嗜血细胞增多症病例分析.ppt

1、病例分析,病例特点,（1）患儿男，8月，急性起病，病史3天，近期无感冒接触史。 （2）发热、呕吐3天，体温达39.0，伴频繁呕吐，非喷射性，呕吐为胃内容物，大便稀，未见粘液及肉眼血丝，日2-3次，小便量少，口服药物治疗，效果欠佳，吃奶欠佳。,病例特点,（3）体检：T39.5，神志清，精神可，呼吸平稳，咽部充血，颈部无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率128次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，肝于右肋下触及2cm，脾未触及肿大，肠鸣音活跃。布氏征、克氏征阴性 。 （4）血常规WBC9.47109L，L66.84，N21.74，HGB135g/L，PLT160109L。,入院

2、诊断,上呼吸道感染（胃肠型）,治疗：,抗感染：美洛西林、热毒宁 对症治疗：补液250ml（1/5张）；安痛定、赖氨匹林等对症退热（平均3-4小时应用1次，地塞米松2.5mg）,住院后病情变化,第2天白天： 患儿体温波动在37.539之间，呕吐暂缓解，食欲差，大便稀，无粘液及脓血，小便正常。查体：神志清，精神萎靡，面色苍黄，呼吸略促，皮肤未见皮疹，口唇红润，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，肝肋下3cm，质软。,第2天化验,大便常规：未见异常； 尿常规：尿蛋白+-，余阴性； CRP97.412mg/L； 电解质：Na 134.8mmol/L、K

3、 3.12mmol/L、CO2cp 27.8 mmol/L；BUN 3.33 mmol/L，Cr44.2 mmol/L； 心电图：窦性心动过速。 心脏彩超：射血分数70，少量心包积液；肝脾B超：肝脏大，胆囊壁增厚，少量腹腔积液。,第2天夜间,患儿体温波动在3838.5，嗜睡，无抽搐、无咳嗽，无呕吐，大便为黄色稀便，无粘液脓血便，日3次，小便黄，量可。查体：神志清，嗜睡状态，反应差，呼吸急促，42次/分，全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，前囟平软，眼窝稍凹陷，鼻翼无煽动，口周无紫绀，口唇红润，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率170次/分，心律齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹软

4、，肝右肋下约4.5cm,质韧，脾未触及肿大，肠鸣音活跃,考虑诊断：,1.上呼吸道感染 2.病毒性心肌炎？ 3.急性心衰 4.全身炎症反应综合征 5.电解质紊乱？,第2天治疗,美罗西林抗感染，应用炎琥宁，对症补液 夜间告病重 吸氧（2L/min） 心电、血氧监护 去乙酰毛花甙强心，呋塞米利尿 甲泼尼松抗炎 人血免疫球蛋白抑制炎症反应,第3天,患儿体温仍有波动，最高达39，嗜睡，偶有哭闹，无呕吐，大便为黄色稀便，小便量可。查体：神志清，低流量吸氧下氧饱和度90，反应差，呼吸尚平稳，全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，前囟平软，口唇红润，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率128次/分，心律

5、齐，心音稍低钝，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，肝右肋下约4.5cm,剑下4.5cm，质韧，脾未触及肿大，肠鸣音活跃。,第3天化验,心肌酶CK164U/L、CKMB25U/L,HBDH2225U/L（明显升高），LDH2312U/L； 肝功：GOT 796U/L、GPT1030U/L ，TP45.1g/L，白蛋白27.6g/L（37-50g/L），TBIL46.5umol/L，DBIL30.2 umol/L，HbsAg阴性。 血常规WBC2.48109L，L24.64，N70.24，HGB131g/L，PLT160109L，中性粒细胞计数1.74109L。 血沉35mm/h。 CMV-DNA、E

6、BV-DNA阴性。 MP-DNA 1.069 copies。,考虑诊断：,1.全身炎症反应综合征 2.急性心功能衰竭 3.电解质紊乱 4.心肌损害？,第3天治疗：,抗感染：头孢曲松 果糖营养心肌 继续应用丙球、甲强、强心药 下午6点患儿仍反复高热、嗜睡，告病危 加用更昔洛韦 完善血培养、甘油三酯、血凝四项检查、复查血常规,第4天,患儿体温仍不稳定，时有阵发性哭闹，无抽搐、未再呕吐，大便为黄色稀便，蛋花汤样，无粘液脓血便，小便量尚可。查体：神志清，反应差，呼吸稍急促，全身皮肤粘膜未见皮疹、黄染及出血点，前囟平软，张力不高，口唇红润，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率138次/分，心律齐

7、，心音尚有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部膨隆，肝右肋下约4.5cm,剑下4.5cm，质韧，脾未触及肿大，肠鸣音活跃。,第4天化验,10：52 血常规WBC3.01109L，L26.94，N61.94，HGB108g/L，PLT231109L，NEUT1.86109L，RBC4.321012L。 17：55 血常规WBC 3.51109L，L30.24，N53.94，HGB90g/L，PLT244109L，NEUT1.89109L，RBC3.711012L。 电解质：Na 133mmol/L、K 5.1mmol/L、CO2cp 30.4 mmol/L；BUN 2.21mmol/L，Cr22.2 m

8、mol/L； 肝功：甘油三酯3.78 mmol/L（1.7） GOT1679U/L、GPT2008U/L ，TP64.7g/L，白蛋白23g/L（37-50g/L），TBIL34.7umol/L，DBIL17.9umol/L，HbsAg阴性。 血凝：APTT24.7秒，稍低，余大致正常。D二聚体：阴性。,第4天治疗,1、抗感染：更昔洛韦，头孢曲松钠 2.保肝：甘草酸二胺、葡醛内酯、门冬氨酸鸟氨酸、能量合剂等 3、继续甲基强地松龙抗炎抗毒素。 4、继续丙种球蛋白治疗，同时给以西咪替丁保护胃肠黏膜。 5. 完善骨穿检查,第5天化验,肝功：甘油三酯4.74mmolL，GOT812UL，GPT1594U/L，CRP61.53mgL，肝功能明显异常，甘油三酯较高。 骨髓细胞学检查报告可见嗜血细胞 血培养？,病例总结,1.以腹泻起病，发热时间较长（至今7天），常规抗感染及抗炎治疗后患儿仍发热； 2