机械通气的模式进展课件

1、机械通气的模式进展,Update of Mode in Mechanical Ventilation,1,PPT学习交流,内容,研发新模式的动因 追求的目标 新模式 智能工具,2,PPT学习交流,发展新模式的动因,机械通气模式的研究和发展趋势主要是保留和扶持自主呼吸 降低胸内压使血流动力学较少受正压通气影响，增加各重要脏器灌注； 改善和促使萎陷的肺泡复张，增加呼吸效率； 便于患者活动，通过主动咳嗽改善气道分泌物的廓清； 有较好的通气/血流（V/Q）比例； 便于撤机。,3,PPT学习交流,自主呼吸的优势-改善肺的气体交换,允许存在自主呼吸，最大可能地减低外界给予的不必要的呼吸支持 即便是很弱的自

2、主呼吸，仍可以 减少气压伤 改善回心血量及肺循环 心排量的增加-改善氧合,4,PPT学习交流,5,PPT学习交流,追求的目标,提供恰当的呼吸功 保留和扶持自主呼吸，增加人-机协调，让呼吸机适应病人 避免呼吸机相关肺损伤（VALI） 肺保护概念（LPP） 开放肺策略（OLT） 提高机械的自动化（Close Loop Ventilation） 自动监测，自动调控 安全性，后备通气,6,PPT学习交流,呼吸机性能在人-机协调方面的改进,改进触发方式，节约触发功 压力上升时间可调 呼气触发敏感度（ETS）可调 PEEPi的自动监测和处理 自动导管补偿 容量预置通气加Autoflow 以CPAP、PSV

3、模式为基础，发展各种自动反馈调节新模式；吸气压力自动调节PAV,7,PPT学习交流,呼气触发灵敏度,吸气峰流量,25%,15%,45%,Tinsp,8,PPT学习交流,呼气触发灵敏度的影响,Chiumello D, Pelosi P, Taccone P, et al. Effect of different inspiratory rise time and cycling off criteria during pressure support ventilation in patients recovering from acute lung injury. Crit Care Med

4、2003; 31: 2604-10.,9,PPT学习交流,选择ETS的原则,患者的呼气时间常数长的（如COPD）， ETS应选较高值 呼气时间常数短的（如ARDS，肺纤维化）， ETS应选较低值。,10,PPT学习交流,吸气时间人机不同步,P,flow,Too late switchover,Proper switchover,Too early switchover,ETS can improve synchrony and change Ti of spontaneous breaths,11,PPT学习交流,常用呼吸机的呼气触发敏感度（ETS）,12,PPT学习交流,可选择ETS的呼吸机

5、及其选择范围,13,PPT学习交流,自动定时测定 P0.1 选择间隔: 1、2、5、10、20或30分钟,Next measurement in 3 min.,14,PPT学习交流,自动气流（Autoflow）,15,PPT学习交流,Autoflow 和 PRVC,对那些需要达到目标容量，但流速需求和肺顺应性变化的患者比较有益 通过正确设定压力限制，帮助病人避免气压伤的发生 840 智能压力上升时间是自动的 尽管气道顺应性或阻力改变了，它能维持稳定的气道压力。 主要问题 S300, Evita-4 或 Galileo上的反馈系统，在一些临床状况下，会对病人的通气支持不足。 如酸性中毒、发热、不

6、适等,16,PPT学习交流,AUTO -FLOW,17,PPT学习交流,自动导管补偿（Automatic Tube Compensation，ATC）,18,PPT学习交流,NonATC PK ATC,19,PPT学习交流,不同补偿程度下TC的效果,20,PPT学习交流,TC有哪些优点？,使用方便 只需要设定导管类型和尺寸以及%支持度 呼吸机自动进行适当的支持 呼吸功最低 与CPAP或T型管呼吸相比 提高病人的舒适度 能随着病人呼吸驱动的变化而变化,21,PPT学习交流,新模式,双水平压力支持通气（BIPAP） 气道压力释放通气（APRV） 容积支持通气（VS） 压力调节容量控制通气（PRVC

