影像诊断报告质量控制规范课件

1、影像诊断报告质量控制标准，夏春华，合肥第一医院，1。学习和交流PPT。1.诊断报告的撰写标准是诊断质量的最终体现。医疗服务涉及人民的生命和健康，其服务质量的重要性不言而喻。因此，医学管理学提出了各种质量保证和质量控制的规范和方法。发达国家的医疗质量保证和质量控制是由相关政府部门和医学学术团体共同实施的。从我国近年来的实践来看，政府部门发挥了一定的行政影响力，组织相关医疗机构制定质量保证和质量控制的统一标准和实施办法，并加以实施和推广。诊断报告能够反映医学图像的诊断质量。从一份标准的诊断报告中，我们可以看到使用了什么设备，检查了什么操作技术或程序，诊断医师是否全面观察，诊断思路是否正确。因此，我

2、们认为在逐步提高医学影像质量保证或质量控制的过程中，第一步是规范诊断报告。2.学会交换PPT2.规范医学影像诊断报告的格式。医学影像诊断报告的格式是一种表格，其所反映的内容必须符合质量保证和质量控制的要求。纵观国内外的诊断报告，形式多种多样，且大小和简单性不一致。但是，从质量保证和质量控制的角度来看，医学影像诊断报告的格式应包括以下五项。1.一般数据通常是表格形式，应逐项填写：患者姓名、性别、年龄、科室、住院号、病房、病床、门诊号、x光号、电脑断层扫描号、核磁共振成像号、数字减影血管造影号、x光序列号、检查日期、报告日期等。2、检查名称和检查方法或技术。3.影像学表现：x光、电脑断层、核磁共振

3、、数字减影血管造影等。4.影像诊断及建议。5、书写报告和审核报告医生签名。3，学会沟通PPT，3，影像学表现，(1)临床医学影像学诊断所要求的内容：阐明是否有临床疑似疾病的各种表现或体征，如果有，描述病变的大小、形状和位置等。并解释疾病应该或可能出现，但不出现“未见过”。此外，“见过”或“没见过”应解释为与疾病位置和特征相关的表现或体征。那些“看见”的人将被描述为必要的。4、学会沟通PPT、(2)超出临床要求的阳性发现(即临床疑似疾病)。(a)意外或偶然发现“临床疑似疾病”以外的疾病迹象。例如，骨软骨瘤被意外地发现在骨创伤患者所拍摄的骨片上：(b)各种正常变异的表现；成像伪影的表现；无法进行医

4、学影像诊断的一些无法解释的表现。在后一种情况下，应在“医学影像诊断”项下建议进一步的临床检查，以阐明这些表现的意义。(3)讨论：对于那些被判断为正常或诊断非常明确的人，一般没有必要“讨论”他们的诊断报告。当诊断复杂时，即存在鉴别诊断时，“讨论”成为必要的内容，以使阅读诊断报告的医生理解撰写报告的医生的思维和诊断依据。对于某些影像学表现的病理基础，如CT所见的代表脑水肿的脑部病灶周围低密度区，报告作者可以“医学影像学表现”的形式进行讨论。对于一些可能出现临床症状或与临床症状一致的影像学表现，也可在“医学影像学表现”下讨论。4、影像诊断，这是整个医学影像检查的结论。许多阅读报告的临床医生只阅读了这

5、一项。报告作者必须根据医学影像表现做出正确的结论。一般分为以下五种情况(1)正常或无异常；(2)病变明确，性质明确；(3)病变明确，但性质不确定。这个结论病理特征不是特征性的，有许多可能性。依次解释每一种可能性，这符合诊断的一面和不符合的另一面。(4)不能被确认为病变的可疑病变，可能由于各种原因而经常变异或引起幻觉。解释不确定性的原因。(5)患者需要回来进行补充检查，如补充增强扫描或其他磁共振序列检查等。7。学会交换PPT，8。学习交换PPT，1。普通胸片报告，胸部前后位置两侧对称，胸部骨骼无异常；两个肺野均清晰，未发现肺实质或间质病变。两肺纹理分布规则，无肺淤血或瘀血迹象；纵隔未增宽，心影和

6、双侧肺门的大小、形状和位置无异常。两侧横膈膜表面光滑，两侧肋横膈膜角度锐利。意见：心肺隔膜无异常。9、学会沟通PPT，颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)的生理曲度存在于颈椎(胸椎、腰椎、骶尾椎)的正斜位，椎体正常对齐；各颈椎(胸椎、腰椎和骶尾椎)的椎体和附件骨无异常。各椎间隙的形状和宽度未见异常。各椎间孔的大小和形状未见异常。颈椎(胸椎、腰椎和骶尾椎)旁软组织无异常。意见：颈椎(胸椎、腰椎和骶尾椎)无异常。10、研究并交换PPT，左髋关节位置正确，左股骨骨结构完整，密度正常，未发现骨质破坏、骨质增生、骨质疏松等骨异常，也未发现骨折线征象。左髋关节对位良好，关节面光滑，关节间隙不变宽或变窄。邻近软组织未

