胆胰疾患超声诊断课件

1、胆、胰疾患超声诊断,1,PPT学习交流,胆道疾病是临床上外科、内科、儿科的常见病、多发病。超声诊断胆道疾病是首选方法。因为超声可形象地显示胆囊的大小、形态、胆道的走向及其与周围组织的关系，无痛、无害、无禁忌症，尤其对胆囊疾患的定位、定性诊断均可提供很有价值诊断的依据。,2,PPT学习交流,一、适应症： 1.胆囊炎（急、慢性） 2.胆道结石（胆囊结石、胆管结石） 3.胆道肿瘤（胆囊癌、胆管癌、胆囊息肉） 4.先天性胆道疾病（胆总管囊肿、无胆囊、双胆囊） 5.胆道寄生虫（胆道蛔虫） 6. 鉴别黄疸性质（肝内、肝外）,3,PPT学习交流,二、胆道解剖 胆道是指肝脏排泌的胆汁输入12指肠的管道结构。

2、超声显示： 胆道包括胆囊和胆管。 胆囊位于肝右叶前下方（脏面下方）的胆囊窝内，形态为梨形，中空器官，分为胆囊底、体、颈三部。空腹胆囊腔内充满胆汁，为一无回声暗区，胆管沿门脉上方走行，管状回声。,4,PPT学习交流,胆汁代谢： 肝细胞分泌胆汁毛细胆管小叶间胆管肝段胆管肝叶胆管左右肝管肝总管胆总管十二指肠壶腹部 胆囊管 胰管,5,PPT学习交流,胆总管分为四段： 十二指肠上段（易显示） 十二指肠后段 胰腺段（易显示） 壁内段,6,PPT学习交流,测量： 正常胆囊超声测量长径一般不超过9cm，前后径多不超过3cm,壁厚不超过0.3cm。 胆管与门脉平行位于其前方，肝门处胆总管与肝总管不易区别(统称肝

3、外胆管),内径0.8cm。 左右肝管可显示，内径多在0.2cm 以内，二级以上的胆管，超声难以清晰显示。,7,PPT学习交流,检查方法： 1）空腹812小时，保证胆汁充盈。 2）24小时禁脂肪食物，禁阿托品类药物。 3）X线胃肠造影3天后方可检查。 4）高度胀气，缓泄、灌肠。 体位： 1）仰卧 2）左侧卧位 3）俯卧位,8,PPT学习交流,三、正常胆道声像特点 1、胆囊为一梨形或茄形无回声暗区。 2、边界轮廓清晰、规则、壁纤细，后壁效应增强。 3、囊壁厚0.3 cm。 4、肝内胆管0.2cm，肝外胆管0.8cm。,9,PPT学习交流,10,PPT学习交流,11,PPT学习交流,12,PPT学习

4、交流,四、病理声像图 （一）急性胆囊炎 【病理】 1、单纯性：胆囊稍大，壁轻度增厚，粘膜充血水肿，胆汁正常或略混浊。 2、化脓性：胆囊肿大，壁充血水肿明显增厚， 胆汁混浊呈脓性。胆囊与周围组织粘连。 3、坏疽性：胆囊极大，可发生坏死、穿孔而并发腹膜炎。,13,PPT学习交流,【临床】 为常见的急腹症之一，是有结石梗阻，细菌感染，胰液反流等因素所致的一种化脓性炎症。临床主要特征是右上腹绞痛和胆囊区压痛。病程往往发展迅速，可于数小时内出现严重并发症。因而及时确诊和了解病情的进展情况，对于确定有效的治疗方案至关重要。,14,PPT学习交流,超声特点 1、胆囊肿大（胆囊颈部水肿变窄，胆汁淤积） 2、胆

