范渊达 美国产科管理模式2015.ppt

1、国际产科管理服务模式,范渊达医学博士,路易斯安纳大学医学博士 美国妇产科学院院士 加州旧金山大学临床教授 加州太平洋医疗中心妇产科主任兼国际医疗部主任 中国妇幼保健协会理事及中美产科培训中心主任 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: ,美国产科流程及最新进展 中美产科差异比较,产前产时产后家庭护理Prenatal care-Triage-Labor 1hr 180mg/dL; 2hr 153mg/dL,If entry to care

2、 ) in 2nd tri, and/or with risk factors* (pg. 2Obtain 2hr 75gm OGTT,Along with third trimester labs, test all women using a 2hr. 75gm OGTT who were not previously dx with DM or GDM,Refer to Sweet Success,Timing,Test,Dx,血糖控制,孕期血糖控制 血糖测量 空腹 (95mg / dl) 饭后一小时( 140 mg / dl) 饭后控制及运动 超音波协助，如有巨胎倾向加紧血糖控制 产程

3、中血糖控制 目标 70-90 mg / dl 100-140 mg/dl,产前：Insulin Lispro human 100 unit/ml 101-130 mg/dl-1 unit 131-160 mg/dl-2 unit 161-190 mg/dl-3 unit 191-220 mg/dl-4 unit 220 mg/dl - Call MD 产后复查： 6 周后75 g OGTT 然后每年一次测空腹血糖,产前及产后复查,高危孕产妇,早产 糖尿病 双胎 高血压 肥胖 情绪及其它,前子痫,孕期高血压及尿蛋白或加上其他症状所造成足以影响多器官的特殊疾病 6-8% 所有孕妇 (头胎最通常)

4、通常 32 weeks 子痫 1 / 2,000 HELLP 1 / 500,症状,症状 高血压 140/90 或以上 尿蛋白300 mg/24小时 严重头痛 视力改变 右上腹痛 呕心呕吐,影响多器官 肾功能减退 肝功能失调 肺肿 血溶素失调 神经系统失调 IUGR,筛查及可能状况,血压 尿蛋白 肝功能 血小板 尿酸 凝血素,抽 流血 ( HELLP) 胎盘早剥 肝破裂 中风 死亡,住院管理,SBP 160 or DBP 100 肝功能失常 血小板少於100.000/MICROLITER 视觉改变 严重头痛或右上腹痛 肺肿 尿蛋白, 肾功能失调,生产是最终治疗,血压控制在140/90直到38周

5、 高血压+子痫 37周引产 遇到严重子痫先稳定再分娩 如果34周先给BMZ和硫酸镁再剖宫 硫酸镁只用在严重子痫 胎儿5th分比或羊水指数2 引产,抗高血压,用药於 SBP 150 or DBP 105 or MAP 130 防止脑出血, 中风,Labetalol（拉贝洛尔）,剂量 - 开始 20 mg IV - 无效10分锺后再加 40 mg IV - 无效10分锺再加 80 mg IV 可重复两次 - 最高剂量 220 mg,Hydralazine HC1（盐酸肼屈嗪）,血管扩张 剂量: 5 mg IV or 10 IM 5-10 mg q20-30 min 最大剂量 20 (IV) -30

6、 (IM) mg 可造成心跳加快 可造成低血压,预期,症状消失 6 周 下次怀孕再发生机会可能有但少些 预防 阿司匹林 (81 mg/day) 减少子痫 17% 减少新生儿死亡率 14% 有严重子痫病历者有效,围产期B族链球菌疾病的预防,GBS 是一种重要的病原出现于1970年I:GBS临床课件-1014.ppt 每年超过 7500新生儿GBS毒血症和脑膜炎 围产期GBS 疾病加重 -新生儿疾病/死亡, 长期残疾 -母亲围产发病率 新生儿每年花费3亿美元,GBS 母亲感染,GBS 带菌者 -10% - 30%的女性 -非洲和吸烟者较高 -临床症状无前兆 妊娠晚期出生前培养可预测分娩情况 严重的

7、母亲感染= 新生儿发病率较高,GBS疾病的附加危险因素,胎膜早破时间较长,早产,分娩期发热 GBS 菌尿 先前婴儿患有GBS疾病 非洲、年轻者 低免疫者,母婴传播,GBS 带菌孕妇,非带菌新生儿,无症状带菌,菌血症, 肺炎, 脑膜炎,50%,50%,98%,2%,带菌新生儿,新生儿GBS疾病,症状出现在产后7天内 垂直感染 50-70%发生在足月新生儿，早产儿发生率更高 死亡率6% 菌血症40% 60%症状发生在出生后12小时内,Photo courtesy of Dr. Carol Baker, Baylor College of Medicine, Houston, TX,预防,产妇于35

