迈瑞SynoVent-E3-呼吸机.ppt

1、1,迈瑞E3呼吸机介绍,2,呼吸机,3,呼吸机各配件,主机,连接中心供氧管道,加温加湿器,空气压缩机,模拟肺,呼吸管路,支撑架,集水杯,4,呼吸机各配件,主机,支撑架,模拟肺（换）人工鼻,呼吸管路,空气压缩机,加温加湿器,细菌过滤器（进气端及呼气端）,固定架,集水杯,集水杯,5,呼吸机各配件,主机,呼吸管路,加温加湿器,集水杯,减压阀分压表03-0.6mba,连接氧气瓶管道,氧气瓶,空气压缩机,6,连接空气压缩机,连接中心供氧,积水时及时放水,呼吸机各配件,7,氧气瓶压力1mba时换瓶,分压表0.3-0.5mba,8,湿化器,注意管道安装方向（进出方向） 注意水量范围（每日350-500ml）

2、 注意温度范围32-35（Y型端为准）,9,呼吸机各配件,湿化器出连接管,温度计32-35（Y型端为准）,湿化器进连接管,最大水位一般注射用水500ml,最小水位,温度调节按钮,10,呼吸机各配件,湿化器 湿化罐 湿化器底座,11,呼吸机各配件,主机,开关,呼气阀,自检固定,氧传感器,呼吸管路（出）,呼吸管路（进）,连接中心供氧,雾化连接端,旋转按钮,呼气阀固定开关,12,测平台压,测PEEPi,2分钟100%纯氧,主机主屏,报警暂停,报警复位,报警设置,待机,冻结,主菜单,开关,旋转按钮,13,呼吸机各配件,旋转按钮,氧传感器,进气端口,出气端口,自检固定,呼气阀,主机开关,雾化端口,呼气阀

3、锁,14,呼吸机各配件,呼气阀取出后,进气端口,氧传感器禁止打开,呼气阀锁,自检固定,雾化端口,15,呼吸机各配件,呼气阀,集水杯,固定胶圈可旋转取出,流量感应器可取出,消毒时应将固定胶圈、集水杯、流量感应器取出浸泡消毒，禁高温消毒,16,呼吸机各配件,呼吸机延长管,人工鼻,气切型人工鼻,以上均与呼吸管路Y型端连接后连接插管,17,呼吸机各配件,细菌过滤器（重复式）,18,呼吸机各配件,细菌过滤器（重复式、折纸式），可重复消毒，送供应室高温消毒，禁浸泡,漏气端漏气时有气体流出漏气时作废,进气端,出气端,放气孔,19,呼吸机各配件,细菌过滤器（一次性）,进气端以放气孔为准,出气端,20,系统自检

4、,同一病人,新病人,开始通气,呼吸机主屏,21,需设置患者身高,22,使用细菌过滤器注意事项,细菌过滤器不能安装在呼出气体端. 增加气道阻力( 特别是在使用HME和雾化治疗时 ) 增加内源性PEEP 如果PEEP太高，显示PEEP high报警,23,机械通气临床应用目的,纠正急性呼吸性酸中毒 改善低氧血症 缓解呼吸肌疲劳 维持或增加肺容积 为使用镇静和肌松剂保驾 稳定胸壁 降低颅内压,24,机械通气应用指征,严重的呼吸功能障碍经积极治疗后仍继续恶化 意识障碍 呼吸形式严重异常：呼吸频率 3540 bpm或 6 8bpm 呼吸节律异常：陈施氏呼吸、库氏呼吸 血气分析提示严重通气和氧合障碍：Pa

5、O2 50 mmHg，尤其是充分氧疗后仍 50 mm Hg PaCO2 进行性升高， pH动态下降,25,机械通气不仅是呼吸支持手段,而且也是危重患者治疗中纠正组织缺氧，防治多器官功能障碍综合征的重要手段,26,机械通气相对禁忌症,机械通气的相对禁忌证 气胸及纵隔气肿未行引流者 肺大疱和肺囊肿 低血容量性休克未补充血容量者、严重的心功能不全 严重肺出血,27,在出现致命性通气和氧合障碍时机械通气无绝对禁忌症,28,机械通气实施的途径,1.面罩通气 2.喉罩通气 3.经口气管插管 4.环甲膜穿刺和环甲膜切开 5. 气管切开,29,人工通气的建立,1. 简易呼吸器的使用 2. 机械通气: 是目前临