5、囊壁增厚，出现双边征（粘膜充血水肿） 3、胆囊暗区内出现分布不均匀的细小光点（胆汁排空受阻） 脂餐试验 进食煎鸡蛋后1h,1.5h,2h观察胆囊大小，收缩2/3以上，提示功能好。,15,PPT学习交流,16,PPT学习交流,（二）慢性胆囊炎 【病理与临床】 可以是急性胆囊炎的后遗症，也可以是原发的慢性炎症改变，往往合并有胆囊结石。基本病理改变是纤维组织增生及慢性炎性细胞浸润，使胆囊壁增厚；肌纤维萎缩，故胆囊的收缩功能减退。,17,PPT学习交流,超声特点 1、胆囊体积大多增大，或正常，少数萎缩。 2、胆囊壁增厚0.4cm，甚至达1cm，毛糙不平（均匀增厚） 3、合并结石，可见光斑、光团，后伴声

6、影。 4、粘连时轮廓不清。,18,PPT学习交流,19,PPT学习交流,（三）胆囊结石 单纯结石如不伴炎症可无临床症状，阻塞时可有疼痛，继发感染和黄疸。 典型结石 1、胆囊内有一个或多个强回声光团或者光斑。 2、光斑、光团可随体位改变，沿重力方向移动（嵌顿者除外） 3、强光斑、光团后伴直线声影，或彗星尾。,20,PPT学习交流,21,PPT学习交流,22,PPT学习交流,23,PPT学习交流,24,PPT学习交流,不典型胆囊结石： 1）充填型胆囊结石 a.胆囊形态不清 b.胆囊解剖位置见强光团或光带（弧形），后伴声影。 c.变换体位无改变。,25,PPT学习交流,26,PPT学习交流,2）泥沙

7、结石 a.胆囊内见小颗粒或泥沙样光斑。 b.后方声影不典型或宽带声影。 c.随体位改变可见光斑群移动。 3）胆囊壁内结石 囊壁上见强光斑，后伴“彗星尾”征。,27,PPT学习交流,28,PPT学习交流,29,PPT学习交流,30,PPT学习交流,31,PPT学习交流,（四）胆管结石 小颗粒或泥沙样光斑或光团，一个或多个位于胆管内。 光斑、光团后伴彗星尾或者声影。 近段胆管扩张。 胆管上段易观察，中下段腹部胀气声像图较差。,32,PPT学习交流,（五）胆道蛔虫 胆道蛔虫是肠蛔虫的常见并发症，系肠蛔虫通过十二指肠乳头的开口钻入胆道所致。 临床特点是上腹部剧烈绞痛而体征却不明显。虫体可引起胆道机械性

8、阻塞和细菌感染。,33,PPT学习交流,超声特点 1、总胆管轻度扩张。 2、扩张胆管内可见中等强度回声的平行光带，中间是暗区（蛔虫体腔），有时可见蠕动。 3、后方不伴声影。 胆囊内蛔虫 于胆囊内见平行光带，活蛔虫可见蠕动。 呈 V 型、S型,34,PPT学习交流,（六）胆道肿瘤 原发性胆囊癌是一种恶性程度较高的肿瘤，早期无特殊症状和体征，其诊断往往被延误。胆囊癌在X线造影时，多不显影。其它检查方法，仅能发现一些晚期征象，无特异性。超声检查能直接显示胆囊壁的增厚和腔内的肿块，从而提高了胆囊癌的临床诊断水平。,35,PPT学习交流,1、胆囊癌声像图特征 a.胆囊壁不规则局限性增厚 b.向囊腔内突出

9、的中等回声实质性光团，边界不规则。 c.光团后方多无声影，也不随体位改变而移动（如合并结石并伴结石声像图）,36,PPT学习交流,不同阶段分四种类型图像： 小结节 伞型 厚壁型 混合实块型 早期不平 基底宽 壁不均匀 厚壁+肿块 基底较宽 乳头状 增厚不规则,37,PPT学习交流,38,PPT学习交流,39,PPT学习交流,40,PPT学习交流,41,PPT学习交流,42,PPT学习交流,43,PPT学习交流,息肉与Ca的鉴别,44,PPT学习交流,2、胆管癌声像图特征 a.胆管壁增厚，不均匀，管腔变窄。 b.管腔内可见单个或数个回声不等光团。 c.光团后无明显声影。 d.肿块以上胆管扩张。,

