咯血的诊断与治疗医学课件

1、咯血的诊断与治疗,1,学习交流PPT,一、定义,咯血：是指喉及喉以下呼吸道或肺组织的出血，经口腔咳出者 它是许多疾病的一个症状；大咯血威胁人的生命，是呼吸内科急症之一,2,学习交流PPT,小 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超600ml，或一次咯血量超过100ml者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),3,学习交流PPT,二、不同咯血量的出血机制,1. 小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管粘膜或病灶处的毛细血管，使粘膜下的血管破裂或毛细血管通透性增高。 2. 中等量咯血：病变侵袭小

2、血管引起血管破溃。 3. 大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础。,4,学习交流PPT,三、咯血的诊断,1.症状学诊断 2.病因诊断,5,学习交流PPT,需与以下情况（假性咯血）鉴别： 1. 上呼吸道出血（口腔、鼻咽部） 2. 消化道出血,咯血的症状学诊断,6,学习交流PPT,后鼻腔、咽喉部、口腔黏膜出血均经口腔排出，极易误认为咯血，追问病史多无或很少咳嗽；多有鼻出血或刷牙时牙龈出血。认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查可明确。,咯血与鼻咽部、口腔出血鉴别,7,学习交流PPT,咯血与呕血的鉴别,8,学习交流PPT

3、,咯血与粘质沙雷菌感染的鉴别,.既往住院史，应用广谱抗生素，机械通气史。 .在红色痰液中找不到红细胞，行痰培养可发现该细菌。,9,学习交流PPT,咯血与诈病的鉴别,.为精神性疾病，不能证实其大咯血的诉说。 .不能按要求咯出血。,10,学习交流PPT,咯血的病因诊断,1.详细询问病史：如青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿等,11,学习交流PPT,咯血的病因诊断,2.认真的体格检查：如固定同一部位局限性哮鸣音支气管肺癌的体征，

4、固定性湿罗音支扩的体征；两肺散在干湿罗音慢性支气管炎发作期的体征；杵状指（趾）为支扩、肺癌、肺脓肿等的体征；心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄的体征,12,学习交流PPT,咯血的病因诊断,3.胸部影像学检查：如：肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌，肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平，胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张等,13,学习交流PPT,咯血的病因诊断,4.痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规； 5.支气管镜检查：确定出血部位，取组织活检，取支气管分泌物作细菌学、细

5、胞学检查； 6.超声检查：如风心二狭； 7.血液常规检查：如血液病,14,学习交流PPT,咯血的病因诊断,结合病史、体征及必要辅助检查（血液常规检查、痰细菌学、细胞学检查、X线、CT、支气管镜、超声检查）可作出咯血的病因诊断,15,学习交流PPT,咯血的常见病因,16,学习交流PPT,各种原因在咯血中所占的比重,近年国内外报告咯血的病因分布： （1）结核：50 （2）支气管、肺部炎症：38 （3）肺癌：7 （4）其他：5,17,学习交流PPT,在大咯血病人中： 1. 支 扩：30 2. 肺 癌：20 3. 肺结核：1520,18,学习交流PPT,咯血患者的一般检查,（一）病史： 现病史：年龄；

6、咯血开始和持续时间；出血源；咯血量；痰性质；有无胸痛或创伤。 既往史：吸烟史；结核接触史；心肺疾病史；免疫疾病或血液疾病史。 系统性回顾：鼻、口咽、喉症状；胃肠症状。,19,学习交流PPT,咯血患者的一般检查,（二）物理检查： 一般检查：神志；体位改变；呼吸；血压；脉搏。 头颈部：鼻中隔有无溃疡；毛细血管有无扩张；口咽喉有无病变；淋巴结有无肿大。 胸部：有无创伤或肋骨骨折；局限性哮鸣；干性啰音；心脏杂音。 肢体：杵状指；出血点；瘀斑。,20,学习交流PPT,咯血患者的一般检查,（三）实验室检查：血常规、电解质、肌酐、尿素氮、血气分析、尿常规、痰涂片和培养（细菌、抗酸杆菌和真菌）、细胞学、PPD

