创伤性窒息-浙江大学.ppt

1、胸部损伤 Thoracic Trauma,浙江大学医学一系 心胸外科 王永清,创伤是当今社会最为常见的疾患之一,2010年全球因道路交通伤就夺去近 134 万人的生命，并导致全球5000万人受伤。,胸部损伤在创伤中甚为常见，致死率约占创伤死亡的25%，仅次于颅脑伤。,病理生理变化PATHOPHYSIOLOGICAL CHANGE,损伤程度： 轻度（Mild）: No intrathoracic visceral physiological functional change and can be cured by non-surgical treatment. 重度（SEVERE）: Deat

2、h will be happened in a short time if no prompt effective treatment take.,分类 Classification,闭合性损伤 (Closed trauma) 开放性损伤 (Open trauma) （穿透伤、胸壁伤）,临床表现 CLINICAL PRESENTATION,症状(Symptoms)：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。 体征(Physical signs)：胸壁挫裂伤、反常呼吸(paradoxical respiration)、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。,诊断

3、 DIAGNOSIS,根据临床表现(Based on clinical presentation) 胸膜腔穿刺或心包腔穿刺(Pleural puncture or pericardial puncture) 胸部X线检查(Chest X-ray) 床边B超(Bed-side B-mode ultrasony) 其它（CT、MR、造影）,初期诊疗程序INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS,初诊时，清醒病人问主诉，昏迷病人靠体征。严重胸部创伤病人应立即寻找危及生命的创伤。 对心跳呼吸停止的的病人，立即施行CPR。心跳呼吸恢复后应尽快就地做必要的检查，如胸腔穿刺、床

4、边X线摄片、床边B超、血液检验等，明确诊断后进行针对性治疗。 千万别漏诊胸部以外的损伤，如腹部、脊柱、颅脑、骨盆、四肢等。,初期诊疗程序INITIAL DIAGNOSTIC-TREATMENT PROCESS,有下列情况的病人，应及时剖胸探查手术： 胸膜腔内进行性出血 经胸膜腔引流后，仍持续大量漏气 心脏出血引起心包填塞 胸腹联合伤、膈肌破裂 胸膜腔内较大异物存留 胸壁大块缺损,肋骨骨折 RIB FRACTURE,单根肋骨骨折或多根肋骨骨折 单处肋骨骨折或多处肋骨骨折 多根多处肋骨骨折（连枷胸） 闭合性肋骨骨折或开放性肋骨骨折 13肋较少发生骨折，47肋最易骨折，812不易骨折。 除了外伤性骨

5、折外，有病理性骨折发生。,单根肋骨骨折的病理生理Pathophysiology of single rib fracture,如肋骨断端向内移位刺破血管，可引起出血；刺破胸膜和肺组织，可引起气胸、血胸、皮下气肿等。,多根多处肋骨骨折的病理生理Pathophysiology of multiple rib fracture,胸壁出现软化区 （连枷胸Flail chest ） 反常呼吸 （缺氧和二氧化碳滞留） 纵隔扑动 （影响静脉血液回流） 严重者发生呼吸循环衰竭,临床表现及诊断CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS,症状：胸痛、呼吸困难、血痰或咯血。 体征：胸壁伤

6、痕、反常呼吸、压痛、骨擦音、皮下气肿、气管移位、胸部叩诊鼓音或浊音、听诊呼吸音减弱或消失或出现罗音。 胸部X线检查：可见肋骨骨折断端，还可判断有无气胸、血胸存在。,治疗 TREATMENT,闭合性单处肋骨骨折： 止痛、固定胸廓、防治并发症。 连枷胸： 1、保证呼吸道通畅 2、纠正反常呼吸运动：（胸壁软化区包扎固定或牵引固定或呼吸机“内固定”或手术内固定） 3、处理合并症 开放性肋骨骨折： 清创+内固定+抗感染。,气胸 Pneumothorax,定义：胸膜腔内积气称为气胸。 分类： 1.闭合性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织、支气管破裂口进入胸膜腔。 2.张力性气胸：胸壁完整，空气通过肺组织或支气

