血气分析临床应用-gx.ppt

1、血气分析的临床应用,复旦大学附属儿科医院重症医学科 高萱,动脉血气分析,气体交换后的氧合情况 二氧化碳（CO2）通过呼吸的排出情况 细胞外液（ECF)的酸碱平衡情况,采 血,尽量不用末梢血（空气氧影响），避免空气混入，若混入2分钟内排除 2m l 注射器比5m l 为佳（死腔小, 肝素与血之比约120） 肝素最佳，50 100u/m l ，肝素多, PH低, PO 2 高, PCO2 低, PCO 2 影响最大 15分钟内检测。置于4冰箱内, 2 小时内做完，冷藏后PH变碱,酸碱平衡常用指标,pH/PO2/PaCO2 SBAB/HCO3-/BB/BE/AG 呼吸指标：PCO2、AB 代谢指标：

2、SB、BB、BE、HCO3 pH AG（AG30mmol/L时，肯定酸中毒， 2030 可能性很大 1719少数病例（29）,pH,正常人动脉血pH为：7.357.45； 意义: pH7.35酸中毒 pH7.45碱中毒 pH正常不排除酸碱平衡紊乱,0.0340mmHg,= 7.40,24mmol/L,pH=Pka + lg,HCO3-,H2CO3,=6.1 + lg,1、AG (Na+ + K+)- (Cl +HCO3) 2、 AG=AG -123、AG增高型代酸代碱：AGHCO3-4、潜在HCO3= AG 实际HCO3 （判断二重和三重）其意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，

3、正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱 失衡中代碱的存在,酸碱失衡的分类,单纯失衡 代酸 （高AG、正常AG高CI） 代碱 （盐水反应、盐水抵抗） 呼酸 呼碱,二重失衡 呼酸代酸 呼酸代碱 呼碱代酸 呼碱代碱 高AG代酸代碱 高AG代酸 高CI代酸,三重失衡 呼酸 或 呼碱 高AG代酸 代碱,酸、碱的调节,肺的调节 CO2排出 或 （挥发酸） 肾的调节 泌氢H+ 碳酸盐HCO3-的重吸收 组织细胞调节 细胞内外离子交换 血液缓冲系统,代偿速度与强度,血液 立即 小 呼吸与骨骼 24min 有极限 细胞代偿 24h 有极限 肾脏代偿 24d 巨大,酸碱失

4、衡是一个较为复杂的问题，血气分析对酸碱失衡的判断无疑是重要的，然而单靠一张血气报告单上的酸碱指标测定值，是难免发生判断错误的，为了提高可靠性，结合有关资料综合判断是必要的。 根据病史推断酸碱失衡 根据体征推断酸碱失衡 根据化验检查推断酸碱失衡,酸中毒,心血管：a 心肌收缩力减弱 b 室性心律失常（高钾） c 对儿茶酚胺反应性低 中枢：意识障碍、昏迷 呼吸：加深加快 头痛（血管扩张）、呼吸抑制（呼酸）,碱中毒,中枢：烦躁、意识障碍、眩晕 组织缺氧：血红蛋白对氧亲和力增强 抽搐：游离钙降低、肢端麻木 低钾：心律失常、软瘫,代偿公式,失衡类型 代偿预计值公式 代偿时间 代偿限值 代酸 PaCO2=4

5、0-(24-HCO3-)1.22 12-24hr 10mmHg 代硷 PaCO2=40+(HCO3-24)0.95 12-24hr 55mmHg 急性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.071.25 几分钟 30mmol/L 慢性 HCO3- =24+(PaCO2-40)0.43 3-5天 45mmol/L 急性 HCO3- =24-(40-PaCO2).22.5 几分钟 18mmol/L 慢性 HCO3- =24-(40-PaCO2)0.52.5 2-5天 12-15mmol/L,呼酸,呼碱,判断是代偿还是合并,a.如实测值恰在相关失衡的代偿预计值范围内，则为代偿性单纯型失衡 b.