10、45,PPT学习交流,（七）黄疸的鉴别诊断 黄疸分为：肝细胞性、阻塞性、溶血性三种。 而超声可根据肝内外胆管是否扩张来鉴别肝细胞性或阻塞性。肝内二级以上胆管一般不显示，左右肝管0.2cm。,46,PPT学习交流,阻塞的病因 多由胆管内外占位性病变引起。 胆管内：结石、肿瘤、炎症。 胆管外：肝、胰乏特氏壶腹部占位压迫。,47,PPT学习交流,1、胆系肝外阻塞的超声表现 胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据。 a.肝内胆管扩张 左右胆管内径0.3cm；二级以上胆管与伴行的门脉呈“小平行管征”；重度扩张时，胆管呈“树枝状”或“丛状”向肝门部汇集。 b.肝外胆管扩张 肝外胆管扩张上段内径0.8

11、cm。,48,PPT学习交流,2、梗阻部位的判断： a. 仅胆囊肿大，肝内外胆管不扩张，属胆囊颈梗阻。 b. 胆囊肿大，胆总管显示扩张是下段梗阻的可靠指征。 c. 胆总管显示正常，而肝内胆管或左右肝管扩张上段肝门部梗阻。,49,PPT学习交流,d. 胆总管扩张，胆囊肿大，肝内胆管扩张+胰管扩张，则为12指肠乏特氏壶腹水平处病变。 e. 多数情况下，胆囊与胆总管的张力状态是一致的，即胆囊扩大提示下段梗阻，胆囊不大提示上段肝门部梗阻。,50,PPT学习交流,总之： 肝外阻黄约90%以上是胆管结石、胆管癌、胰头癌、乏特氏壶腹癌等肿瘤压迫总胆管所致。,51,PPT学习交流,胰腺疾患的超声诊断,52,P

12、PT学习交流,胰腺疾患临床上并不少见，胰腺炎占首位，胰腺癌近年也有上升趋势，临床症状不明显，过去缺乏满意的直观检查方法，所以，早期诊断率不高，B超的问世提供了诊断和鉴别诊断的依据。,53,PPT学习交流,适应症 （一）胰腺炎（急、慢性） （二）胰腺囊肿 （三）胰腺肿瘤（胰腺癌、壶腹癌）,54,PPT学习交流,（一）解剖 胰腺是薄而长的腺体，长约12-15cm，宽约3-4cm，厚约1.5-3.5cm，重约60100g，横贴于上腹部腹膜后间隙，于正中线横跨第1-2腰椎前方。分头、颈、体、尾四部，形如腊肠、哑铃、蝌蚪。胰头、颈部在腹正中线右侧，体尾部在腹正中线左侧（腹主动脉前方）。,55,PPT学习

13、交流,胰头被12指肠环抱，其前方是总胆管和门脉，胰颈前方是胃后壁，后方是肠系膜上静脉与脾静脉汇合处，并形成门脉，胰尾可达脾门。 胰实质内有胰管，分主胰管和副胰管，由尾向头部走行并逐渐增粗，进入胰头后与胆总管汇合共同开口于12指肠，胰管内径多0.3cm。,56,PPT学习交流,（二）正常声像图特点 1、检查前准备： a.空腹8h以上，晨起禁食，于前晚吃清淡饮食（减少胃内食物引起过多气体，干扰超声的传入） b.可饮水500-800ml,以充盈胃做透声窗，便于显示胰腺,57,PPT学习交流,2、体位： 仰卧位为常规检查体位，另可取半卧位或坐位，侧卧位。,58,PPT学习交流,3、胰腺定位及正常声像图

