神经源性膀胱康复治疗.ppt

1、神经源性膀胱的康复，济南军区总医院康复医学科范真，通道高级排尿中枢是大脑皮质旁中央小叶丘脑下部植物神经中枢(主要是膀胱排尿使排尿肌持续收缩)脑干(主要是膀胱排尿使排尿肌持续) 脊髓排尿反射中枢T11-L3支配排尿交感神经中枢(支配膀胱颈平滑肌和尿道内口括约肌) S2-S4支配排尿的生理基础、膀胱的神经支配、大脑皮质3360允许注意力，与脑干3360的开关协调，t11-l1、23360交感神经纤维：尿潴留， 当s2-43360副交感神经纤维：排尿、排尿、生理、膀胱储尿量达到一定程度时(100 150ml为“尿意”，300 400ml为膨胀感、尿急感)，膀胱膨胀压感受器受到刺激而传递到交感神经、脊

2、髓、排尿、低级中枢、大脑皮质，引起尿意传递神经、副交感神经、兴奋、膀胱、排尿肌收缩， 膀胱内括约肌松弛反射性抑制体神经的阴部神经使尿道外括约肌松弛排尿、 可以由、药物、多种神经系统疾病、外伤等原因引起，排尿功能减弱或消失，最终表现为尿失禁或尿潴留。 所有导尿和/或排尿生理功能调节过程的神经系统病变出现膀胱和/或尿道的功能障碍，成为神经源性膀胱的病因。 其中脊髓损伤(SCI )是最常见的引起NB的原因。 概述脊髓损伤对膀胱功能的影响，脊髓休克期的：膀胱处于无反射、无收缩状态，括约肌张力依然存在，除非出现严重过度充盈，否则一般不发生尿失禁，主要表现为尿潴留。 骶上脊髓损伤：强制尿肌反射亢进内括约肌

3、协同功能正常(胸腰髓交感神经中枢以下损伤)，强制尿肌外括约肌协同失调。 后期多发展为高张力、高反射的痉挛性膀胱，引起患者尿潴留和排尿功能双重障碍，对患者危害最大。 骶骨髓损伤：对排尿肌无反射，膀胱尿潴留功能正常，但无排尿动力，形成松弛性膀胱。 神经源性膀胱分类(Nesbit分类：)、强制尿肌反射亢进强制尿肌无反射括约肌协调正常外括约肌协调失调外括约肌协调失调内括约肌痉挛外括约肌脱神经、尿流动力学和功能分类(Wein分类)、失禁a .膀胱诱导：无抑制性收缩、容量减少、适应性b .流出路径引起的膀胱颈压下降、外括约肌压下降积存a .膀胱引起的：排尿肌反射消失、容量大/适应性高、正常(因认知、运动等

4、原因) b .流出路径引起的：高排出压、低尿流率、内括约肌协调强制尿肌括约肌：气囊和水龙头的关系、失禁、强制尿肌张力异常上升括约肌张力正常强制尿肌张力正常括约肌张力下降、骶骨丛损伤、失禁、强制尿肌张力上升括约肌张力下降SCI早期交感神经兴奋副交感神经抑制、储存、排尿肌张力下降括约肌张力上升、储存失禁、排尿肌张力上升括约肌张力上升肾脏逆流严重、交感神经和副交感神经都兴奋， 神经方面的病史神经系统体格检查泌尿系评定、康复评定、泌尿系评定上尿路检查方法静脉造影超声波24h肌酐清除率定量肾扫描CT下尿路检查方法膀胱造影膀胱镜尿动力学、新型膀胱功能测定训练器、残佗尿初期膀胱反射最大膀胱容量尿流率括约肌状

5、况强制尿肌状况膀胱洗净、康复，原则：恢复膀胱的正常容量增加膀胱的顺应性，恢复低压尿潴留功能，减少膀胱输尿管返流，保护上尿路减少尿失禁，恢复控尿能力，减少泌尿系感染和结石形成等并发症，避免。 目标：能够使患者定期排出尿液，排尿间隔时间为34h以上，从事日常活动，夜间睡眠不受到排尿干扰，减少并发症。神经源膀胱排尿功能重建、一、尿导、一、导管留置长期留置可导致膀胱输尿管反流、尿路感染反复，尿道闭合不全和漏尿、肾盂积水、自主反射、膀胱结石、肾结石及膀胱癌等。 2、间歇导尿IC间歇导尿(intermittent catheterization，IC )是指在无菌或清洁条件下，定时经尿道将尿管插入膀胱内，

