脑血管解剖-董可辉.ppt

1、脑血管解剖及脑卒中影像学特征、首都医科大学附属北京天坛医院北京市脑血管病救治中心中国脑卒中研修中心、血管分类、弹性动脉(主动脉)、肌性动脉(中小动脉)、微小动脉、毛细血管微静脉(小、中、大)、CTA脑动脉的主干和分支都位于脑的腹侧面， 其后绕背侧面脑动脉分为皮质枝、中央枝，两者之间吻合非常少，皮质枝间吻合丰富，中央枝间脑动脉比前者为肌型动脉，血管周围没有支持组织脑动脉内膜的丰富的内弹性膜，中、外膜薄， 没有外弹性膜的脑动脉大部分是搏动脑的实质内外动脉是有神经的内颈动脉系椎骨基底动脉系统、脑动脉系统、正常内颈动脉DSA所见(右侧)、正常内颈动脉DSA所见(左侧)、正常外颈动脉DSA所见、正常椎动

2、脉DSA所见(左侧)、正常椎动脉DSA所见(右侧)、正常椎动脉DSA所见(右侧) 脑血管DSA时项(静脉窦期)、Willis环是构成经前交通动脉连接两侧前循环经后交通动脉连接前后循环、Willis环、Willis环：脑动脉病变的病理学、颈总动脉造影、ICA段：的大脑动脉的功能分布，MCA段，MCA，MCA，MCA， ACA区段，ACA，ACA分布区域，大脑前动脉皮质分布，大脑前动脉的功能分布，大脑后动脉分布区域，脑结构学检查(CT，MRI )脑血管检查(Dupplex，TCD，CTA，MRA )灌注成像检查(CT-P，MR-PWI )其他脑成像检查头颅CT对于疑似脑血管疾病的患者应作为首选的影

3、像学诊断手段。 头颅CT对脑血管疾病早期或小皮质或皮质下梗死不敏感，尤其是后颅窝病变。 除非怀疑是肿瘤、炎症或CTA，否则增强扫描一般没有意义。 脑梗塞的CT表现，12小时内无明显异常变化，12-24小时的病变密度略有降低，轻度占据效果2-3天的病变密度明显降低，呈楔形，占据效果明显，脑回状出血4-7天的增强扫描强化，脑回状2-8周，强化持续到第8周大脑中动脉高密度影提示该区域有栓塞或血栓形成的皮质或豆状核灰质边界模糊(特别是岛叶外侧缘)脑沟的消失(浮肿和占据效果)大脑中动脉供血区的梗塞约82% (？ 出现症状后6 h内即可发现上述早期征象，提示预后不良。 如果头颅CT中有广泛分布的早期脑梗塞

4、症状(1/3大脑中动脉分布区)，溶栓治疗后的症状性颅内出血的危险性就会增加。 但是，如果发病时间明显在3小时以内，建议进行血栓溶解治疗。头CT、头部MRI、通常MRI(T1、T2和质子相)在脑缺血发生的数小时内能发现病灶的不到50%。 DWI在症状发生的几分钟内即可发现缺血区(敏感性88-100%，特异性95-100% )，PWI可测定脑血流动力学。 缺血半暗区DWI和PWI mismatch？ 对于超过血栓溶解时间窗的患者，是否可以接受血栓溶解治疗，根据情况，DWI显示的缺血区域也是可逆的限制：对急性颅内出血的发现不满意的时间长，费用高，心脏起搏器和金属物嵌入的检查不能。脑梗死的MR表现，梗

5、死后数分钟：脑扩散和灌注MR在缺血6小时： T2像上可见高信号、T1等信号，灰质界面模糊24小时-3天：水肿明显，可见长T1长T2信号，增强扫描血管强化亚急性期：水肿更显着，占位恶化。 急性期脑梗死，急性期脑梗死，脑结构学检查(CT，MRI )脑血管检查(Dupplex，TCD，CTA，MRA )灌注成像检查(CT-P，MR-PWI )其他脑成像检查，RMCA，血管成像方法，CTA :受操作技术的影响，周围可观察血管外情况的MRA :间接成像、无创伤、图像细致、成熟筛选技术DSA :真血管成像、金标准、进一步介入治疗、CTA消失)失相效应(湍流：狭窄远端、分支、无信号)的长扫描时间、CEMRA

