脑瘫儿童的言语障碍.ppt

1、脑瘫儿童的言语障碍,王友盛 陈浩,概述 脑性瘫痪的早期诊断与鉴别诊断 脑性瘫痪儿童语言障碍的特点及评定 脑性瘫痪儿童的语言训练,一、脑瘫的概念,脑性瘫痪（CP)简称脑瘫，是指出生前至出生一个月内大脑发育过程中各种致病因素所导致的非进行性脑损伤综合征。 常伴有不同程度的智力、言语、听力、行为和感知异常等障碍， 在我国的发病率为千分之二。,二、常见病因,出生前因素：基因异常、染色体异常、胎儿期的外因导致脑形成异常、脑损伤。 围生期因素：胎龄42周、出生体重4000g、异常产、产程过长或急产、臀位分娩、双胎或多胎、窒息、胎位异常、脐带过短、产伤等。 出生后因素：新生儿期惊厥、新生儿呼吸窘迫综合征、吸

2、入性肺炎、败血症、缺血缺氧性脑病、婴幼儿期的脑部感染等。,三、脑瘫的分类,1. 根据运动障碍的性质可分为： 痉挛型； 不随意运动型（手足徐动型）； 共济失调型； 强直型； 肌张力低下型； 混合型。,2.根据肢体障碍部位分为： 四肢瘫 双瘫 截瘫 偏瘫 重复偏瘫 三肢瘫 单瘫,四、脑瘫的临床表现,1.痉挛型 此型在脑瘫患儿中最常见，占50%60%。是大脑皮层损害的结果，呈锥体束受损的体征。病因多为脑缺氧、缺血、出血、脑损伤等。临床表现为运动发育较同龄儿明显落后、异常姿势、肌张力增高、紧张甚至痉挛、僵硬、强直。下肢检查时可见折刀征、膝腱反射亢进。,2.手足徐动型 此型脑瘫患儿占2025%。主要损伤

3、部位为锥体外系或基底神经节。表现为难以用意志控制的全身性不自主运动，颜面肌肉、发音及构音器官均受累，因此常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍。病因主要为窒息、缺氧及新生儿黄疸。,3.共济失调型 主要损伤部位为小脑，表现以平衡功能障碍为主的小脑症状。步态不稳、不能调节步伐，醉酒步态，容易跌倒，基底宽。眼球震颤极为常见。指鼻试验、对指试验、跟胫膝试验难以完成，肌张力低下。语言缺少抑扬声调，而且徐缓,4.强直型 症状类似痉挛型，但程度更重。全身肌张力增加，呈强直状，肢体僵直，运动严重障碍，常伴有角弓反张状态。检查时可见铅管样或齿轮样抵抗。患儿可出现扭转痉挛或强直。肢体无随意运动。常伴有智力低下。,5.

4、肌张力低下型 临床以肌张力低下为显著特征，患儿肢体肌张力低下，关节活动度比正常儿大，抬头无力，坐或站立困难。,6.混合型 同时兼有上述两型以上的特点。两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型表现为主，也可以大致相同。,五、脑瘫的合并障碍,智力低下 语言障碍 听力障碍 感觉和认知异常 口面、牙功能障碍 其它,六、脑瘫的早期诊断（一）诊断标准,我国小儿脑瘫会议（1988）制定的脑瘫诊断标准包括： 1、婴儿期内出现中枢性瘫痪 2、可伴智力低下、惊厥、行为异常、感知觉异常以及其他。 3、需除外进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常小儿一过运动发育落后。,六、脑瘫的早期诊断（二）早期指征,妊娠期、分娩期及

5、新生儿期存在脑瘫高危因素的婴儿。 小儿出生不久常少哭、少动、反应迟钝或激惹无力；或多哭、易激惹、易惊吓。 喂养困难，常表现为吮吸无力。吞咽不协调，特别容易呛奶。 运动发育落后，常伴有动作或姿势异常， 正常的：二抬四翻六会坐，七滚八爬周会走,六、脑瘫的早期诊断（三）语言障碍的特点,脑性瘫痪的患儿约有80%左右都具有不同程度的语言障碍。主要是由于大脑损伤所致，大部分语言输入系统与输出系统均有不同程度的障碍，由于脑损伤的部位和程度不同，临床表现各不相同。小儿脑瘫的语言障碍特点主要表现有构音障碍、语言发育迟缓迟滞和听觉障碍。,（1）构音障碍 构音障碍（articulation disorders）是指

