感染性休克重症医学科PPT课件

1、1、感染性休克治疗的相关问题武汉市中心医院重症医学科喻莉.2、发病人数呈逐年上升趋势，主要病原菌已或变迁。3、美国脓毒症发病，2002-2010，平均年增长1.5%。 年增新发病例约22，875例的Angus DC， 相当于et al.theepidemiologyofseveresepsisintheunitedstates : analysisofincidence，outcomeandassociatedcostsofcare .4，美国sepsis derekc.epidemiologyofseveresepsisintheunitedstates 3360 analysisofinc

2、idence，outcome，andassociatedcostsofcare.crre，中国人口形势，Xi z chinasdemographichistoryandfuturechallenges.science vol 33329 July 2011:581-587， 118 miin as chinasdemographichistoryandfuturechallenges.science vol 33329 July 20113360581-587， 6，世界各地脓毒症的发病率，lancet. 376 (9749 ) 3339 全身炎症反应综合征概念脓毒症概念脓毒症性休克(感染性休

3、克)感染性休克早期液体复苏感染性休克的抗感染治疗.8，8，1991年(accp )全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndromesirs )是感染或非感染的病因为生物体这是生物修复和生存引起过度应激反应的临床过程。 当机体受到感染外源性损伤或毒性物质的打击时，在促进初期炎症反应的同时，机体产生的内源性免疫炎症因子形成瀑布效应。 重症患者由于机体代偿性抗炎反应能力降低及代谢功能紊乱，最容易引起SIRS。 重症病例有可能会引起多器官功能障碍综合征(MODS )。9、全身炎症反应综合征、临床诊断可以携带以下临床表现中的两种以上进行诊断： (1)体温38

4、C或36 C； (2)心率90次/分钟(3)呼吸频率20次/分钟或过度通气，PaCO 232mmHg； (4)WBC12109或4109或幼粒细胞10%、1991年(ACCP/SCCM ) sepsis定义感染性休克可以认为是严重感染的特殊情况1 .临床上有明确的感染灶2.SIRS.收缩压力90mmHg或原基础上超过90 mmhg4.组织灌注不良的表现少尿(尿量30ml/h )超过1小时， 具有急性意识障碍的多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS )在重症感染、创伤或大手术等急症过程中，同时或连续有一个以上的系统或多器官功能障碍综合征发

5、病的特征是继发、 12、与SIRS、脓毒症(sepsis )、脓毒性休克、MODS处于同一病理过程的不同阶段。 具有确切感染过程的SIRS称为脓毒症，具有器官功能障碍的脓毒症称为重症脓毒症，其中具有心血管功能障碍(如顽固性低血压)的脓毒症称为脓毒性休克。13、SIRS Sepsis Severe Sepsis、心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统、Septic Shock、Sepsis的诊断、MODS 2001年12月由SCCM、ACCP、美国胸科学会、欧洲危笃病医学会共同制定的新诊断标准主要是： (1 (2)炎症指标(同时追加c反应蛋白和前降钙素) 。 (3)血流动力学指标(高排、低阻、氧

6、摄取率降低) 。(4)组织灌注变化(皮肤灌注变化、高乳酸血症) (4)器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症) 。 (5)器官功能障碍(尿素氮和肌苷升高、血小板降低或其他凝血指标异常、高胆红素血症)。15、SIRS全身炎症反应综合征sepsis=SIRS感染1 )患者基本情况、炎症反应基因特征2 )病原微生物药物敏感性、感染部位及严重程度3 )炎症反应特征和特异性生物标记4 )脏器功能障碍数量及评价系统会议与PIRO系统： 1 )敏感性(pre disposis 2 )提出应用感染侵袭(Insult infection) 3)生物反应(Response) 4

7、)内脏器官功能不全(organdytion )的et al.2001 SCCM/esicm/accp/ATS/sisinternationall 31:1250-1256 .2001华盛顿sepsis定义，16，2012脓毒症指南诊断标准，一般指标，脏器功能指标，炎症反应残奥仪，血流动力学残奥仪，组织灌注残奥仪，体温过低(核心体温90 bpm或年龄校正正常值的2倍ss 呼吸频率意识改变的明显水肿或液体正平衡(20 mL/kg/24 hr )糖尿病患者高血糖(140 mg/dL，7.7mmol/L )，18，炎症指标白血球升高(12 x 109/L )； 白细胞不足(10%； SD :血浆c反应

