索上的赘生物。,2020/8/2,21,三）肾脏（几乎100%均有改变）： 1、正常或轻微病变型： L：正常或轻微病变 I、E：系膜有异常 2、系膜病变型 L：轻、中度弥漫性系

7、膜细胞增生 I：系膜有Ig及C沉积 E：有电子致密物 3、局灶增生型： L：弥漫系膜C增多+小球节段性C增生伴纤维素样坏死 I：系膜和毛细血管壁有Ig及C E：系膜、内皮下有电子致密物,2020/8/2,22,4、弥漫增生型： L：小球系膜及内皮C弥漫增生，可同时有膜增生性病变，新月体形成，“铁线圈：病损（内皮下沉积物），和苏木素小体。 I：毛细血管壁及系膜有广泛Ig及C沉积 5、膜性病变型： L：基底膜增厚 I：基底膜周围有Ig及C沉积 6、肾小球硬化型： 晚期病变，肾小管间质常有炎症，坏死的纤维化病变。,2020/8/2,23,四、临 床 表 现 (Clinical situation),

8、2020/8/2,24,临床表现复杂多样 可损害任何系统、脏器、组织 起病情况: 隐匿起病 轻型突变重型 多系统受累 (多种自身抗体 免疫复合物介导的血管炎),2020/8/2,25,全身症状表现 皮肤粘膜表现 骨、关节、肌肉表现 呼吸系统表现 肾脏表现 精神神经系统表现 心血管系统表现 消化系统表现 血液系统表现,2020/8/2,26,(一)全 身 表 现,发热： 低中度热 (病情活动与感染鉴别) 疲乏、体重下降： 常见，但临床常被忽视 往往早于其它症状 常是狼疮活动先兆,2020/8/2,27,（二）皮肤粘膜（出现） 皮肤红斑 面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现 盘状红斑：圆或卵圆形，

9、位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位 手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑,2020/8/2,28,（二）皮肤粘膜 光敏感 雷诺氏现象 紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现 口腔溃疡伴轻微疼痛 弥漫或斑秃状脱发,2020/8/2,29,颊 部 红 斑 (Malar rash),SLE最具特征性改变 30%-60% 红色或暗红色， 过鼻梁，不侵犯 鼻唇沟。有光过敏。,2020/8/2,30,2020/8/2,31,颊 部 蝶 形 红 斑,2020/8/2,32,盘 状 红 斑 (Discoid rash),SLE中15%-30% 圆形或椭圆型， 边缘凸起，有鳞屑。,2020/8

10、/2,33,2020/8/2,34,光 敏 感 (Photosensitivity),日晒后 发病 复发 系统损害加重,2020/8/2,35,口腔溃疡 (Oral ulcers),口腔溃疡或粘膜糜烂伴明显水肿，提示SLE进行加重 免疫抑制剂和/或抗生素治疗后，注意真菌感染,2020/8/2,36,2020/8/2,37,脱 发,2020/8/2,38,指 趾 端 红 斑 掌红斑,手足血管炎 (vasculitis),2020/8/2,39,手足血管炎,手指末端小动脉梗塞,2020/8/2,40,手指坏疽(gangrene),手足血管炎,2020/8/2,41,2020/8/2,42,手指血管

11、炎,甲周红斑,2020/8/2,43,掌 红 斑,2020/8/2,44,治疗后,治疗前,手足血管炎,2020/8/2,45,治疗后,治疗前,手足血管炎,2020/8/2,46,网状青斑,雷诺现象,2020/8/2,47,（三）浆膜炎 (Serositis),可有多发性浆膜腔积液 胸膜炎、心包炎和腹膜炎 积液多为渗出液，可有漏出液，ANA(+) 常被误诊误治 除外结核，年轻女性注意SLE,多浆膜腔积液,2020/8/2,48,（四）肌肉骨骼 多关节痛，关节红肿或畸形少见 X线：关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成 肌肉痛，有时伴近端肌萎缩 骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位 血管

12、痉挛、血管炎 长期应用糖皮质激素,2020/8/2,49,2020/8/2,50,（五）肾脏损害(LN) SLE最具有特征受累的脏器,临床发生率5070 肾活检显示几乎100 不少患者以肾炎为首发表现 肾功能衰竭为主要死因之一,2020/8/2,51,狼疮性肾炎（ lupus nephritis， LN）,持续蛋白尿为最常见临床表现， 血尿、管型尿、肾功能衰竭 肾炎型： 水肿、蛋白尿、血尿、高血压 肾病综合征：大量蛋白尿、高度水肿、 高脂血症、低蛋白血症 晚期尿毒症,2020/8/2,52,（六）心血管 可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织 心包炎： 临床：胸痛 体检：心包摩