7、管活瓣状破裂口进入胸膜腔。 3.开放性气胸：胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口进入胸膜腔。,闭合性气胸Closed Pneumothorax,致伤原因：多为肋骨骨折断端刺破肺表面，空气从肺破裂口进入胸膜腔。 临床表现及诊断：小量者（肺萎陷在30%以下）呼吸和循环影响较小。大量者有胸闷气促症状、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气。 治疗：小量者可自行吸收或胸膜腔穿刺；大量者行胸膜腔引流术。,胸腔穿刺 THORACENTESIS,气胸X线表现,开放性气胸Open Pneumothorax,致伤原因： 多为刀刃锐器或弹片火器致伤胸壁，造成胸膜

8、腔与外界沟通，空气通过胸壁伤口随呼吸运动自由出入胸膜腔。空气出入的量与胸壁伤口大小密切相关。,病理生理 PATHOPHYSIOLOGY,伤侧胸膜腔负压消失，肺萎陷。 （肺容积减少） 两侧胸膜腔压力不等，呼吸时产生纵隔扑动。 （影响静脉血液回流心脏） 重复呼吸含氧低的气体。 （缺氧）,临床表现及诊断CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS,气促、呼吸困难症状，发绀、休克、空气通过胸壁伤口出入的吹风声音。气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊鼓音听诊呼吸音减弱或消失，X线检查示胸膜腔积气、肺萎陷。,治疗 TREATMENT,急救处理及方法： 1.转开放性气胸为闭和性气胸,然后穿

9、刺胸膜腔抽气减压,解除呼吸困难。 2.闭式胸腔引流。 3.疑有胸腔内脏器损伤或活动性出血，则需剖胸探查。,致伤原因： 常见于肺破裂或支气管裂伤，破裂口形成单向活瓣，吸气时空气通过破裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气不能排出，如此，胸膜腔内气体不断增加，压力不断增高所致。,张力性气胸Tension Pneumothorax,病理生理 PATHOPHYSIOLOGY,胸膜腔内高压的气体不仅致使伤侧肺受压而塌陷，而且推移纵隔，使健侧肺也受压，气体交换严重受限，静脉回流受阻，心排血量下降，组织缺氧。,临床表现CLINICAL PRESENTATION,病人极度呼吸困难、烦躁、大汗淋漓、紫绀。 气管

10、明显移向健侧，颈静脉怒张，多有皮下气肿，伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 胸部X线显示伤侧胸腔严重积气，肺完全萎陷，纵隔移位，多数病人有纵隔和皮下气肿。 胸腔穿刺时可见高压气体将针筒芯向外推出。,治疗 TREATMENT,急救可用大号的针头刺入患侧胸部锁骨中线第二肋间胸腔内，将张力性气胸变为开放性气胸（即穿刺减压）。 条件允许的情况下，可行胸腔闭式引流术。 疑有支气管断裂应及早剖胸手术。,血胸 Hemothorax,胸膜腔内积血称为血胸。主要来源于： 1.肺组织或膈肌裂伤出血 2.肋间血管或胸廓内血管受损后出血 3.心脏、大血管以及心包受损后出血。 4.胸椎骨折,病理生理 PATHOPH

11、YSIOLOGY,失血引起的改变可致休克。 胸腔积血引起的改变压迫肺使之萎陷,并将纵隔推向健侧。 形成凝固性血胸凝血块机化后形成纤维组织束缚肺膨胀，影响呼吸功能。 细菌感染形成脓胸。,临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIAGNOSIS,小量血胸（500ml以下），可无明显症状。 中量血胸（5001000ml）和大量血胸( 1000ml),可表现低血容量症状和胸膜腔积液征象，胸部X线显示伤侧胸膜腔有大片积液阴影，纵隔向健侧移位，如合并气胸则显示有液平面。B超检查能探测到积液。胸腔穿刺抽出血液，即可确诊。,临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATIO

12、N AND DIAGNOSIS,进行性血胸： 1、心率逐渐增快、血压持续下降； 2、输血补液后，血压不回升或升高后又下降； 3、血红蛋白、红细胞计数和红细胞压积持续下降； 4、胸腔穿刺抽不出血液，但胸膜腔阴影继续增大； 5、胸管放入后当即引出1500ml血液或引流量持续3小时 大于200ml/hr。 感染性血胸： 1、高热、寒颤、疲乏、出汗； 2、白细胞计数升高，胸腔穿刺涂片检查和细菌培养提示感染。,治疗 TREATMENT,非进行性血胸： 小量血胸：自然吸收或胸腔穿刺抽液。 中大量血胸：输血补液，胸腔闭式引流术，抗感染。 进行性血胸： 立即补充血容量，及时剖胸探查。 感染性血胸： 尽早剖胸手