7、或OT皮肤试验、凝血功能。 （四）心电图 （五）胸片 （六）纤维支气管镜检查,21,学习交流PPT,咯血患者的特殊检查,（一）气管支气管疾病： 咳出的痰送检结核菌、寄生虫、真菌，并进行常规细胞学检查。 支气管镜检查。 支气管造影。 （二）心脏血管疾病 超声心动图。 动脉血气。,22,学习交流PPT,咯血患者的特殊检查,通气和灌注肺扫描。 肺血管造影。 主动脉造影，CT扫描。 心导管检查。 （三）血液病 凝血功能。 骨髓检查。,23,学习交流PPT,咯血患者的特殊检查,（四）局限性肺实质疾病 咳出的痰送检结核杆菌、寄生虫、真菌，并进行常规细胞学检查。 局部体层摄影，CT扫描。 血清曲菌沉淀素。

8、肺活检并特殊染色检查。,24,学习交流PPT,咯血患者的特殊检查,（五）弥漫性肺实质疾病 痰细胞学检查。 血尿素氮、肌酐、抗核抗体、类风湿因子、补体、冷球蛋白、找LE细胞。 血清查循环抗肾小球基底膜抗体。 为筛选过敏性肺炎，可查血清沉淀素。 怀疑军团菌或呼吸道感染科作相应血清学检查。 肺或肾活检，特殊染色，包括免疫荧光检查。,25,学习交流PPT,咯血患者的诊断流程,26,学习交流PPT,四、咯血的治疗,大咯血的治疗首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位才是治疗原发病，达到消除咯血病因、治愈疾病的目的。,27,学习交流PPT,四、咯血的治疗,咯血的治疗主要是病因治疗，但咯血时应据咯血量

9、多少、病人状态、病情急缓采取相应的止血处理，包括一般止血处理和大咯血的抢救,28,学习交流PPT,四、咯血的治疗,1.病因治疗（治疗原发病） 2.常规处理 3.止血药物的应用 4.纤维支气管镜的应用 5.支气管动脉栓塞术 6.外科手术 7.大咯血窒息治疗,29,学习交流PPT,1.支扩、肺炎：抗感染 2.肺癌： 抗肿瘤 3.肺结核：抗痨,病因治疗,30,学习交流PPT,常规处理,1 吸氧，保持呼吸道通畅。尽可能减少搬运或长途转送，以免途中颠簸加重咯血。 2 体位：出血部位明确取头高患侧卧位。禁向健侧卧位和坐位，避免血液或血块堵塞对侧支气管。出血部位不明时一般取平卧或半卧位，嘱将气管内积血轻轻咳

10、出吐尽，禁止患者起床活动。 3 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质有营养、易于消化的食物，少食多餐，禁热、辛、辣等刺激性食物 4 保持大便通畅，大便时禁用力或屏气，必要时用润滑剂或缓泻剂 5 解除患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出 6 咳嗽剧烈的患者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，对老年、体弱、COPD、肺功能中度减退以下患者，尽量不用镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。,31,学习交流PPT,止血药物的应用,作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血；体循环收缩压升高，“内科止

11、血钳 ”之称。 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kgh)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、动脉硬化、肺心病、冠心病等患者慎用或禁用；有面色苍白、恶心、呕吐、胸闷、心悸、头晕、腹痛、便意及过敏等不良反应；可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症,32,学习交流PPT,止血药物的应用,2.普鲁卡因、酚妥拉明（受体阻滞剂）：扩张血管，降低肺循环压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖

12、注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌症者禁用。,33,学习交流PPT,止血药物的应用,作用于血小板和抗纤溶系统药物 酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小

