第20章肌肉疾病-神经病学第五版.ppt

1、第二十章 肌肉疾病,Muscular Diseases,神经病学(第 5 版),本章重点,周期性瘫痪的病因 纯合子发病较早, 症状较重 主要影响手足小肌肉腕伸肌足背屈肌 病程缓慢进展 也有报道常染色体隐性遗传或散发的远端肌病, 表现年轻人进行性下肢无力,临床表现,5. 远端型肌营养不良(distal dystrophy),典型常染色体显性遗传, 隐性遗传&散发病例 某些病例与线粒体DNA缺失有关 通常30岁前发病 早期上睑下垂, 出现进展性眼外肌麻痹, 常见 面肌无力&四肢肌亚临床受累 病程缓慢进展, 易误诊为重症肌无力,临床表现,6. 眼肌型肌营养不良(ocular dystrophy),X

2、连锁隐性(Xq28)遗传, 常染色体显性(1q11)很少 儿童期发病, 缓慢进展 肌萎缩无力&挛缩(肱二头肌肱三头肌腓骨肌& 胫前肌常见, 后扩展至肢带肌) 可见心脏传导异常&心肌病, 血清CK轻度, 应 监测心脏功能, 必要时植入起搏器,临床表现,7. 埃-德型肌营养不良(Emery-Dreifuss dystrophy),40岁后发病表现进展性脊旁肌无力背部疼痛 &典型脊柱后凸可有家族史 血清CK轻度 CT显示脊旁肌为脂肪所代替,临床表现,8. 脊旁肌营养不良(paraspinal dystrophy),临床确诊 临床表现&遗传方式 基因&抗肌萎缩蛋白检测 EMG肌肉病理检查血清CK测定,

3、肌无力的病人须注意除外遗传性病因 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现 可以采用遗传学检查确定,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,要点提示,肌无力的病人须注意除外遗传性病因, 必要时应检查家族的其他成员 由于许多遗传性疾病有不同的临床表现, 可采用遗传学检查确定,诊断&鉴别诊断,常染色体显性&隐性遗传, 青少年起病 四肢近端对称性肌萎缩, 肌束震颤 EMG神经源性损害, 肌肉病理群组性萎缩, 符合失神经支配 基因检测: 染色体5q11-13的SMN基因缺失 突变或移码等,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断, 少年近端型脊髓性肌萎缩,无遗传史, 病情进展较急性, 多发性肌炎 缓慢

4、 血清CK水平正常或轻度升高 肌肉病理符合肌炎改变 皮质类固醇疗效较好,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,(2) 慢性多发性肌炎,鼓励患者尽可能从事日常活动, 避免长期卧床 不活动常可导致病情加重&残疾 增加营养/避免过劳&防止感染 物理疗法&矫形治疗可预防或改善畸形&挛缩, 维持活动功能,防治,1. 本病迄今无特异性治疗, 支持疗法为主,泼尼松0.75mg/(kg.d), p.o, 可改善肌力约3年 副作用: 体重增加/类Cushing综合征表现& 多毛症等 泼尼松对本病的远期疗效尚不确定 一种泼尼松类似物Deflazcort 0.9mg/(kg.d), 与泼尼松效果类似, 副作用较少 肌酸一

5、水化物(creatine monohydrate)510g/d, 可能有效,防治,2. 药物治疗尚无确定的方案,可试用三磷酸腺苷/肌苷肌生注射液甘氨酸 核苷酸苯丙酸诺龙&中药等 基因疗法治疗Duchenne肌营养不良尚在探索,防治,别嘌呤醇: 治疗Duchenne型可改善临床症状, CK水平, 治疗中应定期检查白细胞, 3 000106/L应停用,2. 药物治疗,3. 预防措施: 检出携带者&产前诊断,防治,可通过家系分析检出携带者: DMD患者的女性亲属可能是携带者,防治,很可能携带者(probable carrier): 有2名以上患者的母亲, 但母系亲属中无先证者 可能携带者(possi

6、ble carrier): 散发病例的母亲或患者的同胞姐妹,可分为: 肯定携带者(definite carrier): 有一个或一个以上男性患儿的母亲 同时患者姨表兄弟或舅父也患病者,(2) 应用基因诊断检出DMD病变基因携带者 对已怀孕的基因携带者进行产前基因检查, 如发现胎儿为DMD或BMD, 应行人工流产, 防止患儿出生,防治,3. 预防措施,典型在青春期出现严重残疾, 长期用足尖走路 使跟腱挛缩, 至912岁时不能行走 功能废用可使肘/膝关节挛缩 多数患儿心肌受累, 少数发生充血性心力衰竭 约20岁时出现呼吸困难, 晚期需辅助呼吸 多在2530岁前死于呼吸道感染/心力衰竭或消 耗性疾病