7、见异常。意见：左髋关节未见异常。(其他骨骼和关节的线条报告格式与此大致相同)，11。学会交换PPT，头部前、侧位各骨的骨结构完整，密度正常，无骨质破坏、骨质疏松等骨异常变化，无骨折线征；脑血管印痕清晰，颅缝未增宽。蝶鞍的大小和形状无异常。意见：颅骨平片无异常。12，学会沟通PPT，上消化道钡餐显示双侧梨状窝对称，无钡剂积聚，钡剂通过食管的全过程平稳，食管壁光滑，食管粘膜无中断和损伤，未见充盈缺损或龛影；贲门正常开放。胃被填满，呈鱼钩形；胃粘膜规则，无中断或增厚紊乱；胃小而弯曲，胃内无充盈缺损或龛影，蠕动正常；正常幽门开口；十二指肠球部充盈良好，形状正常，其余十二指肠和上空肠无异常。意见：上消化

8、道钡餐检查未发现食管、胃、十二指肠和上空肠有明显的器质性病变。静脉肾盂造影(造影前，腹部平片显示腹部肠气较少，两肾轮廓清晰。双侧泌尿系统未见明显阳性结石影。静脉注射76泛影葡胺40毫升(或20毫升)，肾脏在7分钟显影，15分钟清晰可见；根据7分钟、20分钟和30分钟的检查结果，双侧肾盂和肾盏无扩张性肾积水，大小、形状和位置无异常。双侧输尿管通畅，无扩张性肾积水。膀胱充盈良好，边缘光滑。未发现异常。意见：1 .静脉肾盂造影显示双侧泌尿系统无异常。2.两个肾功能都很好。14、学会交换PPT，结肠空气钡灌肠双对比造影，肛管插入术16、学会交换PPT、子宫输卵管造影，并通过导管向子宫内注入适量泛影葡胺

9、，表明宫腔和输卵管发育良好；子宫腔的形状和大小没有异常。双侧输卵管通畅，未发现梗阻或扩张性积液。造影剂进入盆腔，并均匀地呈波浪状覆盖。未发现异常。意见：1 .子宫腔的形状和大小没有异常；2.双侧输卵管通畅。17，学会交换PPT，2，异常X线报告显示，肺癌在右上叶前段(外周型)有一圆形肿块影，在右上叶前段，有不均匀的表面、分叶和细长的毛刺，外缘与前胸膜呈刷状相连，内缘与肺门血管相连。右门的结构不清楚；左肺门正常。心形的大小和形状正常，两个横膈膜都没有异常。意见：肺癌在右肺上叶前段(外周型)，18岁，学习交流PPT，右下肺炎，胸部左右对称，说明骨骼中没有骨骼异常；右下方可见斑片状阴影，边缘模糊，右

10、心缘粗糙。残留肺纹理增多；纵隔未增宽，心影和双侧肺门的大小、形状和位置无异常。双侧肋膈角尖锐。观点：右下肺炎，19岁，学习交流PPT，支气管肺炎双侧胸部对称，以气管和纵隔为中心。两肺肺门无异常，两肺纹理增大、增厚、模糊，两肺下野可见斑点状实性阴影，边界模糊，尤其是右肺下。心脏阴影和纵隔血管未见异常。双侧横膈膜表面光滑，双侧肋横膈膜角度锐利。意见：支气管肺炎，20岁，学习交流结核菌素，肺结核，上(0)/(-)胸廓对称，未见骨骼异常；在右(左)上视野中，可以看到纤维条密度增加的斑片状阴影，边缘不清晰，有斑点状钙化和薄壁空洞，空洞壁光滑，没有液体和气体。其余肺纹理增加，双侧肺段支气管通畅；双侧肺门未

11、扩大。心脏阴影和纵隔血管未见异常。两侧横膈膜表面光滑，两侧肋横膈膜角度锐利。意见：型肺结核(o)/(-)，21岁，学会沟通PPT，双侧肺气肿胸部呈桶状，左右对称，肋间间隙增宽，未见骨骼异常；双肺清晰，透射比增加，未见明显实质性病变；肺纹理稀疏，走向分布规则。双侧肝门的大小、形状和位置均无异常。纵隔影狭长，心影不扩大；双侧膈低而平，表面光滑，肋膈角锐利。观点：双侧肺气肿，22岁，学习交流PPT，双侧胸椎不对称左侧自发性气胸，左侧肋间间隙扩大；左肺野高度透明，无肺纹理，内缘可见肺组织边缘，呈块状；纵隔和气管向右移位，左膈面变低，左肋膈角变钝；右肺纹理增加，右膈表面光滑，右肋膈角锐利。意见：左侧自发