6、呼酸时HCO3-的实测值或代硷时PaCO2的实测值高于预计代偿值的高值，则为呼酸合并代硷 c.呼硷时HCO3-的实测值或代酸时PaCO2的实测值低于预计代偿值的低值，则为呼硷合并代酸 d.呼酸时HCO3-与代硷时PaCO2高于代偿限值，肯定为两者合并(代偿有限度的) e.呼碱时HCO3-与代酸时PaCO2低于代偿限值，肯定为两者合并,呼吸性酸碱失衡急慢性的判断,急性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.008 (A) 慢性：pH=pH(正常)-(PaCO2A-PaCO2B)0.003 (B) * pH(正常)=7.4 PaCO2 A实测值，PaCO2 B为正常值40mmHg

7、a.代入A式，实测pH与预计pH相等，为急性呼酸 b.代入B式，实测pH与预计pH相等，为慢性呼酸 c.分别代入A、B式，实测pH在A.B式预计值之间，则为 急性向慢性转变,重要公式1、AGNa-（CIHCO3）2、 AG=AG -123、AG增高型代酸代碱：AGHCO3-4、AG增高代酸AG正常高CI代酸： HCO3 AG CI （ HCO3 CI合并高CI代酸）5、潜在HCO3= AG 实际HCO3 （判断二重和三重）,正常 AG正常型代酸 AG增高型代酸,血气分析步骤（五步法）1、判断定标是否严格2、根据PH判断酸或碱平衡异常3、酸碱平衡方向判断4、酸碱代偿性判断：根据病史判断原始异常，

8、再代偿计算5、 AG计算：AG增高，进行 HCO3、 CI计算，判断二重（代酸代碱）、三重紊乱,判断检查是否正确 H24CO2/HCO3H+浓度对照表pH与H+对照表：pH 6.8 6.9 7.0 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7H+ 158 126 100 79 63 50 40 32 25 20,pH值与酸碱平衡图,酸中毒 碱中毒 1.pH 2.PaCO2 呼吸因素 3.HCO3- 代谢因素,7.40,7.45,7.35,40,45,35,24,27,22,mmHg,mmol/L,酸碱平衡的方向判断,A、2、3反向 2、3中与1同方向者为原发因素，反向者为代偿改变或者

9、混合因素(抵消)。 B、2、3同向 两者同向发展时肯定为混合型酸碱失衡（叠加）,酸碱平衡的代偿计算注意：计算值是代偿值（极限），不是绝对值,酸碱一致型（相加型）,酸碱混合型（相消型）,例1、代碱合并高AG代酸 某尿毒症患者剧烈呕吐 pH 7.40, PaCO2 40mmHg, HCO3- 25mmol/L, Na+ 140 mmol/L k+ 3.5 mmol/L Cl- 95 mol/L AG = 140-(25+95) = 20 mmol/L AG = 20-12 = 8 mmol/L, HCO3- = 25-24 mmol/L AG HCO3- 故该病例为AG型代酸代碱 若不看AG, A

10、G HCO3-很可能判断为无酸碱失衡,高AG代酸合并高CL代酸 混合性代谢性酸中毒：高AG代谢性酸中毒合并高氯性代谢性酸中毒，见于腹泻合并糖尿病酮症或乳酸酸中毒、II型肾小管酸中毒合并糖尿病酮症酸中毒、严重肾功能衰竭。 pH明显降低，HCO3-与CO2-CP明显减少，BE负值增大。血K+升高或正常，Cl-明显升高 Cl-升高数（Cl-）=HCO3-减少数（HCO3-） AG升高数（AG）=HCO3- 两者变化总结果为HCO3-=Cl- +AG AG升高并伴有HCO3-Cl-时，即应考虑可能为此型酸碱失衡。尿液pH明显降低,三重型酸碱紊乱三步法,三重性酸碱失衡（triple acid-base