6、床上唯一确切有效的呼吸支持手段, 并且可以改善氧合， （1）无创及有创通气； （2）常频及高频通气； （3）液体通气；,30,气管插管用物准备+吸痰装置,面罩,雾化器,咬合器,气管,喉镜,注射器,气囊,引导丝,咬合器,31,无创正压通气,可作为急性加重期COPD和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用无创正压通气 应用无创正压通气12小时病情不能改善应转为有创通气,32,新松无创呼吸机,33,呼吸机通气基本模式,根据吸气向呼气的切换方式不同分为 定容型通气（容量控制通气、容量预设通气） 定压型通气（压力控制通气、压力预设通气）,34,定容型通气,主要设置 VT

7、 F 吸呼比（平台时间、进气流速） PEEP PIP限制 压力/容量触发,35,定容型通气-压力时间曲线,吸气,呼气,TI,TE,恒定流量,36,进气平台如何形成,37,进气平台形成的意义,38,临床常见的定容通气模式,容量控制通气（VCV） 容量辅助-控制通气（V-ACV） 同步间歇指令通气（SIMV）,39,定压型通气,主要设置 PIP f 平台时间 PEEP 压力限制,pressure,flow,气道峰压, Ppeak,平台压, Pplat,PEEP,40,临床常见的定压通气模式,压力控制通气（PCV） 压力辅助控制通气（P-ACV） 压力控制-同步间歇指令通气（PC-SIMV） 压力支

8、持通气（PSV）,41,根据病人呼吸状况采用的基本模式,根据病人开始吸气的机制分为 控制通气（CV） 辅助通气（AV）,42,控制通气辅助通气,控制通气,同步指令通气,有支持的自主呼吸,完全自主呼吸,患者的呼吸功,呼吸机的呼吸功,43,控制通气辅助通气,44,临床常用机械通气模式,辅助/ 控制通气（A/C） 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气（PSV） 持续气道正压（CPAP） 双水平气道正压通气（BIPAP）,45,辅助/控制通气 A/C,控制通气（Controlled Ventilation CV）： 时间触发，强制通气，不允许自主呼吸。 辅助通气（Assisted Ventila

9、tion AV）： 患者自主触发，强制通气。,46,辅助/控制通气 V-A/C,47,辅助/控制通气 V-A/C,48,辅助/控制通气 P-A/C,49,辅助/控制通气 A/C,有触发时为辅助通气 无触发时为控制通气,50,通气模式 SIMV,同步间歇指令通气 SIMV SIMV模式为混合通气模式，允许出现强制与自主两种类型的呼吸。 强制呼吸可以是时间触发或自主触发的以容量或压力为基础的呼吸(V-SIMV,P-SIMV) 自主呼吸可以是压力辅助式呼吸（如设置了PS支持）,51,通气模式 V-SIMV,52,通气模式 P-SIMV,53,SIMV对比A/C,54,压力支持通气 PSV,需要病人自

10、主呼吸触发。只有触发后，呼吸机以设定的压力辅助病人吸气。 同步性能良好.,55,压力支持通气 PSV,56,压力支持通气 PSV,压力,流量,Inspiratory Pressure, Pinsp,PEEP,吸气触发,呼气触发,57,采用流量触发, 需自主呼吸才能触发 压力支持：10-15cmH2O；PEEP：3-5cmH2O 此时压力等于Psupp+PEEP,PSV的呼吸机触发,58,采用流量触发, 需自主呼吸才能触发 一般设置: 新生儿 1 L/min；儿童 2 L/min；成人 3L/min 若有管路漏气, 需加上补偿量,PSV的呼吸机触发,59,呼气灵敏度-Esens Esens 可以

11、调整压力支持终止的标准（1-80%） 15%、25%、45%,PSV的呼气转换,60,窒息时的机器给予的频率、压力支持，此时=A/C模式,PSV的呼气转换,61,A/C SIMV PSV,A/C:A（辅助）：有自主呼吸时给予恒定的流量（V-A/C）或压力支持 （P-A/C） C（控制）：无自主呼吸时给予恒定的流量（V-A/C）或压力支持 （P-A/C） A/C适用于呼吸功能差（患者压力或流量不能触发时）或无自主呼吸 固定时限给予 SIMV：同步间歇指令通气 ，患者需有自主呼吸，能够压力（P-SIMV）或流量触发（V-SIMV） 某一时限给予(触发后给予，压力或流量够达设定目标时才能触发)，可发

