2017中国慢阻肺急性加重专家共识解读ppt课件.ppt

1、解读慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD )我国专家共识(2017年)兰溪人民医院赵顺金，1，01，Chapter，慢性阻塞性肺疾病急性加重的概况，2 .慢性阻塞性肺疾病发病率高，急性加重影响生活质量，我国在7个40岁以上人群中慢性阻塞性肺疾病的感染率3、慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD )简称慢阻肺，是严重危害人类健康的常见病、多发病。 徐抗肺位于世界性死亡原因的第4位，预计到2020年会上升到第3位。 慢性阻塞性肺疾病急性加重(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydis

2、ease，AECOPD )是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者健康状况和预后的主要决定因素。 因此，早期预防、早期发现、科学认识和规范治疗AECOPD是临床上重要而艰巨的医疗任务。 4、慢性阻塞性肺疾病急性加重的定义，急性发病慢性阻力肺患者呼吸系统症状出现急性加重(呼吸困难、咳嗽、痰多/痰脓)，通过排除除日常变异出现药物治疗其他相关症状的疾病，呼吸系统症状的恶化有改善的可能性， 典型的症状在数日至数周内缓解的78 % AE COPD患者，明确的病毒或细菌感染根据其他诱发因素有：吸烟、空气污染、吸入过敏原、外科手术、使用镇静药、停止缓阻肺吸入药治疗、并发症或并发症(气胸、胸腔积液、充血性心

3、力衰竭、心律失常及肺栓塞目前认为，AECOPD发病因子为多源性，病毒感染、空气污染等因子均会使气道炎症恶化，继续细菌感染。 6、PM浓度下降有助于延长预期寿命、减少呼吸道症状，新英格兰医学杂志发表美国数据，PM2.5浓度减少10 g/m3，预期寿命约延长0.77年1、1，1.krewski d、etal.nengljmed.22d 360 (4) 336041352.，欧洲研究表明，PM10浓度的下降与呼吸道症状报道的减少有关，包括咳嗽、咳痰、喘鸣、呼吸困难2等当前慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊断完全依赖患者的临床表现， 患者主诉症状突变(基线呼吸困难

4、、咳嗽和/或咳痰状况)超过了日常变异范围，临床和/或实验室检查排除了可说明这些症状突变的其他特异疾病，2017年GOLD报告，血液嗜酸性粒细胞可预测急性恶化，9、鉴别诊断、 因此，需要排除并发症和并发症的存在，如：肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺栓塞和心律失常等。 气道、肺和血液中嗜酸性粒细胞增多是评价恶化期疾病严重程度的重要指标。 例如PaO270 mmHg，pH7.30，提示病情危重。 胸部影像学检查鉴别胸腔积液、是否合并气胸和肺炎的心电图(ECG )和超声心动图(UCG):有助于右心室肥厚、心律失常和心肌缺血诊断。 血液生物化学检测器：有助于识别导致AECOPD的其他因素，例如电

5、解质的紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)。由于患者不配合，检查结果不准确，急性加重期间不建议进行肺功能检查，10、慢性阻塞性肺疾病急性加重评估、评分、病史、体征、1.FEV1严重程度(既往肺功能) 2 .病情加重或新症状出现的时间3 .既往急性加重次数4 .并发症5 .目前稳定期的治疗方案6 .应用以往机械通气的资料，1 .呼吸运动2 .胸腹矛盾运动3 .进行性加重或新出现的中心性紫癜，4 .末梢水肿5 .血流动力学不稳定6 .右心力衰竭征象7 .反应迟缓； 11可能存在充血性心力衰竭、冠心病、糖尿病和肝衰竭等病史、患者情况、12、AECOPD严重程度等级(2)、

6、呼吸衰竭、无生命危险、呼吸衰竭、无生命危险、呼吸衰竭、有呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性恶化的治疗目标、15、慢性阻塞性肺疾病急性恶化的治疗方案、1 .出入电解质监测2 .营养治疗3 .痰液引流4 .治疗伴疾病、并发症、控制性氧气治疗，氧气治疗是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基础治疗，机械通气1 17，急性加重期糖皮质激素激素用药选择，与静脉用药相比， 口服泼尼松龙应作为首选途径： 30-40mg/d，9-14d，单独雾化吸入泼尼松龙悬浮液代替口服激素治疗：8mg泼尼松龙雾化=40mg泼尼松龙口服，雾化吸入药物患者仅出现上述3种症状中的2种，而痰吸入药物患者仅出现上述3种严重的急性恶化需要创伤

7、或非创伤机械通气。 抗菌药物治疗可以降低AECOPD治疗失败和早期复发的风险。 19、急性恶化期抗菌药初期治疗选择，AECOPD患者通常在a组：无绿脓杆菌感染危险因素：建议使用阿莫西林/克拉维酸左氧氟沙星和莫西沙星也可选择。 b组：有感染绿脓杆菌的危险因素：口服可选择环丙沙星或左氧氟沙星。 需要静脉给药时，可以选择环丙沙星和/或抗铜绿假单胞菌的内酰胺类，同时可以给予氨基糖苷类抗菌药。 注：1.应根据患者病情严重程度和临床情况选择口服或静脉给药是否稳定使用。 住院3d以上，病情稳定后可改变药品使用途径(从静脉到经口)。 2 .以下几点提示绿脓杆菌感染危险因素：的近期住院史。 经常(4次/年)或最