13、擦音 X线：心影增大 心超：心包积液 心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞,2020/8/2,53,心肌炎 心率增快，舒张期奔马律，心力衰竭，心影增大，严重心率失常 心内膜炎 心尖区收缩及舒张期杂音 冠状动脉病变 高血压、长期服用激素、病程长者 临床：不典型心绞痛 运动试验阳性，EKG：ST-T段压低 肺心病,（六）心血管,2020/8/2,54,（七）胸膜、肺 胸膜炎 胸痛、胸膜摩擦音 狼疮性肺炎 间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张 胸腔积液 肺出血 咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛,2020/8/2,55,（八）神经系统（） 约10%的患者为首

14、发症状 神经精神狼疮：头痛、呕吐、偏瘫、癫痫、意识障碍；或幻觉、妄想、猜疑等精神障碍症状； 脊髓损伤：截瘫、大小便失禁； 脑电图、脑脊液测定； 周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤； 少数：无菌性脑膜炎 凡有中CNS症状者均示病情活动，且严重予后不佳。,2020/8/2,56,神经精神性狼疮（NP-SLE）,可为狼疮危象的一部分 严重影响预后，主要死因之一 需除外感染、药物因素 结合大脑影像学、脑脊液、脑电图 可引起颅内高压，如假性脑瘤 但头痛伴有颅内高压，应警惕继发感染 尤其是隐球菌或结核感染,2020/8/2,57,（九）消化系统 食欲不振、腹痛、呕吐、腹泻、腹水等； 肝脏损害 并发急腹

15、症：胰腺炎、肠坏死、肠梗阻；,2020/8/2,58,（十）血液系统 常见：正常色素细胞性贫血 10%属自身免疫性溶血性贫血 其它：血小板减少、白细胞降低 三系单独或同时降低 淋巴结肿大，颈部和腋下为主，阵发性发作,2020/8/2,59,（十一）抗磷脂综合征 APS,动和/或静脉血栓 习惯性自发性流产 血小板减少 一种或多种抗磷脂抗体 SLE是最常见的继发性APS的病因,2020/8/2,60,（十二）干燥综合征 唾液腺和泪腺功能不全 （十三）眼 复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊 合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎 眼底点状出血、视乳头水肿、渗出,2020/8/2,61,五、实验室检查

16、 (laboratory examination),2020/8/2,62,LE因子就是一种ANA，它是抗DNA-组蛋白（DNP）复合物的抗体,狼疮细胞 LE cell,（一）抗核抗体谱 （Anti-nuclear antibodies ANAs）,2020/8/2,63,ANA传统定义（狭义）:是抗细胞核抗原成分的自身抗体的总称，一组指针对细胞核内DNA、RNA、蛋白质、脂类、酶类或这些物质的分子复合物的抗体。 ANA 新概念（广义）:抗核酸和核蛋白抗体的总称，是指抗细胞内所有抗原成分的自身抗体的总称。 构成抗核抗体谱（Anti-nuclear antibodies,ANAS) 有助于CTD

17、的诊断、鉴别诊断、分型、判断疗效及预后。,按抗不同靶抗原成分抗体分类,抗单链DNA抗体 抗双链DNA抗体,抗非组蛋白抗体,抗Sm抗体 抗RNP抗体 抗SSA 抗体 抗SSB抗体 抗SCL70抗体 抗JO1抗体,抗其它细胞成分抗体,抗核仁抗体,抗着丝点抗体,分类,抗DNA抗体,ANAS,抗组蛋白抗体,抗ENA抗体,ANCA,AnuA（抗核小体抗体）,总论,2020/8/2,65,1. ANA及临床意义：,狼疮细胞已被ANA代替 ANA是CTD的筛选检查 ANA对SLE的诊断： 敏感性高（95特异性相对低（65 滴度越高，意义越大 核型的意义：均质型和膜型提示抗ds-DNA阳性，斑点型提示抗ENA

18、阳性。 ANA阳性不一定代表疾病活动,2020/8/2,66,2.抗ds-DNA,是唯一和疾病活动有关的自身抗体 SLE标记抗体之一 与疾病活动性及预后相关，特异性达95，敏感性仅70 提示肾脏损害,2020/8/2,67,抗ds-DNA,特异性达95，敏感性仅70， 与疾病活动性及预后相关， 提示肾脏损害,2020/8/2,68,3.抗Sm抗体,是SLE标记抗体之一 与活动无关 特异性达99，敏感性仅25可作为回顾诊断,2020/8/2,69,4.抗RNP抗体、抗SSA(Ro) 、抗SSB(La),特异性不高,5.抗核小体抗体（AnuA 特异性高,6.抗组蛋白抗体多见药物性狼疮,2020/8