6、由于发音器官神经肌肉的病变或构造的异常使发声、发音、 共鸣、韵律异常。表现为发声困难，发音不准，咬字不清，声响，音调及速率、节律等异常和鼻音过重等言语听觉特征的改变。脑瘫儿童的构音障碍主要为运动性构音障碍，分以下6种类型： 1、痉挛型：上运动神经元损伤。说话缓慢费力、字音不清、鼻音重，如为双侧大脑损伤，伴强哭强笑，吞咽困难。病因主要有外伤、中风、脑肿瘤、脑瘫等。,2、运动失调型：小脑或脑干传导束病变。发音不清、含糊，语音语调差，声调高低不一，间隔停顿不当，言语速度减慢。发音低平、单调，可有颤音，音量控制差。 3、驰缓型：下运动神经元损伤。鼻音过重、音量低、字不清伴吞咽困难。病因主要有外伤、炎症

7、、变性性疾病、循环障碍、代谢障碍等。 、运动过少型：椎体外系病变，构音肌群不自主运动和肌张力改变主要为构音肌群强直造成发音低平，单调。多见于帕金森氏综合症。,、运动过多型：椎体外系病变，如舞蹈病，肝豆状核变性，手足徐动症脑瘫等，发音高低、长短、快慢不一。嗓音发哑紧张，言语缓慢，为构音肌不自主运动造成。 、混合型：上下运动神经元损伤，如肌萎缩侧索硬化症、脑干病变等,（2）语言发育迟缓迟滞 语言发育迟缓迟滞的患儿在学话时，就表现出明显的语言缺陷，有时只能发出一些单音，但不能组成词，也记不住普通的词，他们的词汇十分贫乏，不能用完整的句子去描述自己所要求的东西。这样的孩子容易情绪烦躁、爱哭，对学习语言

8、兴趣差，不愿学说话，但对语言的理解力正常。l岁半左右能理解他人所给的简单命令，如让他指或去拿取某种常见东西可理解并付之以行动，但有一部分患儿不能理解简单的命令，不能根据大人的语言要求指出或拿到某种物体。患儿能听到声音，却对语言无反应，但给以手势或在看电视时有情绪反应。这类患儿入学后有明显的学习困难，主要是阅读困难和计算困难，常需要接受特殊教育。,（3）听觉障碍而导致的语言障碍 脑瘫儿童听觉障碍发生率很高，特别是既往有核黄疸病史的手足徐动型患儿，大多数伴有高频障碍型的感音性耳聋，由于母亲在孕期受到风疹等病毒的感染的结果，使小儿听神经在宫体内受到损伤，出生后出现特殊频率上的听力敏感性低下等听力问题

9、。临床上可以表现听力低下，吐字不清楚，词汇量不足，组词量不足，组词的能力不足，因此不能正确掌握周围人所讲的内容，同时也难以阅读理解文章。即使去除构音障碍，讲话或者写文章时也很难正确表达其意图。,（4）其他 1、语言心理障碍 脑瘫患儿由于随意运动障碍，发音以及用上肢进行手势表达等功能均有一定障碍，表达意愿的能力低下 。随着年龄的增长，常出现自卑的心理，不喜欢在别人前说话，尤其是在陌生人面前更容易表现消极的态度。 2、内化性语言功能障碍 有些脑瘫患儿可以理解言语，但不能用口语或文字表达；有些患儿则可以听到声音，但不能理解话语的内容，称作“儿童失语症”。有些因为情绪困扰而导致的自闭症。,（四）鉴别诊

10、断,1.进行性营养不良 指肌肉处于一钟进行性无力的状态，占瘫痪儿童的2.86%， 多由遗传因素造成，长在35岁时出现早期症状，动作笨拙，迟缓，或由于脚无法平放而开始踮着脚走路，易摔交，随后几年内，病情逐渐恶化，出现肌肉无力，最终变得无法行走，也会出现关节的挛缩或畸形等。在体检时，腱反射不易引出，没有病理性反射。常见的早期表现为患儿从地上爬起时，长需用手撑在大腿上才能站起。,2.小儿麻痹症： 由病毒感染所致，发病年龄主要在824个月的婴儿，发生瘫痪的肢体多见于下肢，膝腱反射或其他腱反射减弱或消失。此种瘫痪表现为弛缓型。一般不影响患儿的智力、思维、感觉系统，也不会加重。,3.先天性肌弛缓： 患儿出

