第三章 口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护.ppt

1、口腔颌面外科麻醉、 镇静及重症监护（五年制口腔专业）,掌握内容 口腔颌面外科手术全麻的特点 口腔颌面外科全麻后处理（术后并发症） 了解内容 全麻的实施 疼痛的治疗 重症监护治疗 常用的全麻药物,麻醉的基本概念:使病人失去知觉或感觉,特别是失去痛觉,以便能进行外科手术或其他引起疼痛的医疗操作的方法 麻醉学的地位 麻醉学的发展(1846,1942),概 述,麻省总医院第一次演示乙醚麻醉(1846年),麻醉学(Anesthesiology)范畴 临床麻醉（Clinical Anesthesia） 急救复苏（Rescue and Resuscitation） 危重症监测与治疗（ICU） 疼痛治疗（Pa

2、in Management） 麻醉学教育（Education） 麻醉学基础研究（Research）,现代麻醉学技术,控制性降压(controlled hypotension) 低温(hypothermia) 体外循环(CPB) 靶控输注(TCI) 单肺通气(OLV) 困难气道处理(DA) 血液保护(BP),第二节 全身麻醉 （GA）,概 述 全身麻醉：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射进入体内，产生可逆中枢神经系统抑制，使病人意识消失、痛觉消失、肌肉松弛和反射抑制 全麻需要4类药：镇静药、镇痛药、肌松药、抗胆碱药,全身麻醉的全过程,镇静催眠药,麻醉药,麻醉,麻醉 苏醒,麻醉 维持,麻醉 诱导,

3、麻醉前 准备,麻醉前 用药,术后 随访,肌松药,镇痛药,病情评估,精神准备,体格准备,麻醉用具,自然苏醒,药物催醒,镇静安定药,麻醉镇痛药,抗胆碱药,H2受体阻断药,催眠药,麻醉前准备,病情评估,病人精神和体格的准备,麻醉用具和药品的 准备与检查,术前访视,ASA分级,了解病史,体格检查,实验室检查,消除紧张情绪,体格准备,纠正病理生理状态,了解药物交互作用,胃肠道准备,备血,麻醉前 准备,ASA (American Society of Anesthesiologists)分级：将病情分五级 级：体健、心、肺、肝、肾、中枢神经系统功能正常。死亡率0.060.08% 级：病人心、肺、肝、肾等实

4、质器官有轻度病变，但功能代偿健全。死亡率0.27 0.40%,级：心、肺、肝、肾等实质器官病变严重， 体力活动受限，对麻醉、手术有顾虑。死亡率1.82 4.30% 级：心、肺、肝、肾等实质器官病变严重，功能代偿不全，丧失日常工作能力，手术麻醉有危险。死亡率7.80 23.0%,级：病人病情危重，随时有死亡威胁，麻醉和手术非常危险。死亡率9.40 50.7% 急症手术，评级后加E，表示风险增加,病人体格和精神方面的准备,（一）纠正或改善病理生理状态 贫血者输少量新鲜血，使 Hb80g/L 低蛋白者输白蛋白，Ab30g/L 纠正水、电解质紊乱、酸碱平衡失调 治疗内科疾病：如心脏病、高血压、糖尿病

5、BP: SBP2W 及时停用术前应该停用的药物,（二）精神状态的准备 消除顾虑、恐惧，让病人理解、信任、合作 （三）严格执行麻醉前的禁食、禁饮 成人：术前禁食12小时，禁饮8小时 小儿：禁食（奶）48小时， 禁水 23小时 （四）麻醉设备、用具及药物的准备 麻醉前准备好气源、麻醉机、气管插管用具、急救设备和药品等,麻醉前用药（premedication) 目的 消除紧张、焦虑及恐惧的心情 提高痛阈，增强止痛效果 预防及减少某些麻醉药的副作用，抑制呼吸道腺体分泌 消除不良反射如迷走反射，抑制交感神经兴奋，维持血流动力学稳定,常用药物 安定镇静药：主要用苯二氮卓类，解除焦虑、遗忘、抗惊厥及肌肉松弛