13、术。如转变为脓胸，则按脓胸处理。,肺挫伤 Pulmonary contusion,致伤原因： 大多发生于胸部严重闭合性损伤，常伴有骨性胸廓损伤；也可见于肺爆震伤（高压气浪或水波浪引起的肺损伤）。 肺挫伤的严重程度取决于钝性暴力作用的部位及其面积。暴力作用的面积越大，作用力越强，肺挫伤的严重程度和挫伤面积就越大。,病理生理 PATHOPHYSIOLOGY,肺挫伤后肺泡内及间质渗血和水肿、炎性反应，影响肺泡内气体交换，导致通气/血流比例失调和肺血管阻力增加，使得肺动脉压升高，肺血减少，氧输送亦减少，加重缺氧和二氧化碳储留。,临床表现及诊断 CLINICAL PRESENTATION AND DIA

14、GNOSIS,症状：呼吸困难、咯血或血性泡沫痰。 体征：肺部罗音。 肺野呈现斑片状阴影。,治疗 Treatment,指脉搏氧饱和度监测、动脉血气分析、心电监护和恰当的呼吸机设备是治疗成功的保障。 有明显低氧血症的病人（未吸氧状态下PaO265mmHg或8.6kPa, SaO290%）在受伤后1小时以内需气管插管、呼吸机支持治疗。 肺挫伤后对水和晶体液非常敏感，稍不小心就会增加肺水肿和心肺功能负担。若病人休克，应适量输全血、血浆或白蛋白。 肺挫伤后容易合并感染，故主张应用抗生素。至于激素治疗尚有争议。,气管及支气管损伤Tracheal injury or bronchial injury,气管及

15、支气管损伤不常见，是初期评估时常会漏诊的具有潜在致死性创伤。在钝性伤中,多数发生在距离气管隆突23cm处的主支气管段的裂伤。大多数病人当场死亡，能够到达医院的那些患者也极大可能会死于复合伤。,诊断和治疗 DIAGNOSIS AND THERAPY,诊断：有咯血、皮下气肿；闭式胸腔引流有持续大量漏气；支气管镜检查能够确诊其裂伤的部位。 治疗：如裂伤仅占气管支气管周径三分之一以下，并经胸腔闭式引流后肺能复张时，可以观察，否则应进行外科手术修补。,心脏损伤 CARDIAC INJURY,致伤原因： 钝性心脏损伤：多由胸前区撞击、挤压、坠落、冲击等暴力所致。钝性伤可导致心肌挫伤、心室破裂或瓣膜损伤。

16、穿透性心脏损伤：多由锐器、刃器或火器所致，近年来由心导管所致的医源性心脏损伤有所增多。,心肌挫伤 MYOCARDIAL CONTUSION,临床表现及诊断： 1、轻者可无明显症状，中重度者可表现胸痛、心悸，甚至心绞痛的症状。2、心电图ST-T改变或心律失常；超声心动图可显示心室壁运动受限、心包积液等改变；3、肌酸磷酸激酶同工酶（CPK-MB）和心肌肌钙蛋白（cTn)值可升高。 治疗： 诊断心脏挫伤的病人在第一个24小时内应予心电监护，度过这一阶段后，突发心律失常的风险将逐步降低。一般治疗包括休息、吸氧和镇痛；特殊治疗主要针对心律失常和心力衰竭等致死性并发症。,穿透性心脏损伤 Penetrati

17、ng cardiac trauma,临床表现及诊断： 1、胸部伤口位于心脏体表投影区域；2、心脏压塞体征(静脉压上升、动脉压下降、心搏微弱）；3、失血性休克。 治疗： 已有心脏压塞或失血性休克者应立即施行急诊开胸手术。对部分心脏介入诊治过程中发生的心脏损伤，可作心包穿刺治疗或心包引流术。,创伤性膈肌破裂Traumatic diaphragmatic rupture,95%的膈肌破裂多发生在左侧，可能与肝脏在右侧对膈肌有支撑和保护作用有关。 膈肌受伤破裂后，由于胸腹腔存在的压力阶差，足以使腹腔内脏器疝入胸腔，疝入胸腔的脏器以胃最多见、其次为脾、结肠、小网膜、小肠及肝脏。,诊断与治疗 DIAGNO