11、生后即有明显的肌张力低下，肌无力，深反射减弱或消失。平时常易并发呼吸道感染。本病有时误诊为肌张力低下型脑瘫，但后者腱反射一般能引出。,4.婴儿进行性脊髓性肌萎缩症： 进行性脊髓肌萎缩症于婴期起病，肌无力呈进行性加重，肌萎缩明显，腱反射减退或消失，常用呼吸肌功能不全而反复患呼吸道感染，肌肉活组织检查可助确诊。,七、脑瘫儿童言语障碍的评定,（一）构音器官形态与功能的评定检查安静呼吸时胸腹不形态及呼吸状况，检查项目如下： 1、呼吸器官的形态及功能 （1）胸腹部发育的情况肋骨下端是否有异常突起或凹陷；肋骨形态左右是否对称；腹部有无凹陷；腹直肌是否过度紧张；是否肌张力低下等。,（2）呼吸状况 1分钟呼吸

12、的次数 胸腹部运动的节律与呼吸类型的稳定性。 有无反相呼吸 有无口鼻呼吸分离状况 该检查适合5个月以上的脑瘫儿童。 随意性呼吸 此检查主要用于简单评估脑瘫儿童的肺功能。 检查时令患儿做深呼吸，分别记录吸气的时间、吸气保持时间及呼气持续时间。 脑瘫儿童的呼吸异常表现为呼吸浅快、无节律或节律不稳，呼吸时胸部和腹部不协调。,七、脑瘫儿童言语障碍的评定,2、发音器官形态及功能 主要检查脑瘫儿童静止时发音器官的形态是否异常，下颌、口唇、舌、软腭的运动功能是否受损。 3、发音功能检查 主要检查声音的大小、高低、音质、流畅度、从意欲发音到发出声音所要的时间、发音的持续时间与吸气情况等,七、脑瘫儿童言语障碍的

13、评定,4、构音检查 主要的评定量表有 A、中康研究中心构音障碍检查法 B、Frenchay构音障碍评定 C、计算机辅助检查 脑瘫儿童的的构音障碍除辅音障碍外，大多同时有元音障碍，因此检查时必须检查元音构音时下颌、口唇、舌的协调运动，而且要在抑制异常姿势或反射的基础上进行。,七、脑瘫儿童言语障碍的评定,(二）、口腔检查与进食检查与评定 1、口腔检查 主要有吮吸反射、咬合反射、呕吐反射、觅食反射。 吸吮反射：用手指轻触小儿唇部或伸入口内，婴儿张口并出现口唇及舌的吸吮动作。 咬合反射：检查者将手指放入婴儿口内，并触摸牙床的咬合面，婴儿会作出上下牙咬合的反应。 呕吐反射：检查者将手指放入婴儿口内，触碰

14、舌根部，正常的婴儿会产生呕吐，并延续终身。 觅食反射：检查者用手指触摸婴儿口周皮肤或上下唇，婴儿将头转向受刺激的方向，用嘴作侧向运动，并此图吃手指。 以上反射都是在出生后出现，如果该反射该出现没出现或该消失没消失均为病理反射，会影响妨碍进食，也对构音器官的运动有影响，从而导致语言障碍。,七、脑瘫儿童言语障碍的评定,2、进食检查与评定 正常的进食包括口前相、口相、咽相、食管相、胃相，前两者是意识支配，属主动。后者是被动。新生儿的进食方式主要是舌的伸缩运动吮吸进食，受原始反射支配。34个月出现舌的侧方运动，可主动进食。68个月出现咀嚼运动，2岁达到成人水平。 ，,七、脑瘫儿童言语障碍的评定,脑瘫儿

15、童的进食障碍主要表现在口前相、口相。 口相：受口运动的影响，包括舌外推食物，吞咽不充分，用口呼吸等。 口前相：受进食姿势和运动障碍的影响，不能将食物送入口中。,七、脑瘫儿童言语障碍的评定,3、语言障碍的评定 A、语言发育的评定 可参照中国康复研究中心在日本S-S发育迟缓的检查的基础上设计的CRRC法，该法主要包括（1）基础性过程（2）符号形式与指示内容的关系（3）交流态度,七、脑瘫儿童言语障碍的评定,B、语言交流评价 一般通过询问患儿日常生活中的表现以及观察和患儿交流、互动时患儿的表现来评价患儿的语言交流态度。 C、智力检查 常用的有韦氏儿童智力量表等,八、语言训练,(一）运行性构音障碍的训练