6、 催眠药：主要使用巴比妥类药物，抑制大脑皮质，镇静、催眠、抗惊厥，预防局麻药中毒 镇痛药：主要使用阿片类，提高痛阈 抗胆碱药：主要使用毒蕈碱样受体拮抗类，阻断胆碱受体，使分泌物减少；抑制迷走N反射,各种麻醉前用药方法 术前晚口服催眠药或安定镇静药 全麻病人：术前30 60分钟肌注镇静药、抗胆碱药，有剧痛者加镇痛药 一般状况差、年老体弱、休克、甲低者，镇静镇痛药减量,传统的全身麻醉分期,第一期：遗忘期 从麻醉诱导开始至意 识和睫毛反射消失，此期痛觉 未消失 第二期：兴奋期 意识消失但呼吸和循 环尚不稳定，神经反射仍处于 高度敏感状态，不能于此期行 外科操作,第三期：外科麻醉期 此期麻醉达到所 需

7、深度，眼球固定，瞳孔缩 小，循环平稳，自主神经的反 射得到有效抑制 第四期：过量期 瞳孔散大，循环抑 制，呼吸停止，应绝对避免或 尽快减浅麻醉,一、口腔颌面外科手术全麻的特点,（一） 麻醉与手术互相干扰 麻醉的管理要方便手术进行 紧急情况出现时，必须方便于麻醉抢救,（二）维持气道通畅比较困难 口腔颌面炎性肿胀、疤痕、肿瘤、畸形 手术、麻醉、损伤、饱胃等因素，使分泌 物在口内聚集 气道管理是重中之重！,良好的术前气道评估 适宜的气管插管方法 清醒插管 纤维喉镜 必要时气管切开,疤痕挛缩,肿瘤占位,开口困难,（三）小儿与老年病员多,（四）手术失血多 口腔颌面部的血管丰富，创伤大，手术时 间长，出血

8、多，要准确计算出血量及进行液体补充 必要时在有创动脉压和中心静脉压监测下 进行控制性降压麻醉,上下颌骨肿瘤,足背动脉穿刺监测动脉压,PICC监测中心静脉压,（五）麻醉恢复期呼吸并发症多 术后常需在头颈部进行包扎固定或特殊 固定，不利于保持呼吸道通畅 术后应加强管理，避免呼吸并发症，必 要是进行预防性气管切开术,常用的全身麻醉方法,吸入全麻 静脉全麻 基础麻醉 静吸复合全麻,（一）吸入麻醉 吸入麻醉是将气体或挥发性 液体的麻醉药经呼吸道吸入肺内，进入血液抑制中枢神经系统产生麻醉作用 常用药物：乙醚，氟烷，安 氟醚，异氟醚，氧化亚氮等,吸入麻醉药的代谢和毒性 吸入麻醉药绝大部分从呼吸道排出，小部分

9、随尿排出 主要代谢场所在肝 麻醉药代谢率越低，其毒性也越低,吸入麻醉的优缺点 优点：作用全面；麻醉深度易于监控；心肌保护作用（激活ATP敏感钾通道） 缺点：环境污染；肝毒性（氟烷）；抑制缺氧性肺血管收缩；恶心呕吐；恶性高热（氟烷),吸入麻醉药（Inhalation Anesthetics）,氧化亚氮(笑气，nitrous oxide） 恩氟烷(安氟醚,enflurane) 异氟烷（异氟醚,isoflurane） 七氟烷（七氟醚,sevoflurane） 地氟烷（地氟醚,desflurane）,（一）氧化亚氮(N2O，笑气 ）,1、气体麻醉剂，几乎全部从呼吸道排出，麻 醉性能弱，常与其他全麻药复