12、生人机抵抗，抵抗严重时需镇静处理 PSV：患者自主呼吸好，流量触发后随时给予压力支持，人机同步性好 呼吸机上机后应主要考虑能否脱机，什么时候脱机，怎样脱机 A/CSIMV PSV,62,机械通气模式CPAP,10 cm H2O PEEP,Time,整个呼吸周期内(吸气及呼气期间) 气道保持正压,63,其他模式,高频振荡通气 成比例辅助通气 分钟指令通气 压力释放通气,64,临床机械通气模式选择,据2000年Am J Respir Crit Care Med，Esteban等对南北美洲、西班牙、葡萄牙的412个内科、外科ICU调查发现临床医生最常用的通气模式仍是A/C 、PSV、SIMV、SIM

13、V+PSV；我国国内急诊、ICU也是如此,65,选择机械通气各种模式的目的,改善气体交换 增加患者舒适性 加速自主呼吸的恢复,66,呼吸机基本参数的设置,目的 维持有效的肺泡通气 能改善通气/血流比例及氧合 尽量减少负作用,67,呼吸机基本参数的设置,潮气量（VT）：512 ml/kg（6-8），使平台压3035cmH2O 呼吸频率： 1216次/分 流速调节： 40-60L/min 吸气时间 I:E 0.81.2秒或I:E=1:1.52.0 触发灵敏度调节：-0.51.5cmH2O或25L/min, 吸入氧浓度（FiO2）：应 50% PEEP 的设定： 低位转折点+ 2cmH2O,68,P

14、EEP的选择,69,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,否,吸痰管伸入 25 cm,是,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,是,否,否,否,70,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,吸痰管伸入 25 cm,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因 低血容量，CO2潴留 休克，CNS病变,气 胸 肺不张 实 变,呼吸肌费力,体检及胸片,否,否,是,是,是,71,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,72,机械通气并发症,气管插管相关的并

15、发症 导管易位 气道损伤 人工气道梗阻 气道出血,73,气管切开的常见并发症 24h内 出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿和纵隔气肿 24h48h后 切口感染、气管切开后期出血、气道梗阻、吞咽困难、气管食道瘘、气管软化,机械通气并发症,74,机械通气并发症,正压通气相关的并发症 呼吸机相关肺损伤： 气压伤 容积伤 萎陷伤 生物伤,75,正压通气相关的并发症 呼吸机相关肺损伤 呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机相关的膈肌功能不全,机械通气并发症,76,机械通气并发症,正压通气相关的并发症 呼吸机相关肺炎,机械通气48h后发生的院内获得性肺炎,77,机械通气并发症,正压通气相关的并发症 氧中毒,FiO2

16、50% 是安全的,肺泡I型上皮水肿，肺泡表面被覆一层由蛋白颗粒等组成的透明膜（3000）,78,机械通气并发症,正压通气相关的并发症 呼吸机相关的膈肌功能不全,机械通气过程中，保留自主呼吸以保护膈肌功能 加强呼吸肌锻炼，以增加肌肉的强度和耐力 加强营养支持以增强或改善呼吸肌功能 应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素，以免加重膈肌功能不全,79,机械通气的撤离,撤机条件: 1. 原发病得到有效控制; 2. 各脏器功能改善; 3. 内环境稳定; 4. 自主呼吸VT 6ml/Kg; 5. 用力吸气压 20cmH2O; 6. 血气指标正常。,80,撤离的必要性和重要性,VAP VALI 呼吸机依赖 呼吸肌

17、萎缩 费用增加 生活质量低下,呼吸机的撤离必须在病人病情改善时就开始。在带呼吸机的时候就要想到呼吸机的撤离。 呼吸机的撤离是一个主动的，有计划的，专业的过程。,81,常规撤机方法,直接停机法 单独T管法 T管联合CPAP撤机法,间断停机 SIMV撤机法 PSV撤机法 SIMVPS法,82,撤机策略,脱机筛查试验 自主呼吸试验 气道保护和开放能力的评估,83,撤机策略,导致机械通气的病因好转或去祛除 氧合指标：PaO2 /FiO2150-200；PEEP5-8 cmH2O；FiO20.4 to 0.5；pH7.25；COPD病人：pH7.30，PaO250mmHg，FiO20.35 血流动力学稳

