《高血压与肾损害》PPT课件.ppt

1、高血压与肾损害，肾脏病科郑静，肾脏是调节水电解质平衡的重要器官，具有多种内分泌功能，与高血压密切相关。许多内分泌激素、血管活性物质和交感神经系统可直接调节肾脏中水和钠盐的排泄，或通过调节肾脏血流动力学间接影响钠盐的平衡。因此，高血压可能是肾脏疾病的原因和后果。各种原因引起的功能性肾单位的丧失会引起高血压并使其持续存在，而高血压引起的血液动力学紊乱会进一步加重肾脏损害。在各种肾脏疾病中，肾实质疾病是临床上继发性高血压最常见的原因之一。高血压不仅是肾脏疾病的原因，也是其重要的并发症之一。高血压引起肾脏损害的发生率仅次于原发性肾小球肾炎和糖尿病肾病。高血压肾损害的流行病学调查高血压肾损害对高血压的影

2、响高血压肾损害对高血压的临床治疗对策高血压肾损害降低血压对肾脏疾病降压治疗的保护作用，世界高血压发病率，中国高血压发病率，肾脏疾病高血压发病率， 日岛等人调查了1921名不同肾脏疾病患者的高血压发病率：高血压总发病率：60.5肾血管疾病：93糖尿病肾病：87多囊肾：74慢性肾盂肾炎：63肾小球肾炎：54肾盘移植2001336016 Suppl 1336070-73 肾实质疾病：5例高血压(成人)，2/3高血压(儿童)，微小病变：1367例局灶性肾小球硬化，1/3膜性肾病，1355例膜性增生性肾炎，1/41/3 IgA肾病，5例恶性高血压Brenner BM。 肾脏。第6版，血压水平分类： JN

3、C-，正常120和80，分类，收缩压(mmHg)，舒张压(mmHg)，高血压前期120139或8089，1期高血压140159或9099，2期高血压160或100，内容，高血压流行病学调查2。高血压和肾损害对高血压的影响；高血压对肾脏的危害；高血压和肾脏疾病的临床治疗措施；降血压对肾脏的保护作用；肾脏疾病的抗高血压治疗；肾小球疾病和高血压；急性肾小球疾病；病变过程中肾实质急性弥漫性炎症导致体内肾小球滤过率迅速下降和钠滤过率突然下降。肾小管对钠的重吸收仍正常，导致球平衡失调，钠和水滞留在体内，血浆和细胞外液体积明显增加，血容量和心输出量增加，但外周血管阻力可维持正常或仅轻微增加，表现为容量性高血

4、压，通常可通过改善患者的病情而恢复。慢性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，除了不同程度的蛋白尿、血尿外，大多数患者都有不同程度的高血压和肾功能损害，可以肯定，高血压引起的慢性肾小球肾炎是我国各种慢性肾实质疾病中最常见的。人们特别关注慢性肾小球疾病过程中肾实质高血压对预后的影响。在影响肾功能恶化的诸多因素中，高血压是最突出的一个。在不同病理类型的慢性肾小球疾病的肾脏存活率研究中，IgA肾病患者的血压为130/90mmHg，是肾脏存活率最低、预后不良的指标之一。在膜增生性肾炎和膜增生性肾炎患者中，高血压患者肾功能恶化的进展指数比非高血压患者高10倍；在相同病理损害程度下，伴有高血压的系膜增生性肾小球肾炎

5、患者的6年或10年肾存活率明显低于无高血压的同类患者。在相同血压下，肾性高血压患者视网膜病变的发生率明显高于原发性高血压患者。慢性肾小球疾病中的肾性高血压不仅会导致系统性高血压等严重后果，即增加心血管并发症的发生率和死亡率，还会加剧慢性肾小球疾病的进展，是肾功能损害逐渐恶化的直接危险因素。高血压加重肾功能损害的机制：高血压可促进动脉硬化和小动脉的发育，肾内小动脉硬化可缩小肾内血管床，加重肾小球缺血性改变和肾小球硬化。肾小球压力的增加是促进肾小球硬化的基本血液动力学因素。在慢性肾脏病中，残留肾单位肾小球小动脉的阻力降低，因此其对全身性高血压的自我调节反应差，这使得异常高的全身性血压直接导致肾小球