13、板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。0.1-0.2加入10%葡萄糖液20-40ml中缓慢静注，每日2-3次。静脉和肌肉注射均可。 血凝酶（立止血）：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。 6-氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不超过1g 维生素K1针：10mg肌注或缓慢静注，每日1-2次。维生素K4 4

14、-8mgm 每日2-3次口服 安络血： 10-20mg 肌注每日2-3次 减轻毛细血管通透性，增强毛细血管对损伤的抵抗力,34,学习交流PPT,止血药物的应用,其他可选用药物 云南白药：可缩短凝血时间，具有止血作用。可作为大咯血时的辅助用药。 硝酸甘油、阿托品、654-2、氯丙嗪、生长抑素、鱼精蛋白等 小量咯血时仅可应用云南白药、止血敏等，中到大量可再加用垂体及其他！临床上一般选用1-3种作用机制不同的止血药物配合应用。,35,学习交流PPT,纤维支气管镜的应用,适用于顽固性咯血或大咯血者，先硬质镜后纤支镜（内径细、管壁软、易被阻塞） 可尽快了解出血部位，实行局部止血，可给凝血酶、肾上腺素、立

15、止血局部止血，操作中注意及时清理气道，吸氧、检测生命体征，特别血氧饱和度。,36,学习交流PPT,经气管镜进行止血治疗方法,冷盐水支气管灌洗 局部用药 气管支气管内激光治疗或冷冻治疗 气囊导管堵塞法,37,学习交流PPT,纤维支气管镜的应用,局部用药： 1.将凝血酶200或500，直接涂于出血灶，或将0.1肾上腺素0.30.5ml对准出血灶滴入2.气囊导管止血：大咯血病人的出血灶多位于支气管管壁，用纤维支气管镜将Fogarty气囊导管送入相应出血支气管，充水或充气压迫支气管，下段出血可用吸引器吸引3.冷盐水灌洗：4冷盐水500ml或加肾上腺素mg，一次注入50100ml，保留分钟后抽回，应用时

16、注意给氧，勿使血氧饱和度过低,38,学习交流PPT,支气管动脉栓塞术,经支气管动脉造影栓塞治疗大咯血具有良好的疗效,已成为大咯血患者姑息性治疗常用有效措施，但有复发的可能,近期和中期复发率达9%21% 栓塞治疗后出现咯血复发的原因:1.支气管动脉栓塞只能控制支气管动脉的大咯血,不能控制来源于肺动脉的大血管 2.支气管动脉再通而致咯血3.栓塞后经过一段时间,明胶海绵逐渐被吸收而引起再次咯血,39,学习交流PPT,支气管动脉栓塞术,文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90% 常规治疗无法控制的大咯血 心肺功能不全不宜开胸手术者 替代手术治疗的好方法 选择性支气管动脉造影确

17、定出血部位 明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精 脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%),40,学习交流PPT,外科手术,反复大量咯血内科治疗无效者 适应症：出血部位明确 禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病， 无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移者 方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺 动脉结扎术,41,学习交流PPT,大咯血窒息的处理,窒息是大咯血病人最主要、最常见的死亡原因 ，要严加防范，积极抢救 1、咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 体弱、咳

18、嗽无力、咳嗽反射功能差、无力将血液咯出； 患者极度紧张，诱发喉头痉挛；,42,学习交流PPT,2.咯血窒息前的症状： 患者突感胸闷难忍,烦躁不安,面色苍白或发绀,咯血突然中止,呼吸困难,意识丧失； 3.紧急抢救措施： 迅速有效止血，保持呼吸道通畅！ 体位引流：将患者取头低脚高45俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血 气管插管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm，将血液吸出，直至窒息缓解。 支气管镜吸引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。 辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理,43,学习交流PPT,咯血并发症的治疗,肺不张：通畅气道，加强引流排痰，停强镇咳镇静药物，鼓励咳嗽，必要时可辅助纤维支气管镜吸出血块和分泌物。酌情使用祛痰药物及抗生素。