精神分裂症的康复与预防复发.ppt

1、精神分裂症的康复与预防复发,唐 文 忠 上 海 市 精 神 卫 生 中 心 2008 . 12 . 5,中国罹患精神分裂症的人口高达800万,相当于西方一个国家的人口,终生患病率 (12 个地区 ) : 5.69 (1982) : 6.55 (1994) 城市人口患病率 7.11 (1994),精神科临床治疗目前的困境精 神 分精 神 分 裂 症 症 状 及 特 点,特 点,精神分裂症自然病程,Deterioration,健康 症状体征 恶化,妊娠 / 出生,10,20,30,40,50,年,预防区域,前驱,发病 / 恶化,慢性 / 后遗,青春期,大脑发育异常,神经化学物质失调,神经变性?,多

2、巴胺感受性增强 谷氨酸兴奋性神经毒性,病程,发病前,Lieberman et al 2001,现在的治疗模式和过去已经大不一样,减少攻击性 减少自伤,在家属帮助下 可以院外治疗,控制阳性 症状,延缓复发 改善阴性症状和 认知症状,1960-70s,1980s,1990s,全病程治疗 回归社会,21世纪,1960s前,康 复 的 体 系,(1)传统的康复体系 发病诊断治疗功能损害/部分残疾康复全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。 (2)目前的康复体系 发病诊断治疗/康复同步功能损害X残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。 (3)理想的康复体系 前驱

3、症状发病诊断治疗/康复同步X功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。,康 复 治 疗 任 务,1.不仅要去疾病化，还要功能最大化 (1)去疾病化 (2)功能最大化 2.要运用一切技术手段实现功能最大化 (1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段 (2)药物治疗：不能解决所有问题 3.要调动一切有效资源促进功能最大化 (1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源 (2)资源整合：全方位，多角度,维持长时间症状改善 防止复发 再建立人际关系与独立生活技能 生活技能训练 改善心理处境，促进再社会化 社会心理功能康复 帮助达到满意的生活质量 帮助提高药物自我管理 学习求助医生的技能,

4、精神分裂症的治疗阶段,急性期,缓解,临床痊愈,康 复,严重程度,时间,有效,精神分裂症的临床痊愈标准,要求（阳性与阴性症状量表PANSS的条目） 所有以下症状评分 均为3（轻度）、2（极轻）或1（无）至少6个月 妄想（P1） 概念紊乱（P2） 幻觉行为（P3） 不寻常思维内容（G9） 装相/作态（G5） 情感迟钝（N1） 被动/淡漠所致社交退缩（N4） 交谈缺乏自发性和流畅性（N6）,防止复发，进一步缓解症状 恢复社会功能，回归社会 改善认知功能,帮助患者及家属 应对社会或躯体应激,减少不良反应 预防自杀,精神分裂症各阶段的治疗目标2,快速缓解症状 防止危害 减少不良反应 为恢复社会功能、回归

5、社会做准备,急性期治疗,恢复期治疗,维持期治疗,2. 舒良主编. 精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月,英国NICE指南： 急性期治疗的目标是 在无过度镇静的同时减少激越或攻击【1】 急性行为控制北美专家共识指南： 强力推荐控制急性期症状且无过度镇静 是急性期治疗的目标【2】,1 National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London 2 Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 N

6、ov;11 Suppl 1:5-108,精神分裂症急性期治疗的目标,急性期对药物的要求,快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静 （国际专家共识建议） 能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性 （尽量不中途换药） 同一化合物具有多种剂型可用 兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性,精神分裂症的长期治疗目标,控制核心症状 症状有效缓解 降低复发和住院的风险 避免疾病的进一步加重3 疾病本身 临床损害 恢复功能 (社交、职业的) 提高患者的自立能力 改善生活质量 将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低,1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:24350

7、 2Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56:2417 3Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S1814,精神分裂症治疗进展：,抗精神病药物,典 型 非 典型 1、 D2拮抗剂 5HT、 D2拮抗剂 2、适用：阳性症状 阳性症状 3、可加重阴性症状 改善阴性症状 4、致抑郁症状 改善情感障碍 5、加重认知障碍 改善认知障碍 6、不良反应严重 不良反应较轻 如 EPS发生率高、 如 EPS少、 催乳素升高明显 催乳素升高不多,APA精神分裂症的治疗指南：3 “在没有维持治疗的情况下，6070的

8、患者将在1年之内复发，大约90的患者在2年之内复发” 抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素,多次复发的影响4,连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10),3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 161(2):23 4.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71,抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性,达 到 缓 解 的

9、 天 数,精神分裂症的高复发风险,104例首发患者5年的1次累计复发率为81.9%，2次为78.0%,Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241247.,依从性和复发,治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1 依从倾向可以使我们判断复发的可能性 未用药精神分裂症患者的月复发率大约为102,Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bull

10、 1998;24:87-98 Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.,停药:复发几乎无法避免,Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:183542,1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0,012243648607284,无精神病性症状的病人恶化或复发 (%),周,复 发,保持稳定,抗精神病药的服药依从性很差,Cramer J, Rosenheck R. Psy

11、chiatr Serv 1998;49:196201,依从性 (%),广范围的估计可能反映出较难评估潜在的不依从者,020406080100,抗精神病药物(324 月）(24 项研究) 抗抑郁药 (1.512 月)(10 项研究) 非精神科 (0.2510 月)(12 项研究),Data shown are mean and range,影响依从性的因素1,与患者有关的因素 (如：年轻、男性) 缺乏耐心，难以等待疗效完全显现 与医生有关的因素 没有认识到长期治疗的必要性 环境因素 花费, 社会支持, 监督 与治疗有关的因素 疗效 副作用 给药途径 合并用药,依从性不良带来的后果,（1）自动减药

12、和停药； （2）导致病情恶化或复发； （3）消耗资源； （4）加重长期经济负担。,抗精神病药物的副作用,抗胆碱能副作用,体位性低血压,癫痫,镇静作用,转氨酶升高,催乳素相关不良反应,血液学:粒缺等,血栓栓塞2,体重增加,TD,EPS,糖尿病,1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):405; 2Hgg S et al. Lancet 2000;355:11556;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):77883,Q-T间期延长,抗精神病药物 的副作用,中止治疗最常见的原因是 抗精神病药治疗无

13、效或症状恶化,其他原因包括：不符合入组标准 (12.12%), 失访 (11.89%), 不依从(1.96%), 患者决定 (19.98%), 医师决定 (3.93%), 疗效满意 (0.2%), 赞助者决定 (1.27%).,Liu-Seifert H, et al. Schizophr Bull 2005;31(2):487.,患者百分比,无效或恶化,不能耐受,持久的有效性,有效性 = 疗效 + 副作用,CATIE期基线结果1,谬误: 抗精神病药物的疗效相同，所以应当根据副作用选择药物。,APA 2004 壁报: 中止治疗原因的汇总分析2,1.Lieberman J. Presented

14、at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York. 2004. 2.Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial experience; Poster presented at APA 2004.,多次复发导致患者永久性的脑损伤,许多停止治疗后复发的患者， 其功能将不能再达到先前的水平,Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.,精神分裂症的MRI研究,预后不佳:1. 侧脑室4. 第三脑室