7、,预后,第四节 炎症性肌病 Inflammatory Myopathies,由于肌肉纤维/纤维间&肌纤维内炎症细胞浸润, 表现肌肉疼痛&肌无力的一组疾病,概念,炎症性肌病(inflammatory myopathies),要点提示,多发性肌炎皮肌炎&包涵体肌炎构成三种 主要的炎症性肌病 皮质类固醇治疗多发性肌炎&皮肌炎有效, 包涵体肌炎通常无效, 临床须注意鉴别,炎症性肌病,(一) 多发性肌炎&皮肌炎,PM: 多种病因引起骨骼肌间质性炎症浸润&肌 纤维变性为特点的综合征 PM多单独出现, 也可为系统性疾病的部分表现 多发性肌炎: 病变局限于肌肉 皮肌炎(DM): 同时累及皮肤&肌肉,(一) 多

8、发性肌炎&皮肌炎,多发性肌炎(polymyositis, PM),概念,成人发病皮肌炎与癌症有确定联系, 可有家族史, PM/DM患者肌肉电镜检查, 发现肌纤维有病毒样 颗粒, 但与骨骼肌病毒感染未被证实,病因&发病机制,多发性肌炎&皮肌炎病因不明 可能与各种自身免疫障碍疾病有关,包括: 硬皮病/系统性红斑狼疮(SLE)/类风湿性 关节炎(RA)&斯耶格伦综合征(Sjgren syndrome),PM主要由细胞毒性T细胞介导: 肌纤维炎性渗出液含大量活化T细胞(CD8)& NK 细胞, 可见T细胞&巨噬细胞侵犯非坏死肌纤维 DM主要为体液免疫机制参与: 肌纤维损害很轻, B细胞显著增多, 小血

9、管壁有 IgGIgM补体C3 &免疫复合物沉积,病因&发病机制,病因&发病机制,PM肌活检可见单纤维坏死, 肌纤维间淋巴细胞 浸润, 数量不等, 以T细胞为主, 可见肌细胞核 嗜碱性肌浆&新生的肌原纤维 DM组织病理学不同, 肌束中央纤维完整, 束周肌 纤维萎缩, 肌束膜结缔组织小血管周围B细胞浸 润, 粒细胞&浆细胞较少 肌纤维节段性变性/坏死&崩解程度可反映病情 的严重性,病理,3060岁为多, 女性较多 通常亚急性起病, 病前可有低热/感染, 亚急性 至慢性进展 近端&肢带肌无力&肌萎缩, 常伴肌痛&触痛,1. 多发性肌炎可发生于任何年龄,临床表现,数周至数月逐渐出现骨盆带肩胛带&四肢近

10、端无 力, 从坐或蹲位站立上下楼步行双臂上举梳头困难, 常伴肌肉&关节酸痛&压痛, 症状对称或不对称 颈肌无力抬头困难, 咽喉肌无力吞咽困难&构音障碍, 呼吸肌受累胸闷&呼吸困难 少数患者心肌受累, 一般不侵犯眼外肌 首发症状依次为下肢无力(42%)皮疹(25%)肌痛 关节痛(15%)&上肢无力(8%),(1) 首发症状,临床表现,上肢近端下肢近端&颈屈肌无力(分别为99% 80% & 65%) 吞咽困难(62%)肌痛或触痛(48%)肢体远端 无力&肌萎缩(35%) 腱反射不减低, 无感觉障碍,(2) 神经体征,临床表现,临床表现,淡紫色皮疹(40%)关节痛(35%)雷诺现象(30%) 不适感

11、体重减轻&低热等,(3) 非神经系统征象,肌无力与PM相似, 皮炎病变较重, 在肌炎前或与 肌炎同时出现 眼睑/眼周淡紫色皮疹, 关节伸面红色皮疹,典型 为双颊部&鼻梁蝶型淡紫色皮疹(heliotrope rash) 早期紫红色充血性皮疹棕褐色(后期)脱屑/色素 沉着&硬结,临床表现,2. DM发病率儿童与成人相仿, 成年女性多见,约1/3的PM或DM患者合并SLERA干燥综合征 风湿热硬皮病Sjgren综合征&混合性结缔组织 病等, 10%15%的患者患肺癌等恶性肿瘤 40岁以上发生肌炎, 尤其皮肌炎应高度警惕潜在 的恶性肿瘤, 应定期随访, 有时数月至数年才发现 肿瘤原发灶,临床表现,3.