16、 1、抑制异常姿势反射训练 对患儿训练之前，要先抑制其的异常姿势。只有全身趋于正常的时候，患儿才可以正常的发音。 2、口腔知觉训练 患儿多数有口腔内的触觉异常敏感，触摸这些部位或者进食都可能引起患儿的反感，甚至会导致全身的痉挛。所以要先对口腔进行脱敏，如冰刺激、各种形状、硬度的物体的刺激。 也可用手指对口腔的不同部位进行按摩。,3、进食训练下肢过度伸展时,3、进食训练:控制嘴的功能,3、进食训练：进食的正确姿势为头和肩向前，髋关节弯曲90。 食物的选择：婴儿饮食软食固体正常饮食 若患儿有明显的吞咽障碍，应从糊状食物开始。,注意：糊状和软食训练应取抱姿，要首先进行口鼻分离训练。对于高敏感的口腔功

17、能障碍者以及残存口腔原始反射的患儿，还要先进行口腔训练，使口腔器官脱敏，抑制原始反射。,4、构音器官及其功能训练 （1）放松训练,痉挛型构音障碍的患儿往往存在咽喉肌紧张性损坏，同时表现为同侧肢体肌张力增高的体征。 放松训练主要是要求患儿将注意力放在要放松的部位，鼓励患儿通过紧张与放松，体验松弛感。可从头向足放松，也可以根据患儿的情况在某部位。,4、构音器官及其功能训练 （2）呼吸训练,呼吸时构音的动力，呼吸气流的量与气流的控制是正确发音的基础。而且注意呼吸的控制还可以减低咽喉部的紧张。 深呼吸训练 将患儿的口鼻同时堵住，屏住呼吸，一定时间后迅速放开，从而加深呼吸。 腹式呼吸训练 嘱患儿平静的由

18、口吸气，然后由鼻呼出。每次呼吸之间要有停顿，防止过度换气。对于不配合的患儿，也可对镜子吸气，然后呼气。,4、构音器官及其功能训练 （2）呼吸训练,呼吸时间及力量训练 嘱患儿深吸一口气后缓慢地将气体呼出，呼气时尽可能延长呼气时间。也可让患儿练习吹纸片、吹蜡烛、用吸管吹水泡等。也可在呼气的时候数数或尽可能长的发S,F等摩擦音将呼气与发音结合起来。,4、构音器官及其功能训练 （2）呼吸训练,控制气流训练 呼气发摩擦音时做强弱变化或一长一短、一长两短等节奏变化，并再一口气内尽量做多次强度或节奏的改变，直到患儿能感受膈部的运动和压力，这表明其能对进出气流进行控制。 口鼻呼吸分离训练 在水杯中放一吸管，让

19、患儿含着吸管吸水，进行口鼻呼吸分离训练 。,4、构音器官及其功能训练 （3）发音器官的运动训练,下颌及口唇的运动训练 脑瘫患儿下颌运动障碍，口唇难以正常的关闭，因而无法正常的构音。对智力较好的，可嘱其做张口、闭口、龇牙咧嘴 、鼓腮等动作。此外用吸管、奶嘴或在口中放入一些食物等都可较好的增加口唇的力量。对于张口、口唇闭合不能的患儿可用以下促进其闭合：a、压舌板刺激法b、冰刺激法c、毛刷法d、拍打法,4、构音器官及其功能训练 （3）发音器官的运动训练,舌运动训练 包括外伸、回缩上抬下降等，在患儿熟练后可用压舌板进行抗阻训练。对于不能配合的患儿可用食物在口唇周围进行引诱动作。,4、构音器官及其功能训

20、练 （3）发音器官的运动训练,软腭抬高训练 构音障碍常见的共鸣异常多用鼻音过重，这事由于软腭运动无力所导致的运动不协调，以及运动速度和范围减弱。重复发a或爆破音与开元音pa,ba、摩擦音与闭元音si、shu,和鼻音与元音ma、ni，可促进软腭的上抬。注意每次发音后要休息，也可使用细毛刷或冰刺激软腭，用以增加肌张力。发元音时要注意鼻是否漏气。,4、构音器官及其功能训练 （3）发音器官的运动训练,交替运动 交替运动主要是唇舌的运动，是早期发音训练的主要部分，包括舌的伸出缩回、舌尖于口腔内抬高降低和舌由一侧向另一侧的运动。可鼓励患儿尽快重复这些动作后，随后交替发下列音：u-i,da-ta,ga-ka,ba-pa,ka-la,te-ke,le-te,p-t-k,b-d-g。,4、构音器官及其功能训练 （4）构音训练,脑瘫患儿的构音训练个体的差异很大训练原则为在做唇、舌、下颌运动的基础上，先做无声发音，后做轻声发音先元音后辅音先发双唇音，后与元音结合上述熟练后，采用元音+辅音+元音的形式进行训练最后训练单词与句子 训练的