8、近(最近3个月以内)有抗菌药的应用史。 病情严重(FEV130% )。 使用口服糖皮质激素激素(最近2周服用泼尼松龙10 mg/d )。 20、急性恶化期机械通气，目的：严重纠正低氧血症，增加PaO2，达到SaO290%，改善重要脏器供氧治疗急性呼吸性酸中毒，纠正危及生命的急性高碳酸血症，但不必急于从PaCO2恢复正常范围，缓解呼吸窘迫矫正呼吸肌群的疲劳，减少全身和心肌的耗氧量。21、急性恶化期的无创机械通气、22、急性恶化期的无创机械通气、面具的合理选择是决定NIV成败的关键是准备不同大小的鼻罩和口鼻面具供患者试用，尽量减少漏气，避免面部皮肤破裂。23、急性加重期的有创机械通气、24、急性加

9、重期的有创机械通气、有创和无创序一贯性机械通气策略有助于呼吸机相关性肺炎的发生和早期拆除。、25、26，缓阻肺急性加重级门诊治疗，Saba:a短活性beta2- agonist，短效2受体激动剂Lama :长活性actingantimuscarinicageet长寿命2受体激动剂，27，缓阻肺急性增加1 .氧气治疗/机械通气2 .支扩剂呼吸机治疗者，定量雾化吸入3 .根据糖皮质激素激素患者的耐受度选择激素给药方式，并考虑定量或雾化吸入糖皮质激素激素4 . 鉴别治疗并发症，1 .氧气治疗2 .支扩张剂3 .糖皮质激素激素上糖皮质激素激素(经口或吸入)4.抗菌药5 .无创通气6 .血栓预防，鉴别治

10、疗并发症，28，缓阻肺急性恶化期并发症处理，1 .心力衰竭AECOPD合并对部分AECOPD患者呼吸道感染基本控制单用利尿剂不能满意控制心力衰竭或并发左心室功能不全时，采用强心剂治疗利尿剂被认为适用于顽固性右心力衰竭、明显水肿及并发急性左心力衰竭的AECOPD患者。 使用利尿剂时，为了避免血液浓缩，不要过早激烈，痰粘稠不易咳嗽。29、强心剂的应用： AECOPD合并右心力衰竭患者不主张常规强心剂的应用。 原因有： (1)肺血管收缩导致肺血管阻力增加；(2)右心室前负荷降低，心输出量降低；(3)使用强心剂，心律失常的危险也增加。 (4)强心剂不能提高右心室出血率，改善运动耐量。 在AECOPD患

11、者并发左心室功能障碍时可适当应用，但需要充分注意。 缓阻肺患者长期处于缺氧状态，对洋地黄耐药低，治疗量与中毒量相当接近，易引起毒性反应，引起心律失常，使用时剂量小者宜。 30、慢性肺急性加重期并发症处理，2 .合并心律失常： AECOPD合并心律失常是由疾病本身及由此引起的代谢异常引起，如感染、缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱引起，医源性如洋地黄过剩、拟交感神经药和茶碱的使用， 作为右心导管的AECOPD患者的心律失常如果不立即威胁生命结构，主要的治疗方法是识别和治疗引起心律失常的代谢原因，纠正上述诱因心律失常就会消失。 在无法消除诱因的情况下，或者在纠正上述诱因后仍有心律失常的情况下，可以考虑使

12、用抗心律失常药。 一般避免使用2受体阻滞剂，可以损害肺通气功能，但可以应用美托洛尔和比索洛尔等选择性2受体阻滞剂的治疗。 31、慢性肺急性加重期并发症处理，3 .合并肺栓塞：慢性肺容易并发肺栓塞的原因(1)低氧血症导致的二次性红血球的增加使血液粘度增加，使血小板功能异常。 (2)AECOPD患者合并肺源性心脏病常伴右室壁栓子形成；(3)AECOPD患者心肺功能差，体力活动受限，长期卧床，深静脉血栓发病率增加。 低血压和高流量氧吸入后Pa02不能上升到60mmHg以上，这很好地提示肺栓塞的可能性。 32、慢性肺栓塞诊断(1)螺旋CT和肺血管造影是目前诊断慢性肺栓塞的主要手段。 (2)血浆d二聚体

13、不升高，是排除肺栓塞的有用指标之一。 (3)核素通气血流灌注扫描对AECOPD合并肺栓塞的诊断价值有限。 (4)如果发现深静脉血栓形成，就不需要进行肺血管造影，因为深静脉血栓形成是抗凝治疗的指证。33、AECOPD合并肺栓塞的预防：对于卧床、红细胞增多症或脱水的AECOPD患者，无论有无血栓栓塞性病史，都应考虑肝素或低分子肝素抗凝治疗AECOPD合并肺栓塞的治疗：肺血栓栓塞诊断和治疗指南和急性肺血栓栓塞症、34，04，Chapter，慢性阻塞性肺疾病急性加重的出院和预防，35，慢性抵抗肺急性加重期的出院，1出院标准： (1)临床医生认为患者可以在家治疗；(2)患者使用长期支气管扩张剂，使用2受体激动剂和抗胆碱能药，进行糖皮质激素激素吸人短效2受体激动剂必须少于4小时1次(3)患者以前必须卧床不起，才能在室内行走；(4)患者可以进食，睡眠不受呼吸困难的影响；(5)患者的临床稳定1224 h (6)动脉血气分析稳定1224 h (7)患者(或完全了解稳定期药物的正确使用方法(8)随访和家庭护理订稿安排妥当(如随访社区医生、家庭氧气治疗等)。36、缓阻肺急性恶化期出院，2 .注意事项