12、性气胸23例，学会沟通PPT，食管癌胸部透视：肺、心、膈均无异常，胃泡大小正常，食管无食物潴留影。钡剂在食管内的通道不通畅，钡剂在中段分叉至主动脉交界处的高度，局部有3.05.0厘米的软组织肿块，食管壁局部僵硬，扩张不良，粘膜损伤和中断；贲门开放自然，无痉挛和反流，局部无压迫或移位迹象；胃底钡剂涂膜良好，膈肌与胃的距离正常。意见：食道癌，24岁，学会沟通PPT，左肾阴影，28岁，学习交流PPT，胸部CT扫描显示肺纹理清晰，无异常趋势分布，肺实质无渗出或占位性病变。纵隔窗未见肺门扩大，气管支气管通畅，增强血管与脂肪间隙清晰，纵隔无肿大淋巴结。胸膜、肋骨和胸壁软组织未见异常。意见：胸部CT扫描无异

13、常。29，学习交流PPT，腰椎间盘(颈椎和胸椎)平片扫描显示L3/4 -L5/S1椎间盘无脱出或肿胀迹象，两侧硬膜囊和神经根未受压，硬膜囊前有脂肪间隙。黄韧带无肥大，双侧腰大肌对称，无肿胀。骨窗观察L3-S1椎体骨和椎间小关节未见异常。腰椎生理曲度在定位片上发现。意见：L3-S1腰椎(类似于颈椎和胸椎)的椎间盘CT无异常。30岁，学习交流PPT，上腹部CT平扫显示肝脏无异常密度病灶，表面光滑，肝叶比例协调，肝裂狭窄，肝内外胆管无扩张。胆囊不大，壁不厚，无高密度病灶，胰腺大小和形状无异常。脾小而均质。腹膜后未见肿大淋巴结。增强后肝脏、胆囊、胰腺和脾脏未见异常增强灶。意见：肝、胆、胰、脾的CT扫描

14、无异常。31岁，学会沟通PPT，男性盆腔CT扫描显示前列腺无肿大，表面光滑，密度均匀。增强后，前列腺均匀增强。膀胱充盈良好，壁不厚，且无高密度病灶。膀胱的精囊角是尖锐的。盆腔脂肪间隙清晰，未见异常密度病灶和肿大淋巴结。意见：盆腔CT扫描无异常。女性盆腔CT平扫显示子宫表面光滑无肿大，子宫密度均匀，膀胱充盈良好，壁不增厚，未见高密度病灶。盆腔脂肪间隙清晰，未见异常密度病灶和肿大淋巴结。增强后，子宫均匀增强。意见：盆腔CT扫描无异常。32，学会交流PPT，双肾的CT扫描显示两侧肾上腺的形状、位置和大小均无异常。两肾轮廓清晰、光滑，肾实质密度均匀，肾盂和肾盏未见增大，内部未见高密度病灶，肾周脂肪间隙

15、清晰，无椎旁软组织肿胀。增强后，双侧肾脏和肾上腺未见异常增强灶。意见：双侧肾脏和肾上腺的CT扫描未见异常。33，学会交换PPT，4。CT异常报告，脑出血右侧(左侧)基底节可见大小约0.00.0厘米的片状高密度出血影，边缘可见低密度水肿；右(左)侧脑室因受压而变形，中线结构稍微偏左(右)。观点：右侧(左侧)基底节脑出血伴周围水肿。34，学会交流PPT，双侧基底节区腔隙性脑梗死可见小的低密度影，边缘不清。脑室系统不扩大，沟、裂、池不增宽，中线结构居中。意见：双侧基底节区蛛网膜下腔出血后，鞍上池、掌骨间池、环池、纵裂池和双侧外侧裂池可见高密度影，脑实质密度对称，无明显异常密度影。各心室系统无异常，中线结构居中。没有区别。意见：蛛网膜下腔出血，注意复查。35，学习交流PPT，脑胶质瘤的右额叶有一个同等的低密度肿块，形状不规则，边缘不清，可见片状高密度钙化。质量的最大层约为3cmx4cm。注射造影剂后，肿块增强稍不均匀，周围有不规则突起双侧胸膜未见增厚。胸腔内没有发现积液。胸部骨骼未发现骨损伤，胸部形状正常。意见：右肺上尖及后段结核37例，学习交换PPT