18、SIS AND TREATMENT,临床表现及诊断： 呼吸困难、腹痛腹胀呕吐（疝入胸腔的脏器发生嵌顿与绞窄），伤侧呼吸音降低，胸部X线检查缺乏完整的膈肌阴影。CT检查可帮助诊断。 治疗： 一旦确诊，应及早进行膈肌修补手术。,创伤性窒息 Traumatic asphyxia,多见于胸腹部瞬间遭受强烈挤压造成的创伤，主要表现为上半身毛细血管淤血及出血性损害，由此造成病人面颈部和上胸部皮肤呈青紫色。,临床表现 Clinical manifestations,面、颈、上胸部皮肤出现针尖大小紫兰色淤斑，以面部与眼眶部位明显。 视网膜或视神经出血可产生暂时性或永久性视力障碍。鼓膜破裂可致听力障碍。 病人出

19、现意识障碍、烦躁不安、四肢抽搐、瞳孔扩大或极度缩小的表现，可能与脑内点状出血和脑水肿有关。若有颅内静脉破裂，病人可发生昏迷或死亡。 少数病人在压力移除后可发生心跳呼吸停止。,创伤性窒息的处理 ：,面、颈、上胸部淤斑、出血点自行恢复。 呼吸困难吸氧，必要时气管插管和辅助呼吸。 颅脑症状出现脱水和相应治疗。 心搏骤停立即心肺复苏。 眼、耳等其他损伤予以相应处理。,知识拓展：,胸部损伤的临床研究,钝性胸部损伤的临床研究,钝性伤多由减速性、挤压性、撞击性或冲击性暴力致伤，损伤机制复杂，常伴有身体其它部位的损伤。 除了严重原发损伤所致器官组织挫裂伤导致失血性休克死亡外，挫裂伤后引发的组织水肿、功能障碍则

20、是伤后晚期重要的继发死因。,研究发现：,4根肋骨骨折的死亡率为19%，而3根肋骨骨折的死亡率仅2.5%，故4根肋骨骨折是增加死亡率的独立预测因素。 65岁伤者的钝性胸伤死亡率达19%，而65岁者仅为9%。 合并钝性胸部腹部多发伤或存在2个及以上的胸部以外部位多发伤者，死亡率则数倍地增加。 严重钝性胸部伤可全身炎性反应综合征，造成肺顺应性、心脏每搏量与输出量降低，肺血管阻力升高，最终导致多器官功能衰竭。,处理伤后肺部并发症的关键是控制疼痛,钝性胸部损伤的死亡原因可分为原发损伤和继发损伤两大类。研究认为，54%的钝性胸部损伤主要有伤后继发的肺部并发症导致死亡。 处理伤后肺部并发症明显延长了ICU停

21、留和机械通气时间，显著增加了医疗费用。 近年来已有大量研究证实，在钝性胸部损伤治疗中，有效地控制疼痛能改善肺功能，降低肺部并发症的发生率，减少机械通气、 ICU停留及住院时间和相关医疗费用。,因为：,有效的镇痛能增加肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性和血氧分压，降低气道阻力和连枷胸壁的反常活动。,控制疼痛的方法：,静脉镇痛法 肋间神经阻滞法 胸膜内麻醉法 胸椎旁阻滞法 硬膜外麻醉法（是在胸腰椎平面插管至硬膜外腔，间歇性、持续性或按需性地注入镇痛剂、麻醉剂或联合给予镇痛/麻醉剂，提高区域性麻醉和镇痛效果）,硬膜外麻醉的适应证：,年龄65岁且有4根肋骨骨折的严重钝性胸伤者； 4根肋骨骨折的严重钝性胸伤的年轻患者； 骨性胸廓损伤较轻但年龄65岁的患者。,胸腔闭式引流术,暴力导致的钝性胸部损伤可同时伤及胸壁、胸膜、肺组织、心脏血管、膈肌，导致气胸、血胸、血气胸，治疗多需安置胸腔闭式引流。 损伤程度和治疗措施都增加了胸腔内感染的机会。大宗病例报告钝性胸部损伤胸腔闭式引流术后脓胸发生率为1.6%2.4%，常规使用抗生素预防脓胸的效果一直存在争议。,穿透性胸部损伤的临床研究,穿透性胸部损伤多由火器或锐器暴力致伤。我国和平时期火器伤在穿