14、 由深层逐渐向浅层寻找：先探到病人脊柱，呈半圆形衰减区，前方是下腔静脉及腹主动脉，再前方是肠系膜上静脉系脾静脉。胰腺就在其浅层。 由后向前寻找胰腺，不受患者胖瘦影响，解剖关系固定，易于从复杂的腹腔器官中迅速找到胰腺。,59,PPT学习交流,正常胰腺 常见有蝌蚪形，哑铃形及腊肠形。边缘整齐光滑，回声强度略高于或等于肝脏回声，胰腺厚度应3cm。,60,PPT学习交流,61,PPT学习交流,62,PPT学习交流,63,PPT学习交流,64,PPT学习交流,（三）胰腺炎 1、急性胰腺炎 急性胰腺炎是常见的急腹症之一，起病急，常见病因有胆系感染，酒精中毒，外伤等等。一般分水肿型、坏死型，前者多见，症状轻

15、，后者少见，症状重。 病理：早期轻度肿胀、充血、水肿即而出血、坏死，主胰管可扩张。,65,PPT学习交流,声像图特征： 1、胰腺体积增大，轮廓不清。 2、胰腺内部回声减弱，可呈无回声区。 3、胰腺区呈全气体反射。,66,PPT学习交流,67,PPT学习交流,68,PPT学习交流,2、慢性胰腺炎 又称慢性复发性胰腺炎，约半数病人由急性炎症反复发作演变而成。其主要症状为上腹痛，腹胀、厌油腻、脂肪泻及消瘦等。 病理变化是胰腺小叶周围及腺泡间纤维化，伴有局灶性坏死及钙化。胰腺外观呈结节状，质地变硬，缩小及纤维化。,69,PPT学习交流,声像图特征 1、胰腺体积可稍大（为弥漫性），亦可缩小。 2、边缘轮

16、廓多不规则。 3、内部回声多增强，光点增粗，分布不均。 4、可出现假性囊肿。 5、主胰管扩张，呈囊状扭曲或串珠状，其内可有结石。,70,PPT学习交流,（四）胰腺癌 胰腺癌近年来发病有上升的趋势。多见于40岁以上，男性多于女性。过去认为黄疸是胰腺癌的早期症状，目前许多医生认为，上腹部不适，腹痛，食欲减退，乏力，体重减轻等是胰腺癌最常见的症状，比黄疸出现为早。 胰腺癌可发生在胰腺任何部位，多见于胰头，约占3/4，胰腺体尾部约占1/4。,71,PPT学习交流,声像图特征： 1、胰腺多呈局限性肿大，也可广泛侵润致弥漫性肿大而失去正常形态。 2、胰腺边缘轮廓不规则，癌肿向周围组织呈蟹足样侵润。 3、胰

17、腺癌内部呈低回声，中间夹杂有散在不均质光点，癌瘤后方呈实性衰减。癌瘤较大时，中心产生液化坏死，超声可显示不规则无回声区。,72,PPT学习交流,4、间接征象： a. 胰腺癌压迫周围脏器，可出现挤压现象，如胰头癌可使12指肠曲张扩大，肝脏受挤压移位；胰尾癌可使胃，左肾及脾受压。 b. 胰腺癌可挤压血管，胆管或胰管，引起梗阻如胰头癌向后挤压下腔静脉，使其变窄，远端出现扩张。压迫胆总管时，可引起阻黄；胰颈癌可使门脉，肠系膜上静脉受压移位；胰体尾癌可使脾静脉及肠系膜上动脉受压移位。 c. 晚期，常有肝转移，周围淋巴结转移及腹水。,73,PPT学习交流,74,PPT学习交流,75,PPT学习交流,76,PPT学习交流,77,PPT学习交流,78,PPT学习交流,79,PPT学习交流,（五）胰腺囊肿 分为真性囊肿与假性囊肿两类。真性囊肿较小，不引起任何症状。假性囊肿多见，常发生于外伤，坏死性胰腺炎后，由于胰液外渗，渗液与血液混合包裹而形成。此为胰腺炎最常见的并发症之一。囊肿较小时，无任何