8、-37周作全面性阴道及肛周细菌培养筛查B族链球菌 产程中抗生素治疗 可以减少80%感染率,产程中治疗,6周内细菌培养阳性者全面治疗 37周内早产或胎膜早破者 细菌培养结果不明者 如果：T 38 - 胎膜早破超过18小时者 - 新生儿GBS感染病史者 - 早期GBS尿菌者,产程中治疗,Penicillin G （青霉素） 5 百万单位, 然后 2.5 万单位每4小时或 Ampicillin （氨苄霉素）2 g, 然后1 g每4小时 Penicillin 过敏者 - Cephalosporin(头孢类抗生素)2 g Q 8 hrs - Clindomycin （氯林可霉素）900 mg q 8hr

9、s, - Erythromycin（ 红霉素) 500mg q 6 hrs或 - Vancomycin （万古霉素）1 g q 12hrs 目标产前至少4小时,GBS 抗菌素,Penicillin （青霉素） - 少见 Clindomycin 3-10% （氯林可霉素） Erythromycin 10-30% （红霉素）,早 产,根据 CDC年度统计结果, 2007年美国早产分娩数占 12.7% ,较1990年增长25% 其中60-70% 是 34-36 w出生 其中20%是 32-33 w出生 其中15% 是 28-31W出生 其中5% 28 w出生,早产管理,诊断 宫缩？ 胎儿纤连蛋白?

10、宫颈管长度？ 纤连蛋白阳性+宫颈3cm 95%不会早产 预防,治疗 - 产妇 - 新生儿 24-33 周没有特殊情况尽力阻止早产 34 周后只作有限度的阻止 抑制宫缩剂 - Terbutaline .25mg sq x 1 - 硫酸镁 - Nifedipine 钙离子拮抗剂 - Indomethacin 碘甲烷 紧急宫颈环扎,硫酸镁 Loading 4g then 2g q hr,松驰子宫肌肉 28-34 周使用 - 48 小时左右 28 周前使用大约 3-4 天(使用时间延长, 增加其副作用; 使用48h后体内受体结合饱合, 继续使用无效.),硫酸镁副作用,潮红 恶心，呕吐 心悸 头痛 肌肉

11、无力 昏睡 便秘 肺水肿，心痛 Calcium gluconate 1g IV if RR 8/min or loss of deep tendon,钙离子拮抗剂(Nifedipine),钙离子拮抗剂 20 mg 口服,间隔30分钟,重复2次之后每3-4 小时一次（至多180 mg / 天) 长效剂30-60 mg / 天,碘甲烷(Indomethacin),限用小于30周先兆早产孕妇 羊水多早产者 限用48小时 首次100 mg肛内，之后每小时50mg重复口服不超过8次,PPROM,Ampicillin 2g IV q 6 hrs for 8 doses then 500 mg cap po

12、 q 8 hrs for 15 doses + Zithromax 500mg IV 24 hrs x 2 then 500 mg po q 24 hrs x 5 or Clindamycin 900 mg IV q 8 hrs for 48 hrs then 300 mg po q 8hrs x 5 days or Erythromycin 500 mg IVPB q 6 hrs for 48 hrs then 500 mg po q 8 hrs x 5 day,胎儿治疗,类固醇24-34周 原则只用一次疗程 Betamethason 12mg q 12 hrs x 2 GBS抗生素 72

13、小时 (等待培养结果） 硫酸镁12 小时 (防脑瘫)32 wks 6 q loading then 2g q hr,预防,宫颈环扎 适用于孕 13-17 周有宫颈机能不全早产病史者 黄体素 （17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate)250mg 每周肌注1次或 Prometrium 200mg每天肛塞 适用于非宫颈机能不全早产病史者并非想象中的有效 防止子宫锥切及10周后人流,双胎,双胎的发生率呈上升趋势，占活产新生儿的32.3/1000，较2004年上升 2% ，其中17% 的双胎因服用促排卵药物所致。 孕妇年龄 (15 - 35 岁上升 4倍),衣着与在家