6、的临床应用， 几乎所有的大血管系统都可以利用CEMRA影像，最常见的是颅外颈动脉、胸腹大动脉及其主要分支和外周动脉、MRA、脑结构学检查(CT，MRI )脑血管检查(Dupplex，TCD，CTA，MRA )灌注影像检查(CT-P，Mr-) 脑血流量与脑血流阈值、影像表现=rCPP/rCVR rCBF :相对脑血流量rCBV :相对脑血液容量MTT :平均通过时间rCPP :相对脑灌注压rCVR :相对血流阻力、脑缺血的再现性、缺血时间与缺血程度有关，可以恢复脑缺血，不能恢复脑缺血，脑血流与缺血损伤25 脑缺血的三阶段图像检查和缺血阶段，血流降低，脑血流大血管： MRA，CTA，DSA微循环：

7、脑灌注MR，PET， ECT细胞功能脑分散MR :细胞膜钠钾泵功能异常MRS :细胞代谢异常脑卒中MRI DWI FLAIR梯度回声T2* 2D PC MRA灌注成像T1增强扫描，一般的MRI DWI FLAIR 2D PCMRA， 选择CTA、治疗方案静脉或者动脉t-pA神经保护抗凝固剂，进行高血压保存治疗/ASA、CT融合、脑血流、MTT、rCBV、MTT， 有没有rCBV，脑血流，rCBV，MTT，或者消失症状？脑梗塞，脑灌注MR评价急性脑缺血，正常灌注MR表现，rCBV图皮层基底节白质高信号代表rCBV增加，低信号rCBV降低，MTT图白质基底节皮质高信号MTT延长，低信号MTT短或者

8、MTT消失，rCBV 血流缓和是在脑血流降低时，MTT延长可以维持脑血容量rCBV正常或上升说明脑缺血的代偿状态，对缺血脑组织的自我调节状态作出反应，脑梗塞rCBV降低，MTT延长或MTT消失，失去缺血脑组织的代偿，脑血容量明显降低或无血供给，FMRI是急性脑梗塞诊断及血栓溶解治疗的价值，通常是MRIFMRI，查明病变是出血性还是缺血性、新发性还是陈旧性、持续性还是暂时性，对新发的持续性缺血性脑卒中首次进行溶栓治疗查明病灶是否有缺血半暗带，有缺血半暗带才发现溶栓后出血的危险性DWI/PWI与传统的MRI通常分布式加权成像(DWI )灌注成像(PWI )、ADC与缺血时间、动物实验ADC值的下降

9、可以持续24小时左右，低信号4872小时、ADC值可以正常恢复，等信号96168小时梗死区出现ADC值的增加。 高信号、人脑缺血弥散系数的变化较动物实验在48内ADC逐渐降低，低信号4-10天恢复正常，等信号2周左右ADC增加，高信号、ADC变化与临床、ADC变化与临床症状及血管再通不平行大脑动脉闭塞后3分钟ADC值降低， 如果大脑中动脉闭塞30分钟以内重新开始再通后2.5-4h，ADC值再次降低的实验动物的生命体征在进行性改善72h时ADC值能够再次正常化。 闭塞30-60分钟后，72hADC值不能完全恢复，DWI诊断了急性脑梗死的原理，DWI基于平面回波成像(EPI )技术，体外测定组织水