7、） 容量保证压力支持通气（VAPS） 比例辅助通气（PAV） 高频通气（HFV）,CLV,22,PPT学习交流,双相气道正压 BIPAP：Biphasic positive airway pressure Drger Evita BiPAP: Respironics-Vision BiVent：Servo 300 or 300A、 Servoi BiLevel：PB-840,BIPAP,23,PPT学习交流,BiLevel,在通气的任意时相，病人均可自主呼吸 自主呼吸时可以加 PS 当PS设置值 PEEPL高于所设 PEEPH时, 高压相自主呼吸也将得到一定的PS,T,24,PPT学习交流,B

8、iPAP-镇静剂量减少了43%,25,PPT学习交流,APRV,通气时TL极短，仅发生肺容积的减少（相当于完成一次呼气） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成 APRV 也是一种反比通气 通过释放而不是增加容量来增强通气,26,PPT学习交流,APRV的临床意义,顺应性低的病人，宜采用低峰压，高平均压机械通气 要求吸气时间较长 平均压高、峰压低,27,PPT学习交流,APRV 临床优点,提高了在高低拐点之间通气的能力 气道压几乎是恒定的，有助于保持肺泡状态的稳定 呼气时间短，缩短了呼吸间隔，但通气增加 低气道峰压下气体交换不受影响,28,PPT学习交流,高、低拐点,肺泡塌陷,P,T,低拐点是把肺

9、泡撑开的临界压力值,29,PPT学习交流,高、低拐点,肺泡过渡膨胀,肺泡塌陷,P,T,30,PPT学习交流,在高低拐点之间进行通气,高低拐点近年来逐渐被接受，成为ARDS病人设置通气参数的参照值 须在低流量，方波定容通气情况下测定 通气策略 应在低拐点之上通气，防止肺泡塌陷 应在高拐点之下通气，防止过度膨胀,31,PPT学习交流,APRV的禁忌证,气道阻力增高的病人 无法在2秒内排空肺的病人 通过测定呼出气流波型来判定肺阻力的 增高是一个可靠的指征,哮喘、COPD,32,PPT学习交流,容量保障压力支持 VAPS : Volume assured pressure support 8400ST

10、i and T Bird 压力扩增 PA: Pressure augmentation Bear 1000,VAPS,33,PPT学习交流,压力调节容量控制 PRVC: Pressure regulated volume control Servo 300/300A、 Servoi 可变式压力控制 VPC: Variable pressure control Venturi 适应性压力通气 APV: Adaptive pressure ventilation Hamilton 自动流量 auto-flow Drger Evita 容量控制+ Volume control + PB-840,PR

11、VC,34,PPT学习交流,容量支持 VS ：Volume support Servo 300/300A 、Servoi 可变式压力支持 VPS: Variable pressure support Venturi,VS,35,PPT学习交流,自动模式,自动模式: auto mode Servo 300/300A、Servoi 可变式压力支持/可变式压力控制 VPC: Variable pressure control VPS: Variable pressure support Venturi,36,PPT学习交流,Auto Mode,无自主呼吸 有自主呼吸 控制模式 支持模式 VCV VS

12、V PCV PSV PRVC VSV 根据患者自主呼吸情况，尽早尽多应用支持通气，保留患者自主呼吸能力,37,PPT学习交流,什么是双重模式?,MMV,PRVC,VAPS,Pressure Augmentation,VV+,VS,38,PPT学习交流,自主呼吸与目标容量通气的结合 Volume Ventilation Plus,实际 Vt 设定 Vt,目标 VT 恢复,目标容量控制通气 目标容量支持通气 自主呼吸,39,PPT学习交流,双重通气的不足,同步性 咳嗽 主动屏气 达不到潮气量时吸气时间过长 吸气努力过强使气道压力过低，影响氧合 舒适度,40,PPT学习交流,适应性支持通气 ASV:

13、 Adaptive support ventilation Hamilton 指令频率通气或可变吸气辅助通气 MRV: Mandatory rate ventilation VAIV: Variable inspiratory aids ventilation Taema Cesar,ASV,41,PPT学习交流,ASV,5 10 15 20 25 30 35 40 f （bmp),Vt（ml）,1600 1200 800 400,Setup: Palarm、BW、MV,42,PPT学习交流,成比例辅助通气 PAV + : Proportional assist ventilation PB8

14、40+ 成比例压力支持 PPS: proportional pressure support Drger Evita 负阻抗呼吸辅助 NIRA: Negative-impedance respiratory assistance Stephanie,PAV,43,PPT学习交流,PAV,1992年Younes等 吸气时机器提供与自主呼吸产生压力相适应且成比例地辅助 不控制患者的呼吸方式(如Vt,I/E,和流速波的型式) 如PAV为1:1比例时(即设置的支持/辅助%=50%), 吸气时气道压力:一半由通气机(Paw)所提供, 另一半由呼吸肌肉的用力(Pmus即吸气力)所提供. 通气机和自主呼吸的

15、吸气力各承担50%呼吸功. 若支持%为75%, 通气机和自主呼吸肌肉分别作75%和25%功. 这样呼吸力的改变, 通气机也相应作了改变, 这就是对吸气肌用力(Pmus)进行了放大,使通气量与吸气力相适应, 支持%和放大倍率呈对数关系,44,PPT学习交流,Amplification vs %Support,.,.,.,10 20 30 40 50 60 70 80 90 %supp,Ampl. 10 100,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,45,PPT学习交流,PSV vs PAV,压力支持设定后恒定不变,患者吸气力发生变化而 PS并不相应改变,Paw,46,PPT学习交流,PSV

16、 vs PPS,非选择性补偿 PSV(ASB),选择性补偿 PAV/PPS,PAV VA,FA,FA,47,PPT学习交流,Proportional-assist ventilation (PAV),Pvent + Pmus = VErs + FlowRrs Pmus = VErs + FlowRrsPvent Pvent = VVA + FlowFA Pmus= V(Ers- VA) + Flow(Rrs-FA),48,PPT学习交流,Proportional-assist ventilation (PAV),49,PPT学习交流,Proportional-assist ventilatio

17、n (PAV),50,PPT学习交流,PAV的优点,患者舒适，人-机协调最好； 患者的通气需要几乎完全可以满足； 不会通气过度； 可减少或避免应用镇静剂； 气道压较低； 全自动调整减少工作强度 加快脱机,51,PPT学习交流,CLV呼吸机采用了高精度传感器、快速反应的阀门系统和微电脑三大先进技术能快速自动监测阻力、顺应性、内源性呼气末正压（PEEPi）、潮气量（VT）、有效潮气量（VA）、每分通气量（VE）等参数，微电脑对输入参数、监测参数进行综合分析，并形成输出参数对呼吸机进行调控。又称伺服-控制通气模式（Servo-controlled modes）。 CLV模式：VAPS、PRVC、VS

18、、MMV、ASV、 PAV等,闭合环路通气 Closed loop ventilation，CLV,52,PPT学习交流,高频呼吸机的类型,高频呼吸机 HFV 高频喷射式呼吸机 HFJV 高频阻流式呼吸机 HFFIV 高频振荡呼吸机 HFOV,53,PPT学习交流,呼吸机工作频率,常频呼吸机：4-60次/分 高频呼吸机：150次/分 高频喷射式呼吸机：200次/分 高频振荡呼吸机：900次/分,54,PPT学习交流,HFOV,55,PPT学习交流,CMV vs HFOV,56,PPT学习交流,气道闭合压控制压力支持 pressure support controlled by airway o