8、蛋白上升超过正常值2倍； 血浆降钙素原(PCT )升高是正常值的2倍SD，19，血流动力学指标低血压收缩压SBP 40 mmHg或年龄校正正常值的2倍SD，20，器官功能不全指标低氧血症(pao2/fio2.5mg/dl无肠鸣音)血小板缺乏(4 mg/dl ) 21、组织灌注指标高乳酸血症(1 mmol/L )毛细血管充盈差或皮肤花斑、22、23、休克的定义组织低灌注是休克的血流动力学特征组织细胞缺氧是休克的本质，休克的病理生理、24、休克的病理生理进行性发展过程中， 循环改变有效循环血量减少组织灌注不足是细胞代谢需求低水平脏器灌注代谢改变组织缺氧微血管通透性上升无氧代谢炎症瀑布反应活化脏器功

9、能障碍、休克的临床表现，常见的临床表现血压下降心率加速呼吸急促尿少意识障碍皮肤黏膜湿冷苍白紫绀周围皮肤花斑，26，组织灌注不足的表现， 皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸中毒，27，休克分类，低血容量性休克：出血、创伤、烧伤、失液分布性休克感染性休克过敏性休克神经源性休克心源性休克：泵功能衰竭闭塞性休克：心脏内外流出路闭塞， 休克的血流动力学监测，29，SCC : internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock :2012。 第一复苏1.Sepsis引起的组织低灌注给予标准化复

10、苏(初期液体复苏后仍继续存在低灌流Lac4mmol/L )。 目标必须在开始的6小时内完成(1c ):CVP8- 12 mmhg map 65 mmhgurineoutput0.5ml/kg/hrs cvo 270 % or svo 265 %2.复苏将Lac水平降低到正常水平(2C )。 发现了EGDT治疗策略在疾病初期的明显优势，建议在脓毒症和脓毒症休克初期就应该考虑EGDT，虽然该时段占住院时间整体较短，但在整个疾病过程中起着重要作用。 这是由于心功能崩溃的早期识别和早期干预使氧输送和氧消耗达到了新的平衡。勇者斗恶龙，勇者斗恶龙j med 2001； 345:13681377，31， e

11、arly goal-directedtherapyinthetreatmentofseveresepsisandsepticshock， werandomlyassignedpatientswhoarrivedatanurbanemergencydepartmentwithseveresepsisorsepticshocktoreceiveeithersixhoursofearlygoa ndard therapy (asa控制) beforeadmissiontotheintensivecareunit、Rivers E、et al.nengljmeerapy 345336013681377

12、、 32、fluidmanag 常规治疗： CVP8 12 mm Hg，MAP 65 mm Hg EGDT: 6 h达成，光滑管理，常规治疗： CVP8 12 mm Hg，MAP 65 mm Hg EGDT: 6 h达成P0.001 )， 需要更多的多巴胺和RBC常规治疗，乳酸酸中毒持续时间长，器官功能障碍多，院内死亡率高(46.5% vs 30.5% )，Rivers E，et al. N Engl J Med 2001； 345:13681377，33，EGDT将Severe Sepsis的死亡率从46.5%提高到30.5%， 降至34%，paring the pao

13、2/fio2ratiosbetweentheegdtanintheegdtgr therewasnonetdifferenceinpao2/fio2ratio (p=0. 34 ).35、egdteffectoncoagulationdefects (d-dimer ) . asignificantdecreaseisseeninthelevelofd-dimer over7to 72 hintheEGDTgrouu 36，2001年的EGDT方案， 37，修改的egdt方案， 38， frank se bat.chest 127:1729，39，SCC : internationalguid

14、elinesformanagementofseveresepsisandsepticshock :2012， 严重脓毒症的液体治疗13 .严重脓毒症和脓毒性休克患者需要大量结晶复苏时，白蛋白(2C) 4.对脓毒症引起的组织低灌注初期液体复苏至少给予30ml/Kg (或等效白蛋白)。 有些患者需要更快的速度和更多的液体总量(1C )。 5、补液试验可以在持续补液中进行，直至患者血流动力学指标，如动态指标(PPV，SVV )、静态指标(动脉压，心率)等残奥仪表改善。40、2012年欧洲ICU协会胶体液治疗的共识解读，对目前临床上最常用的胶体液(包括羟乙基淀粉(HES )、明胶和人血白蛋白)在安全性和有效性等方面提出了广泛的共识意见， 其中对重症患者的胶体液应用提出以下9点推荐意见：推荐以1: 200/0.4为界(1B )有急性肾损伤风险的患者，不使用大分子/高取代级的HES，以200/0.4为界(1C )。 建议2 :以下情况下，HES130/0.4仅在临床试验条件下使用，是非常有规律的临床实践(2C )。 严重败血症患者、有急性肾损伤风险的患者、有出血风险的患者等。 建议3 :重症败血症患者的液体复苏治疗应考虑使用白蛋白(2B )。 建议4 :脑损伤患者不要使用白蛋白(1C )。 对于脑