10、移动能力的一种手段ADC值是水分子在组织内的弥散运动能力DWI图像的获得近似弥散系数(ADC ) 反映可测量的弥散运动相对较快的区域(如csf )比正常脑组织暗，正常脑组织比正常弥散慢的脑缺血损伤区域暗，与DWI高信号疾病、偏头痛脑肿瘤多发性硬化等急性脑梗塞鉴别： DWI病灶更明亮，ADC值不下降，ADC/DWI，偏头痛脑肿瘤多发性硬化等决定的DWI上出现高信号亚急性期、慢性早期： ADC值开始恢复，DWI图上仍出现不同程度的高信号，脑梗塞超急性期DWI，DWI图像上高信号ADC图像上低信号随梗塞时间的延长，DWI信号强度呈下降趋势，ADC值呈上升趋势。 脑梗塞，DWI显示细胞毒性水肿T2WI

11、反映血管源性水肿，血管源性水肿的出现比细胞毒性水肿的出现晚6-12h CT反映脑组织坏死和水肿6h内病灶的确认，DWI明显优于头部CT和常规MRI。 PWI是诊断急性脑梗塞的原理，PWI利用快速增强扫描技术，根据造影剂的信号强度变化的大小描述脑组织的灌注情况，通常用脑血流(CBF )、脑血液容量(CBV )的平均通过时间(MTT )残奥仪表现rCBV是最直观的指标在急性脑梗塞发作的初期，PWI是最直观的指标。 PWI的残奥仪、rCBF对确定缺血半暗带有活力，最有效的指标是缺血半暗带有活力的阈值rCBF0.59和MTT1.63在此条件下是可逆的，积极救治可正常恢复，溶栓效果好。脑缺血半暗带、脑缺

12、血半暗带(penumbra )是指围绕脑缺血核心周围的具有潜在可逆性损伤的梗死周边区，如不能在短时间内恢复血流或采取其他措施阻止细胞死亡过程，将发展为梗死、脑缺血半暗带、超急性期脑梗塞的DWI影像，病灶这并不意味着损伤的不可逆及即时再灌注能够缩小早期DWI高信号区以及高信号区的可生存组织，其能否生存与缺血性损伤的严重程度和持续时间有关，PWI/DWI、 PWI与DWI技术相结合使缺血半暗带DWI和PWI比单独使用者明显提高了诊断特异性和敏感性，Mismatch的意义，DWI和PWI “mismatch”是PWIDWI者的一部分代表缺血半暗带对脑梗死患者，无论发病时间长短， 利用PWI和DWI图

13、像，判定缺血半暗带，决定是否进行溶栓治疗DWI和PWI确定的缺血半暗带，扩大时间，mismatch包含DWI和PWI表示的异常区域不一致的1.PWIDWI : PWI表示的人包含梗塞核心和缺血半暗带DWI显示的异常区域梗塞核心2.PWI异常DWI可能正常：提示血流存在障碍，但没有降低到引起组织缺血性损伤的程度的最终DWI缺损区与PWI相等，mismatch， 3.DWI异常PWI正常： PWI成像时栓塞等引起的脑梗塞的病因已经自我解除，不显示PWI灌流缺损4.DWIPWI:DWI显示的异常区域比PWI显示的大，显示梗塞核心发生的兴奋性毒物引起周围的可能性的这种状况积极地治疗最终梗死区不缩小或增

14、大，溶栓治疗适应证，梗死后6h内的DWI异常区小于该动脉供血区的1/3 PWIDWI PWI异常，DWI正常，预测缺血后出血。 病灶累及动脉供血区超过1/3出血区域的ADC值明显快于整个缺血区的ADC值溶栓者的发生HT，溶栓者不能早期再灌注就增加出血的危险缺血后迟发性再灌注者的HT高于迟发灌注者，判断缺血的预后。 DWI和PWI技术可为缺血预后提供客观资料分散异常的存在，始终存在神经功能缺损tPA溶栓治疗后，当其馀CBF大于正常值55、预后良好其馀CBF小于正常值35时，预后差，提示脑梗塞和TIA的鉴别，溶栓治疗仅依靠患者的发病时间和临床症状准确客观的TIA :DWI正常pia脑梗死： DWI