6、内压的升高。一些血管活性物质(如血管紧张素)和一些药物(如二氢吡啶类钙通道阻滞剂)也能收缩或扩张球部小动脉，从而增加肾小球内压。肾小球内压升高导致肾小球持续高灌注和高滤过，这通过直接的血液动力学因素和/或细胞因子、原尿中蛋白滤过的恶化和尿蛋白对肾小管细胞毒性作用的增强而促进肾小球硬化。高脂血症、高凝状态和高代谢通常与慢性肾小球疾病中的高血压有关，也与肾小球硬化和肾功能恶化有关。大多数患有慢性肾小球疾病和高血压的患者通常同时具有容量依赖性和肾素依赖性因素；高血压的产生和维持不仅与肾脏对钠和水的过滤和转运直接相关，还取决于影响心输出量的各种因素以及血管活性物质对外周血管阻力的综合作用。还发现，许多

7、血管活性物质不仅调节外周血管阻力，还通过调节钠盐平衡和细胞外液量间接影响心输出量的变化。高血压在慢性肾小球疾病中的发病机制可能主要涉及三个方面的病理生理变化：钠平衡失衡、高血压与低血压之间血管活性物质失衡和交感神经兴奋性增加，这可能是多种因素相互促进或调节的综合作用的结果。机制钠失衡，慢性肾小球疾病引起的功能性肾单位减少，肾脏钠排泄功能下降，此时体内总的可交换性钠增加，伴随着钠潴留可出现水潴留，细胞外液体积膨胀而引起高血压。机制高血压与低血压之间血管活性物质的失衡，RAAS肾实质严重受损引起的肾缺血，以及肾容积与RAAS、RAAS关系的失衡，患者的活动往往可不同程度地增加，尤其是肾脏局部产生的

8、肾素和血管紧张素的增加，可参与肾性高血压的发生和维持。肾功能不全和慢性肾小球疾病合并高血压患者的血浆肾素活性水平存在较大差异。肾素依赖性高血压患者的临床表现主要是肾素活性增加和外周血管收缩，约占肾性高血压的10%。大多数高血压伴慢性肾小球疾病患者的RAA水平和容积变化并存。血管紧张素能直接作用于肾小管，刺激醛固酮合成和血管加压素释放，导致钠重吸收和水、钠滞留增加；Ang还能增强交感神经系统的活性，增加心肌收缩力和心输出量。Ang可通过增加血管平滑肌细胞中的钙浓度、增加去甲肾上腺素的释放和增加血管对血管收缩物质的反应性而引起血管收缩，其对肾小球传出小动脉的收缩作用大于传入小动脉。血管紧张素不仅能

9、增加外周血管的阻力，还能增加肾小球毛细血管的内压和滤过压，缩小肾小球系膜细胞，降低滤过率其他升压物质的变化：加压素(AVP)动物试验结果表明，AVP可以通过其V1受体增加血管收缩或通过其V2受体重吸收水来参与高血压的发生。内皮素是一种作用很强的血管收缩剂。外源性内皮素可增加平均动脉压、外周血管阻力、增加血浆肾素活性和醛固酮水平、降低肾血流量、肾小球滤过率和尿钠排泄。应用内皮素受体拮抗剂可以降低血压，减少蛋白尿，延缓肾脏疾病的进展。慢性肾小球疾病患者血浆内皮素和尿内皮素水平均升高，与平均动脉压和尿2-微球蛋白水平呈正相关，与肌酐清除率呈负相关。因此，内皮素被认为是导致肾性高血压的致病因素之一。前

10、列腺素中抗高血压物质PGE2和PGI2的变化是血管舒张活性物质，可由肾髓质乳头部的间质细胞和部分肾小球细胞产生，通过抑制血管平滑肌张力和间接调节肾素分泌、交感神经张力和尿钠排泄来调节局部肾血压。金肯宁是一种具有抗高血压作用的血管活性物质，它是由肾脏远端肾小管上皮细胞合成的激肽释放酶对血浆中激肽原的作用而产生的。它也可以通过一氧化氮和前列腺素I2的介导从血管内皮释放。肾脏局部产生的激肽在调节血压方面比循环激肽发挥更重要的作用，循环激肽可通过扩张肾小动脉、抑制肾素分泌、促进前列腺素E2分泌和抑制肾小管钠重吸收来降低血压。心钠素能增加肾小球滤过率，增加尿钠排泄，直接舒张血管平滑肌，抑制肾素、醛固酮和

11、AVP，理论上均有降压作用，但研究表明，肾功能受损时血浆心钠素水平并不下降。相反，它增加了，特别是在高血压患者中，提示心钠素可能是反应性调节高血压引起的血流动力学变化的主要机制之一。机制神经因素和交感神经刺激的失衡可直接增加心输出量和外周血管阻力，并通过肾上腺素能受体介导的RAAS刺激间接增加血管阻力。肾脏交感神经兴奋性的增加也可直接增加肾小管对钠的重吸收，降低肾小球滤过率和肾血流量，促进肾素分泌。Ang还能增强中枢和外周交感神经的兴奋性。临床研究表明，当慢性肾小球疾病伴有轻度或中度肾功能不全时，循环去甲肾上腺素水平和血管对外源性去甲肾上腺素的反应明显增加。高血压及肾损害对高血压的流行病学调查