12、 合并疾病,急性期血白细胞数可, 血沉可增快 血清肌酶CK/LDH/GOT&GPT活性显著增高, 与病 变严重性相关, 但正常不能排除诊断 24h尿肌酸 , 可出现肌红蛋白尿(肌肉急性坏死) 检出抗核抗体(ANA)提示合并SLE或结缔组织病 约1/3PM患者有抗细胞浆tRNA合成抗体(anti-JO1),辅助检查,1. 实验室检查,自发性纤颤电位&正相尖波 大量短时的低波幅多相运动单位电位 肌源性损害为主, 可肌源性&神经源性损害 并存, 约10%可正常,辅助检查,2. EMG,光镜下: 肌纤维坏死, 细胞核内移, 空泡形成, 肌纤维大小不等, 巨噬细胞&淋巴细胞浸润, 肌纤维纤维化&血管内皮

13、细胞增生 PM病损呈斑块样分布 一次肌肉活检有时不能发现异常,辅助检查,MGT染色,3. 肌肉活检,亚急性或慢性病程, 病变侵犯骨骼肌 肢体近端肌无力&肌萎缩, 伴肌痛/触痛, 无感 觉障碍 血清CK显著增高 EMG肌源性损害 肌活检肌纤维坏死&炎性细胞浸润,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,(1) 包涵体肌炎 (2) 是否合并其他结缔组织病 (3) 40岁以上患者应除外合并恶性肿瘤,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1. 皮质类固醇: 是PM&DM的首选药物 常用泼尼松, 60mg/d, 分3次, p.o, 通常血清CK先, 随后肌力改善, 逐渐减量至维 持量(1020mg/d), 需维持用药23年

14、 急性或重症患者首选甲基泼尼松龙5001 000mg, 冲击疗法(2h内i.v. 滴注, 1次/d, 连用35d, 再减量 改为口服维持 注意: 用药须足量, 初始量要大, 减量不宜快,治疗,2. 其他免疫抑制剂: 激素无效可试用 硫唑嘌呤(Azathioprine): 1.52mg/(kg.d)p.o, 单独或合用泼尼松1525mg/d 氨甲蝶呤(Methotrexate): 7.5mg/w, 分3次, p.o, 皮质类固醇抵抗者可能有效 应注意白细胞减少,治疗,5. 支持疗法: 适当休息高蛋白&高维生素饮食 适当活动&理疗等 重症卧床患者可被动活动肢体, 以防关节挛缩 &废用性肌萎缩 恢复

15、期应加强康复&对症治疗,治疗,3. 试用大剂量免疫球蛋白, i.v滴注, 0.4g/(kg.d), 连用5d, 每月1次,4. 放疗或淋巴结照射, 难治性PM可试用, 抑制T细胞免疫活性,(二) 包涵体肌炎,(二) 包涵体肌炎,IBM: 是一种特发性炎症性肌病特殊类型 Adams等(1965)首先报道此病胞浆内&核内包涵 体病理特点&特征性临床表现 IBM约占炎症性肌病患者的1/3, 尤其男性病人,包涵体肌炎(inclusion body myositis, IBM),概念,病因不清, T细胞介导的肌细胞毒性/多因素遗传 易感性参与发病 常染色体显性&隐性遗传, 多为散发病例 家族性包涵体肌病

16、(常染色体隐性遗传)-染色体 9p1-q1缺失,病因&发病机制,50岁后隐袭起病 下肢渐进性无痛性近端肌无力&肌萎缩, 上肢也 出现, 双侧多不对称, 可选择累及部分肌肉, 数月 或数年发展到其他肌群, 腕&手指屈肌常受损 呈进行性, 早期膝腱反射, 吞咽困难较常见 少数病例可见心血管异常,临床表现,1. 本病在男性较常见, 男女约3:1,通常不累及股四头肌 与散发病例不同, 家族性病例肌肉无炎症性改变, 称家族性包涵体肌病更确切,临床表现,2. 家族性IBM肌无力始于儿童早期,2. EMG异常与PM很相似, 少数患者可见肌纤颤 电位神经源性改变, 特别是肢体远端肌,辅助检查,1. 血清CK水

17、平正常或轻度,3. 肌活检: 肌纤维结构异常&炎症性改变, CD8 T 细胞浸润 免疫组化见变性肌纤维胞浆&胞核中空泡形成 -淀粉蛋白浸染(+) (嗜伊红包涵体), 可确诊,辅助检查,1. 皮质类固醇: 治疗通常无效 少数患者用免疫抑制剂可轻微改善 试用小剂量氨甲喋呤&皮质类固醇, 阻止进展,治疗,临床某些颇似多发性肌炎的难治性病例, 应想 到IBM的可能,2. 免疫球蛋白静脉滴注(IVIG)疗效不确定 少数病例有效, 吞咽无力时可试用,治疗,试用血浆交换疗法(plasmapheresis)效果不理想,第五节 强直性肌营养不良 Myotonic Dystrophy,Delege(1890)首先