19、cclusion pressure 简称P0.1控制模式（P0.1 control mode） 知识为基础系统（knowledge -based system） 模糊逻辑控制（fuzzy logic control of mechanical ventilation） 神经调节通气辅助 （neurally adjusted ventilatory assist） SmartCare,Developing Mode,57,PPT学习交流,总 结,临床医生在对基本呼吸模式的理解之上，根据病人当时的病理生理情况，实时调节呼吸机参数最为重要 最好的呼吸模式实际上是你所最熟悉和理解最深刻的呼吸模式 如果

20、不考虑病人的病理生理情况，盲目应用所谓“自动模式”也许会适得其反!,58,PPT学习交流,智能工具,Lung Protection Package，LPP Open Lung Tool SmartCare,59,PPT学习交流,Open Lung 32(6):1358-64.,传统解释: 相对难获得，较少研究 最近的解释: 不断增加的研究兴趣，呼气枝与PEEP的相关性， 可能显示保持肺复张所需的PEEP。,传统解释: 肺部开始过度膨胀，吸气压和平台压设置应低于这点压力值! 最近的解释: 可能是肺复张的结束和/或肺过度膨胀的开始，相应限制平台压,66,PPT学习交流,开放肺的方法,控制性肺膨胀（

21、SI） PEEP递增法（IP） 压控法（PCV） 俯卧位通气,67,PPT学习交流,效果评价,目前认为RM后PaO2/FiO2 400mmHg或反复RM后PaO2/FiO2 的变化5%，则认为达到完全复张。 CT Scan 电阻抗层面相（electrical impedance tomography）,68,PPT学习交流,中止,RM过程中出现下列情况则应中止： 动脉收缩压降低到 90 mm Hg或下降30 mmHg HR增加到140/min，或增加20/min SpO2降低到90%，或降低5%以上 发生心律失常,69,PPT学习交流,Open Lung Tool with VTCO2,70,

22、PPT学习交流,Open Lung Tool with VTCO2,VTCO2 = tidal CO2 elimination,71,PPT学习交流,72,PPT学习交流,73,PPT学习交流,灵活链接吸气压Pinsp和PEEP delta P 保持不变,74,PPT学习交流,保持delta P恒定实施肺开放,75,PPT学习交流,肺复张趋势图,最佳顺应性 “ PEEP递降测试法,76,PPT学习交流,Weaning,77,PPT学习交流,个性化脱机,依据不充分 基于个人的决定及经验 医生的换班或治疗医生的变动可引起脱机策略的变化 错误的高发性 往往只在医生的巡回出诊时实行脱机程序 脱机策略改

23、善机会较少(重新设计困难),基于大脑的脱机- SmartCare,78,PPT学习交流,目前医生的操作,潮气量 (VT),呼吸频率 (RR),在“舒适”时的RR,过度辅助时的RR,在窘迫/ 辅助不足时的RR,降低 PS,增加 PS,维持 PS 降低持续时间,15,30,79,PPT学习交流,知识型脱机系统,基于辅助自主呼吸的脱机概念(压力支持) 脱机决策基于对支持水平的调节 (如果调节符合即实施),fspont VT etCO2,闭环通气,病人,呼吸机,80,PPT学习交流,使用 SmartCare,在5到40之间调节PS水平（PEEP之上）,基于 fspon, VT, etCO2,通过设定报警限（例如P max)作为附加的安全设置,注意 体重 COPD 神经系统异常 插管的类型 湿化,81,PPT学习交流,SmartCare/PS: 内在指导 .,对病人通气情况进行评估,通气过度 通气正常 不明原因的通气过度 低通气 中枢性通气不足 通气不足 呼吸急促 严重呼吸急促,呼吸安全区,诊断,82,PPT学习交流,PS临床指导方案,基于RR, VT 和 etCO2的通气分类 一个参数被控制: PS 在所有的治疗期对不稳定的耐受 每2至5分钟作判定 每10秒钟获取