12、高血压及肾损害的临床治疗措施降低血压对肾脏疾病的保护作用降压治疗，高血压肾损害，发病机制：高血压，早期，小动脉收缩，肾血管阻力，自我调节，自我补偿，肾血流恒定，小动脉结构改变，肾血管阻力进一步增加，自我调节，减少，障碍，肾血管阻力，肾单位缺血性改变，进一步减少，激活肾素系统，前列腺素系统，激活细胞生长因子(TGF- PDGF白介素-1等。)，肾细胞组成发生变化。高血压肾损害：良性高血压，良性肾动脉硬化，恶性高血压，恶性肾动脉硬化，肾实质高血压，肾脏疾病，良性肾动脉硬化的概念，良性小动脉肾硬化(BANS)在欧美国家的发生率ESRD:约25%是BANS，我国发病率在DN之后：BANS逐年增加是一种

13、组织学诊断，临床表现为高血压肾损害。肾小动脉疾病：约510年的高血压、肾实质供血减少疾病、肾小球缺血和收缩、硬化代偿性肥大、肾小管变性、萎缩代偿性肥大、肾间质纤维化。BANS的临床表现早于长期(2015年)高血压，伴有肾小管浓缩功能不良(夜尿、低尿渗透压和比重)、轻度尿检异常(轻度蛋白尿、少量红细胞和肾小管型)、晚期肾小球功能障碍(CCr、SCr)，常伴有高血压性视网膜动脉硬化和高血压性心脑并发症。预防BANS的措施，血压高于正常：开始抗高血压治疗平均动脉压：收缩压低于97mmHg:易感人群低于130mmHg(糖尿病、高脂血症、肥胖和高尿酸血症):降低血压，抗高血压药物降低血管阻力血管紧张素转

14、换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(AT1RA)、钙通道阻滞剂(CCB)、受体阻滞剂、受体阻滞剂等。良性肾动脉硬化的预后不是良性的，虽然它是良性肾动脉硬化，恶性肾动脉硬化，恶性高血压的概念：血压急剧上升，舒张压超过130毫微克。眼底分级(出血、渗出)或分级(视神经乳头水肿)，伴有一个或多个器官衰竭。恶性小动脉硬化(Mans)是由恶性高血压引起的，其发病率主要基于中度和重度良性高血压。恶性高血压的发病率约为14，可发生在6390名血压正常的患者中。恶性高血压是一组以血压快速升高(舒张压130mmHg)和机体小动脉广泛急性损伤为特征的临床综合征。它常发生在任何原因引起的高血压基础上，并与

15、原发性高血压的严重程度有关。肾素血管紧张素在恶性高血压中被过度激活，而当血压急剧升高时，一些小血管段发生自动调节性痉挛，其他部位被过度牵拉和扩张，血管内皮受损，血浆蛋白和纤维蛋白原沉积在血管壁上。血管生成性赛璐珞坏死和内膜增生是恶性高血压的特征。肌内膜增生导致肾功能逐渐下降，而赛璐珞坏死可使肾功能迅速恶化。总之，高血压对血管壁的机械压力和血管紧张素转换酶系统的激活是高血压的两个关键因素。一些触发因素(如应激利尿和遗传因素)可能通过正反馈机制使血压急剧升高，进而激活一些促进血压恶化的因素，使血压进一步升高，形成MHPT。、恶性肾动脉硬化的病因学、恶性IgA肾炎的肾动脉狭窄、溶血性尿毒综合征(HUS) SLE、结节性多动脉炎(pSS) PSV、急性胆固醇栓塞、肾小球增生、临床表现、MANS、全身表现、血压急剧升高、舒张压130mmHg眼底出血、渗出(阶段)视神经乳头水肿(阶段)严重的心、脑、肾损害、肾性蛋白尿(约1/3患者伴有大量蛋白尿)、血尿(约1/5患者伴有肉眼血尿)、肾功能迅速恶化、 急性肾功能衰竭频发少尿性脑血管意外为主要死亡原因，原发性MHPT与肾实质MHPT的鉴别要点、MANS治疗静脉给药首先要迅速降低血压，保护靶器官血管舒张药：硝普钠、氯甲苯噻嗪和受体阻滞剂：