19、/2,70,（二）SLE中其它自身抗体,抗磷脂抗体(ACL、狼疮样抗凝物 抗RBC抗体 溶贫 抗血小板 抗体 血小板减少 抗神经元抗体 精神神经狼疮 ANCA RF 因此，SLE是自身抗体最多的一个疾病。,2020/8/2,71,（三）免疫病理检查, 肾穿刺检查 LN的肾脏免疫呈现多种Ig和补体成分沉积，“满堂亮”,2020/8/2,72,肾活检： 对狼疮性肾炎的诊断、治疗及估计予后均有价值。 活动性病变多效好 慢性病变为主效差 1、活动性病变： 肾小球坏死、细胞新月体、透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎。 2、慢性病变： 小球硬化、纤维新月体、间质纤维化、小管萎缩。,2020/8/2,7

20、3,皮肤狼疮带试验：SLE活动性,2020/8/2,74,（四）与SLE活动性相关检查,血尿异常：血液系统与肾受损 ESR增快：疾病活动 低补体血症： C3、C4在疾病活动时下降 抗ds-DNA是唯一和疾病活动有关的自身抗体,2020/8/2,75,（五）X线及影像学检查： 有助于早期发现器官损害。 头颅MRI、CT； 超声心动图,2020/8/2,76,六、诊断与鉴别诊断 (Diagnosis and Differential diagnosis),2020/8/2,77,1、明确诊断 2、评估SLE疾病严重程度和活动性,诊 断,2020/8/2,78,一）诊断标准：1982年美国风湿病学会

21、修订的SLE诊断标准11条，符合4条可诊断，其特异性为98，敏感性为97。,2020/8/2,79,表 1982年美国风湿病学会修订的SLE分类标准 标 准 定 义 颧部红斑 遍及全部的扁平或高出皮肤固定性红斑 盘状红斑 隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞 光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏 口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡 关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2个关节 浆膜炎 胸膜炎、心包炎 肾脏病变 蛋白尿、细胞管型 神经系异常 抽搐、精神病 血液学异常 溶血性贫血，三系降低 免疫学异常 LE细胞阳性或抗dsDNA或抗Sm抗体阳性或 梅毒血清试验假阳性 抗核抗体 阳性,2020/8/2,80,类风关

22、：关节肿痛，晨僵时间长，对称性，关节畸形，ds-DNA(-)、Sm（-） 原发性血小板减少性紫癜 原发性肾小球疾病 其他风湿病,二）鉴别诊断,2020/8/2,81,三）判断活动的严重度：指导治疗及估计疗效。积分10分以上说明明显活动。 8 4 2 1 ,抽搐 精神异常 脑血管意外 脑定位损害 颅N损害 视力下降 血管炎,肌炎 关节炎 狼疮性头痛 血尿 蛋白尿 管型尿 脓尿,皮疹 脱发,发热 白细胞 血小板,2020/8/2,82,提示SLE活动的主要指征,疲乏、体重下降 发热（除外感染） 皮肤粘膜表现（新发红斑、脱发、粘膜溃疡） 关节肿、痛 胸痛（浆膜炎） 泡沫尿，尿少，水肿 血管炎 头痛、

23、癫痫发作（除外中枢神经系统感染） 血三系减少（除外药物因素） 尿异常 血沉增快 肾功能异常 低补体血症 DNA抗体滴度升高,2020/8/2,83,七、治疗与预后 (Treatment and Prognosis),2020/8/2,84,治疗原则：要求早期诊治、治疗要个体化、活动期强化治疗、缓解期维持治疗。 1、一治疗 2、药物治疗 3、特殊治疗,(一)治 疗,2020/8/2,85,1. 药物治疗 (掌握风险与效益),糖皮质激素(Glucocorticoid) 免疫抑制剂(Immuno-suppressive drugs) 其他对症药物,2020/8/2,86,轻型SLE治疗,(皮疹、光过敏、关节炎或轻度胸膜炎、无明显内脏损害) 非甾体抗炎药（NSAIDs） 羟氯喹 200mg每日次 小剂量糖皮质激素 必要时免疫抑制剂 (权衡利弊),2020/8/2,87,原 则 对症治疗，不能阻止肾损害的进展 减量不宜过快每1-2周减10%（0.5mg/kg更慢） 不宜长期大量使用 方 法 口服：强的松 每日12mg/kg，68周减量 冲击治疗：甲基强的松龙 1.0g连续3天。 适应症 狼疮脑病 白细胞和血小板减少、溶贫 近期出现大量蛋白尿 高热、血管炎较重的 副作用 感染、高血压、高血糖、应密切 观察,重型SLE治疗(诱