14、无异,Classes for New and Expectant Parents,Newborn Connections,图书馆 商店 课堂 支持团体,孕妇学校,吸乳器出租,孕期体重增长 (U.S.A),37%正常体重增长 43% 增长过多增加巨大儿及剖宫率 20% 增长过少,IOM 孕期体重增长指南,产前抑郁症,增加儿童心理疾病的发生 增加小儿多动症、注意力不集中 增加早产,一名接待员,管制中心,入院筛查及准备,任何住院必须经过调控中心筛检 不到活跃期不得住院，前活跃期非减痛回家等待 羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待,进入活跃期或24小时住院引产 如有BGS立即住院应用抗生素,择期剖宫产

15、准备站,每天最多安排五次 8：00- 10:00, 12:00,14:00,17:00 术前两个小时到达，点滴,验血ABO， RH， 及抗体筛查或特殊情况备血 术前30分钟给抗生素 术前准备及签同意书,引产准备站,41 周后 糖尿病39周 有适当医疗指征 验血ABO RH 及抗体筛查 胎位确定 签同意书,紧急情况评估,早产症状 阴道流血 发烧及其它症状 确定羊膜早破,五个房间,胎音监护及基本设备,二名护理人员 二名值班产科大夫,床位管制,人力资源管制(人员工资弹性制),人力分配（早30%，午35%，晚35%) 后援人力库（半工） 班次固定人员 随班次调整工姿（午加7%，晚加15%）,产房非手术

16、房,限制区 半限制区 无限制区,环境感染控制(医院分三区),限制区,手术室 特定手术区 仪器消毒房 无菌器材供应房,半限制区,手术室外走道 手术控制房 乾净器材房 鬲离病房,无限制区,产房, 加复及一般 病房, 走道 大厅及公共区 复理区 厕所 办公室,气流管制,室内空气最好和室外交流 室外空气经过过沪器引进室内 区限制 每小时12 次交流 20%-60% 湿度 半限制区 每小时8 次交流 无限制区 每小时6 次交,衣着分三区 公众区-在家无异 手术区及仪器消毒区-手术衣和帽子 手术房内-手术衣，帽子，口罩,产房： 开放式24h 接受访客 医护人员不需戴帽子口罩换拖鞋 访客不限人数、不换衣帽鞋

17、 空气流通， 适度台面、地面消毒,清洁,工具 抹布和拖把 刷地机 吸尘器 不同化学品 清洁剂 刹茵剂 消毒剂 刹虫包剂 专业训练, 定期考核,口罩，帽子，手术衣消耗额 2，737，500 / 年 清洁工 30人 x 50,000 = 1,500,000 / 年,院感控制,由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组 环境清洁-每个角落及層面的清洁- 用ATP清洁测试器 环境空气感染 常压：病房，走廊 正压： 手术室 负压房：感染房 交叉感染（养成洗手的习惯） 伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程） 遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正 感染病人有特殊照顾常规,Ty

18、pes of Waste,Municipal Waste城市垃圾 Garbage垃圾 Recycling可回收 Compost堆肥处理 Bio-hazardous waste生物危险废物 Pathological病理学 Pharmaceutical医药 Chemo-therapy化疗 Sharps锐器 Electronic waste电子废物 Batteries电池 Computers, electronics, etc计算机，电子，等,Municipal Waste城市垃圾,Standard bag tie 标准袋 Transport in rigid covered container 硬

19、覆盖集装箱运输 Store in sealed container 储存在密闭的容器中 Pick-up 1 X weekly 捡起 每周,Bio-hazardous waste生物危险废物,Bins secluded in soiled utility rooms 隐蔽的脏杂物间 Staff “double-tie” bags工作人员双重打包 Transport in rigid sealed containers在刚性密封集装箱运输 Secured storage安全存储 Waste is hauled off-site and incinerated垃圾拖运异地和焚烧,Electronic

20、 Waste电子废物,Collected centrally集中收集 Patient information swept from hard-drives病人信息从硬盘扫描 Secured storage安全存储 Recycled through approved vendor经批准的供应商回收,分娩指南,高级客房服务 走动，随意活动，变换体位 伴侣、亲友陪产，加强沟通 避免干预不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查 中央系统妇监复不影响产妇休息 减少产妇疼痛, 加强母婴接触,家庭式、温馨, 最好的客户服务,疼痛控制,照顾以及支持 按摩， 三温暖但不作水中分娩 补充水份 活动 听觉 嗅觉 止痛电子器