18、定（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺，5-10ug/kg/min） 有自主呼吸的能力。,84,撤机策略：自主呼吸试验（SBT）,三分钟自主呼吸试验 三分钟T-管试验 三分钟CPAP 5cmH2O / PSV试验,85,撤机策略：自主呼吸试验（SBT）,三分钟自主呼吸试验终止条件 呼吸频率/潮气量（浅快指数）105 呼吸频率应35次/分 自主呼吸潮气量应140次/分或变化20%，有新发的心律失常 氧饱和度应90%,86,撤机策略：自主呼吸试验（SBT）,三分钟自主呼吸通过后 继续自主呼吸30-120分钟 如患者能够耐受可以确定脱机成功 准备拔除气管插管,87

19、,撤机策略气道开放程度和保护能力评估,对通过SBT通过的患者 拔管前评估人工气道的开放程度和气道保护能力,88,撤机策略,气道的开放程度评估 气囊漏气试验,89,撤机策略,气道的保护能力评估 咳嗽的力度 分泌物 吸痰的频率,90,撤机策略,没有通过SBT的患者，应采用不导致呼吸肌疲劳的机械通气方式，该并查找SBT失败的原因 导致失败的原因被纠正后， SBT应该每24小时进行一次,91,对于机械通气大于24小时的患者，特别是不能脱机者，特别是脱机失败的患者，应尽快寻找原因 神经系统？ 呼吸系统？ 心血管系统？ 心理因素？,撤机策略,92,撤机策略,SBT失败的原因 镇痛、镇静剂的合理应用 呼吸系

20、统异常的需要、 血容量情况 心肌缺血的控制,93,慢性阻塞性肺疾病急性加重患者（AECOPD）机械通气策略,94,AECOPD 呼吸衰竭的病理生理基础,小气道狭窄导致气流受限 气道阻力增加： 管腔狭窄，呼气气流受限 弹性阻力下降： 肺实质组织广泛破坏，使呼出气流的驱动压降低,95,AECOPD 呼吸衰竭的病理生理基础,患者必须首先产生足够的吸气压力以克服PEEPi才可能使肺内压低于大气压而产生吸气气流，从而增大了吸气负荷，发生呼吸肌疲劳、呼吸衰竭,96,改善动态过度充盈 降低吸气功耗 人-机协调,AECOPD 通气策略,97,AECOPD 通气策略,改善动态过度充盈 保证呼吸相时间 低通气频率

21、 ：10-15次/分 高吸气流速： 40-60L/min 吸呼比（I:E）1:2 -3 压力支持：10-15cmH2O,98,AECOPD 通气策略,改善动态过度充盈 控制性低通气 限制潮气量 目标潮气量：68 ml/kg 限制气道压力: 平台压：30cmH2O 气道峰压：35-40cmH2O,99,AECOPD 通气策略,降低吸气功耗 外源性PEEP 85% PEEPi 不引起平台压明显升高 Trigger: 使触发灵敏度更敏感 2-5L/min 高吸气流速: 40-60L/min,100,ARDS 机械通气策略,ARDS ?,101,ARDS,正常肺,ARDS肺,102,ARDS 病理生理

22、,肺容积显著减少（TLC, VC, Tv, FRC） 肺泡水肿 透明膜形成 表面活性物质减少 肺间质水肿压迫细支气管及引起痉挛 肺顺应性显著下降 通气/灌流比失调（肺内分流及死腔样作用）,103,ARDS 病理生理,7080%的肺野呈现高密度区 大量肺泡塌陷，肺容积明显减少,104,纤维化,ARDS 病理生理,渗出,时间：天,0-7,14,21.,The NEJM 5/2000,增生,水肿 透明膜形成,肺间质炎症 肺间质纤维化,肺纤维化,105,ARDS 机械通气策略,机械通气是ARDS最主要的呼吸支持手段 尽早气管插管和有创机械通气 有效地改善低氧血症 降低呼吸功 缓解呼吸窘迫 更有效地改善

23、全身缺氧，防止肺外器官功能损害,106,ARDS 传统机械通气策略,常规机械通气所致肺损伤,107,ARDS 肺保护性通气策略内容,小潮气量/允许性高碳酸血症（PHC) 气道平台压力30 cmH2O,最佳PEEP,108,中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（2006）,机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D） 短期内不能撤出人工气道患者应尽早选择更换为气管切开（C） 应常规监测人工气道的气囊压力（C） 有条件情况下，建立人工气道的患者应行持续声门下吸引（B） 机械通气应实施气道湿化（C） 呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换（B） NPPV可作为急性加重期COPD患者和急性心源性肺水肿患者的一线治疗手段（A） 合并免疫抑制的呼吸衰竭患者可首先试用NPPV（B）,109,中华医学会重症医学分会机械通气临床应用指南（2006）,应用NPPV12h（