6、使膀胱能有规律地排出尿液的方法。 1971年，Lapides倡导的间歇性清洗导尿技术，使IC周期性扩张、排气膀胱，接近生理状态，大幅减少感染的发生机会，间歇性清洗导尿术现已为大家所认可。 被国际尿控协会推荐为治疗神经源性膀胱功能障碍的优先方法。 任何神经病变致膀胱均不能有效排出(残馀量100ml )。 运动麻痹性膀胱功能障碍。 骶骨髓、马尾神经或盆神经损伤引起的排尿肌无反射性神经性膀胱。 骶上神经病变有排尿肌反射亢进，但排尿肌的无抑制收缩可以用药物抑制，或者某种外科手术使膀胱容量增加，使膀胱储尿期内压降低。 禁忌症1、尿道严重损伤、尿道畸形或有憩室的严重尿道炎或膀胱炎尿道周围脓肿及尿道内压疮。

7、 2、尿道狭窄、膀胱颈梗阻，患者双手功能极差。 3、患者意识不清楚或不配合。 4 .接受大量的输液。 5、全身感染或免疫力极端低下。 6、有明显出血倾向。 7 .前列腺肥大或肿瘤。 开始间歇导尿(CIC )、间歇导尿的时机多为SCI后12周左右。 每小时导尿一次，每天6次以下，或取决于摄入量。 1次导尿量约300500ml，配合饮水控制。 可以认为剩馀尿量不足80-100ml，或者只有膀胱容量的10点膀胱功能平衡，能够停止导尿。 尿导管用生理盐水洗涤、抗菌溶液消毒或沸水洗涤，不增加感染发生率。 在间歇性导尿开始阶段，每周需要检查尿常规、定期尿培养。 出现尿路感染征象时，应立即应用抗菌药物，根据

8、情况适当行膀胱冲洗。脊髓损伤患者定量每天定时饮水和定时导尿的监测表，对于要进行IC治疗的患者，每天的液体摄入量必须严格在2000ml以内，约15001800ml，具体方案如下：早、中、迟入液量各400ml。 10Am、4Pm、8Pm的各水可以喝200ml，从8Pm到第二天的6Am不喝水。 二、生物反馈疗法是通过生物刺激反馈器将其探针放入阴道或直肠内，刺激盆底肌的电信号活动和相应的神经、肌肉，用模拟声音或信号反馈给患者和治疗者，让患者根据这些信号训练，使盆底肌收缩和扩张三、针灸治疗、针刺疗法在中医理论指导下，将针具(通常指纳米针)以一定角度刺入患者体内，采用扭转和拔插等针刺手法刺激人体特定部位，

9、达到治疗疾病的目的。 灸法是用事先准备的灸吨、灸草烧、熏体表一定穴位，利用热刺激防治疾病。 1、抗胆碱药可降低膀胱收缩性，增加膀胱容积，适用于尿肌痉挛或括约肌松弛引起的禁尿。 654-2 2，2.1 .膀胱收缩抑制(1)抗胆碱作用制剂(2)肾上腺素作用制剂(3)平滑肌松弛剂(4)钙拮抗剂。 2. 2增加输出阻力；(1)肾上腺素能制剂；(2)肾上腺素能拮抗剂；2.3减少膀胱感觉向辣椒素的传递，促进排尿功能；(1)胆碱能制剂；(2)抑制外括约肌痉挛：巴洛芬、肉毒杆菌。 四、药物治疗、五、其他非手术治疗、膀胱再训练和习惯训练1、屏气法(Vasalval法)患者坐位、放松腹部体前倾、停止呼吸1012 s、强力将腹压传递到膀胱直肠骨盆底部、弯曲髋关节和膝关节2、延迟排尿3、排尿意识训练(虚拟排尿) 4、 膀胱括约肌控制力训练常用骨盆底肌练习法：积极收缩耻骨尾骨肌(肛门括约肌)，每次收缩持续10 s，重复10次，每日35次。 5 .排尿反射训练敲打/接触耻骨上区、拉阴毛、擦大腿内侧、按阴茎龟头等听流水音、口哨、热饮、温水浴等是辅助措施。 敲打适时而轻而快，避免敲打。 命中频率50100次/min，命中次数100500次。 六、微创及手术治疗，一、电刺激疗法经外科手术将电极移植体内，通过电极直接刺激尿肌，导致尿