21、 静脉止痛 硬膜外镇痛,CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%,Vag Epid (55%),充分作到无痛分娩,麻醉时机,产妇决定 早晚对产妇或新生儿都没区分 结论根据15752病例,安全保障-24/7产科, 麻醉, 新生儿医生在产房 二线支援 三线抢救 监护病房及其它支援 新生儿抢救队伍一分钟到场 监护器随时随地可观察,产房-安全保障,胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控,会阴侧切,明显增加阴道裂伤 / 增加产后出血 / 延迟产后康复 对新生儿没有保护作用 增加肛门失禁及性生活失调,简化产包,一次性包 多次性包(布料),简化产包大部分一次性使用,第二产程-五个成功秘诀

22、,第一耐心,第 二 耐 心,第 三 耐 心,控 制 露 头,顺胎 势儿 旋娩 转出 及速 控度 制,新生儿的脐带处理,新生儿脐带可由父亲剪 断面不需消毒、包纱布 脐带夹上带有新生儿识别器,产后一小时清洗干净 尽量减少洗澡保护皮肤,脐带脱落前海绵擦澡,阴道助产,胎头吸引 （6%） 3 次脱离 产钳：（3%）只是帮助，不全程牵引 不查胎方位 顺势置入 近着冠时立即取下产钳,高风险分娩,产妇-高龄或青少年,高血压, 糖尿病, 用禁药, 死胎病历 新生儿-早产, 过期, 异常, 多胎 产前-胎盘前置, 羊水过多或过少,新生儿科医生团队随时准备抢救,-阴道分娩可能需要抢救 严重胎粪污染, 绒毛炎 胎心监

23、护显示严重异常 临产时药物可能影响 产钳, 胎吸 臀位 -剖宫产时,新生儿抢救,黄金十分锺 专业培训 先进仪器 定期演练,袋鼠式的照顾-皮肤接触,保持新生儿体温 帮助正常呼吸 减少新生儿紧张 帮助母乳喂养 减少感染或生病 促近正常发育,NICU-家属参与照顾,24小时 开放给家属 刷手两分锺 家属无疾病 不带手表, 首饰 袋鼠式的照顾 减少早产儿不安 促近成长减少再住院机会,剖宫产率,WHO 15% 美国 初产妇 15-20% 总共 30-35%,C/S rate in China (2008),不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症 增加远期术后并发症,不恰当的

24、剖宫产,造成大量社会资源浪费 剖宫产较阴道分娩费用增加倍,不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险 增加近期术后并发症 增加远期术后并发症 增加医疗费用浪费社会资源,降低剖宫率,政策 给医生费用（2500美元/例） 剖宫产=阴道分娩 分娩“打包”医院收费： 阴道分娩 30000美元/例 （住院二天） 剖宫产 40000美元/例 （住院四天） 医疗 找出原因对症下药,床位使用率,阴道产 365 / 2 = 182 （人次）x 30,000= 5,460,000 剖宫产 365 / 4 = 91 （人次）x 40,000 = 3,640,000 住院 365 / 1 = 365 （人次）x

25、 3,000 = 1,095,000,美国剖宫产主要原因,头盆不称及产程停滞（） 胎儿窘迫（） 胎位不正（） 其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（） 产妇要求（小于）,中国剖宫产的主要原因,社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（30） 胎儿窘迫（25） 头盆不称及产程停滞（20） 胎位不正（10） 其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDM、高龄初产、近视（19）,计划性剖宫产指征,臀位出现并发症,转胎失败,或已临产 双胎，第一胎臀位 前置胎盘 HIV阳性 HIV阳性并且丙型肝炎阳性 发生在临产后的疱疹感染 前次剖宫产史或瘢痕子宫 孕妇要

26、求,社会因素剖宫产,患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐 应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危险,降低剖宫产策略,对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转 对无合并症的孕妇41周进行引产 GDM孕妇39周无合并症者进行引产 有合并症者及时引产 产前教育及培训 分娩镇痛、产程支持 母婴监护异常时，由产科医生会诊后做手术决定,米索引产方法,用药前评价 无前列素药物禁忌 有阴道分娩条件 母亲及胎儿宫内情况良好，NST反应型 宫颈Bishop评分6分,产科血栓性疾病,虽然大多数血栓形成在产前 危险性最高的时候却是产后 相关的孕产妇死亡 -RR 1 ： 产前 -RR 10： 产后 -RR 27： 剖宫产产后 措施 -术中开始双下肢压力泵 -及早下床活动,12h取尿管,持续双下肢压力泵待次日下床活动前停止 仅