18、描述 肌强直(myotonia): 受累骨骼肌收缩后, 松弛显著 延迟导致明显的肌僵硬 EMG特征性连续高频电位放电,强直性肌营养不良(Myotonic dystrophy, MD),概念,病因&发病机制,强直性肌营养不良症1型: 多系统受累的常染色体显性遗传病,基因缺陷: 染色体19q13.2-19q13.3基因三核苷酸 (CTG)重复序列扩增 该基因编码蛋白(肌强直性蛋白激酶), 基因外显 率为100% 全球患病率35/10万, 发病率约1/8 000活婴 成人最常见的肌营养不良症, 无明显的地理或种 族差异,肌强直发病机制不清 广泛膜异常(骨骼肌膜红细胞膜晶状体膜&血管 膜等) 肌纤维膜

19、异常与肌纤维膜氯离子电导率降低有关 除多组肌群肌萎缩&肌强直, 有多系统损害(晶状 体皮肤心脏内分泌&生殖系统等),病因&发病机制,病因&发病机制,近端肌强直性肌病多为显性遗传, 也有散发 病例, 与萎缩性肌强直蛋白激酶(DMPK)基因 无关, 基因定位于3q21.3染色体,强直性肌营养不良症2型: 遗传方式不同,典型肌肉病变: 细胞核内移, 呈链状排列, 肌 细胞大小不一, 呈镶嵌分布 肌原纤维向一侧退缩形成肌浆块 肌细胞坏死&再生不明显,病理,通常3040岁出现症状, 但儿童早期也可出现 男性较多, 症状较重 肌无力肌萎缩&肌强直, 前两种症状明显 肌无力见于全身骨骼肌 前臂肌&手肌无力伴

20、肌萎缩&肌强直 足下垂&跨阈步态, 行走困难, 易跌跤,临床表现,1. 强直性肌营养不良症1型(MD1),部分病人构音障碍&吞咽困难 肌萎缩常累及面肌咬肌颞肌&胸锁乳突肌 病人面容瘦长颧骨隆起呈斧状脸颈部瘦长, 稍前屈 肌强直常在肌萎缩前数年或同时发生, 布不如 先天性肌强直广泛, 仅限于上肢肌面肌&舌肌,临床表现,1. 强直性肌营养不良症1型(MD1),具有诊断价值的体征: 持续握拳后手不能立即松开, 需重复数次后才 能放松 用力闭眼后不能立即睁眼 欲咀嚼时不能张口 用诊锤叩击肌腹呈持续收缩, 局部有肌球形成, 多见于前臂&手部伸肌, 持续数秒后恢复原状,临床表现,1. 强直性肌营养不良症1

21、型(MD1),无肌强直性蛋白激酶基因重复性扩增 临床特征与MD1相似 肢体远端肌面肌胸锁乳突肌明显肌无力&肌萎 缩, 伴肌强直 可有白内障额秃睾丸萎缩糖尿病心脏异常& 智力异常等,临床表现,2. 强直型肌营养不良症2型(MD2),肌强直近端为主肌无力&白内障 病程不如MD1严重 也曾报道肌肉严重受累, 并有听力丧失的变异型,临床表现,3. 近端肌强直性肌病,可伴白内障视网膜变性眼球内陷眼睑下垂多汗 消瘦心脏传导阻滞心律失常&基础代谢率 玻璃体红晕为早期特征性表现, 半数伴智能低下 男性常见睾丸萎缩, 生育力不下降,可在家族中传播 本病进展缓慢, 可因肌萎缩&心肺等并发症在40岁 左右丧失工作能力 常因继发感染&心力衰竭死亡, 轻症病情长期稳定,临床表现,4. 伴发症状,1. EMG典型肌强直放电 受累肌肉连续高频强直波逐渐衰减, 类似俯冲 轰炸机或链锯样声音 运动单位时限缩短(67%), 多相波(48%) ECG常发现传导阻滞&心律失常,辅助检查,4. 基因检测具有特异性 患者染色体19q13.3位点DMPK基因CTG三核 苷酸序列异常重复扩增超过100次(正常540 次), 重复数目与症状严重性相关,辅助检查,3. 肌活检为轻度非特异性肌源性损害,2. 血清CK和LDH等肌酶滴度正常或轻度增高,中青年起病, 特征性肌无力肌萎缩&肌强直