11、disorders,TABD) 系最近提出的一种新型酸碱失衡，常见于多脏器损害、多因素作用的危重肺心病患者 根据原发病因诊断呼酸或呼碱 根据AG定AG代酸 根据潜在HCO3-预计HCO3-定代碱 潜在HCO3-=实测值+AG （未被固定酸中和前实际HCO3-值） 预计HCO3-：按呼酸或呼碱代偿公式计算,肺心病+人工通气： Na+140mmol/L，K+4.0mmol/L，Cl-98mmol/L PaCO228mmHg ，HCO3-20mmol/L ，pH 7.47 人工通气，PaCO228mmHg 呼碱 AG=22 AG代酸 潜在HCO3- 预计HCO3- 代碱 AG+实测HCO3- 预计H

12、CO3- 24-0.5PaCO22.5 10+20=30 =15.520.5 呼碱高AG代酸代碱,两规律、三推论规律1：HCO3- 、PaCO2 代偿的同向性和极限性； 规律2：原发失衡的变化 代偿变化； 推论1 ：HCO3-/ PaCO2相反变化必有混合性 酸碱失衡；推论2：超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或 HCO3-/PaCO2 明显异常而pH 正常 常有混合性酸碱失衡； 推论3：原发失衡的变化决定PH偏向；,治疗 代酸：7.20,HCO3 15 碳酸氢钠、乳酸钠、THAM（无钠）、生理盐水 代碱 盐水反应性：生理盐水、HCL、氯化铵 盐水抵抗性：乙酰唑胺、罗内脂 呼酸：通气,重度谨慎纠

13、酸 呼碱：增加通气死腔，CO2再吸入，35CO2氧气，镇静剂,药物 纠酸： 5%碳酸氢钠（ml）=正常BE一测定BEkg0.5 11.2%乳酸钠（ml）=正常BE一测定BEkg0.3 7.28%THAM(ml)= =正常BE一测定BEkg0.5 （0.50.31.7ml） 5碳酸氢钠（1.7ml）：1.4%SB 6ml 提供一个meq 11.7%乳酸钠（1）：1.87% 6ml 提供一个meq 7.28%三甲基氨基甲烷（THAM）：23ml/kg，5Gs稀释3.64% （等渗） ，缓慢滴注,药物 纠碱： （1）单纯低氯性碱中毒 轻度代碱输入生理盐水 重度代碱（PH7.65， HCO345mmo

14、l/L）：0.1mol/L（等渗）HCl。12 mol/L盐酸20 ml，加蒸馏水至1200 ml，稀释至0.2 mol/L，过滤后加等量10% 补氯量（mmol）=（103血氯）kg0.2补充 2% 氯化铵（NH4Cl)，2% NH4Cl 补充量（L）=（103血氯）kg0.2375（注：2% NH4Cl 含氯 375 mmol/L） （2）低氯性碱中毒合并心力衰竭，水负荷耐受性差不宜补生理盐水、氯化钾及酸性液者，口服醋氮酰胺（乙酰唑）0.51g, Tid , 35 天能逐渐恢复,药物 混合型酸碱失衡 （1）判断主要失衡和起始失衡 （2）原发病治疗 （3）采用各个平衡纠正法,动静脉血气比较 动脉 静脉 pH 7.35-7.45 7.38-7.50（0.03-0.05） PO2 80100 40 （60） SVO2 6877 (75) CO2 40 46 （6） HCO3 2227 2329 （12） 循环功能减低，动脉和中心静脉间 pH、PCO2、HCO3-差值增大，预后不好,静脉血气分析,动脉血气主要反映肺泡气体交换 静脉血气主要反映组织氧合和酸碱状况 血液通过肺时,PCO2发生变化,混合静脉血气分析在肺气体 交换改变其气体成分前取血,因而能较精确地反映细胞呼吸。,混合静脉血氧分压(PvO2) 或中心静脉血氧分压 (Mixed Ve