10、合应用于麻醉维持 2、对循环无抑制，对呼吸道无刺激，对肝、肾功能无影响,3、须与氧气合用，吸入氧浓度须高于30% 4、停止吸入N2O后，血液中和体腔内的N2O迅速弥散致肺泡，使肺泡内氧分压急剧下降，导致低氧血症，称为弥散性缺氧 麻醉中止时，应先停止吸N2O，以高流量纯氧吸 入数十分钟,（二）恩氟烷,麻醉效能较强，诱导较迅速，苏醒较快、平稳 有明显的肌松作用，能增强非去极化肌松药的效果 扩张外周血管，抑制心肌,能显著提高呼吸中枢对CO2的反应阈值，产生呼吸抑制 深麻醉时，可诱发癫痫样异常脑电活动，不宜用于癫痫病人 不引起肝肾功能的改变,（三）异氟烷,麻醉性能强 苏醒比恩氟醚快 有肌松作用，能增强

11、非去极化肌松药的效果 能扩张支气管平滑肌，对呼吸抑制轻,明显扩张外周血管，对心肌抑制轻微，不影响心排，可用于控制性降压 对肝、肾功能无影响,（二）、静脉麻醉,概念：将麻醉药直接注入静脉，作用于中枢神经系统，产生全身麻醉 将几种静脉麻醉药和全麻辅助药联合使用，称为全凭静脉麻醉 优点：诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染 缺点:可控性差，药物代谢需依赖肝肾功能,静脉麻醉药（Intravenous Anesthetics）,硫喷妥钠（thiopental sodium） 氯胺酮(ketamine) 依托咪酯(etomidate) 苯二氮卓类（benzodiazepine） 异泊酚（propofol),

12、（一）硫喷妥钠,超短效巴比妥类麻醉药，可使病人神志迅速消失，停药后快速苏醒 常用2.5%浓度，强碱性。可降低脑代谢率及氧耗量，降低脑血流量和颅内压，对脑细胞有一定的保护,直接抑制心肌及扩张血管作用，与剂量及注射速度有关 有中枢性抑制呼吸作用，与剂量及注射速度有关 抑制交感神经，兴奋副交感神经，易导致喉痉挛,（二）氯胺酮,一种非巴比妥类的静脉麻醉药 注射氯胺酮后，对手术刺激有深度镇痛作用，病人表现出与传统全身麻醉不同的意识与感觉分离现象，称为分离麻醉 唾液分泌增加 副作用：一过性呼吸抑制，幻觉，恶梦及精神症状，眼压及颅内压升高,（三）依托咪酯,短效催眠药，无镇痛作用 对心血管影响小，特别适用于年

13、老体弱、危重病人的麻醉 对呼吸系统无明显抑制 可抑制肾上腺皮质功能，不宜长时间大剂量使用,（四）苯二氮卓类,有抗焦虑、抗惊厥、镇静催眠、中枢性肌肉松弛和失去知觉的作用 小剂量对循环、呼吸系统影响小 大剂量可使血压下降、心率变慢和呼吸抑制 包括地西泮、咪达唑仑,（五）丙泊酚,具有镇静、催眠作用，起效快 无镇痛作用，对心血管抑制比硫喷妥钠重，抑制呼吸，均与剂量、注射速度有关 苏醒快，清醒的质量高，很少出现恶心、呕吐 特别适用于短小手术,肌肉松驰药在麻醉中的应用,作用于运动神经末梢与骨骼肌运动终板，干扰神经肌肉之间正常冲动的传递，使骨骼肌暂时失去张力而松弛，有利于外科手术的操作。,常用肌松药,琥珀胆

14、碱 作用迅速的短效肌松药 出现肌肉颤搐 可引起心动过缓或不齐 可使血清钾升高、眼内压升高,维库溴铵：对心血管系统影响小；不引起组胺释放；主要经肝代谢 罗库溴铵：起效最快，最理想的肌松药，无组胺释放，对心血管系统影响极轻,麻醉性镇痛药,芬太尼 人工合成的阿片药物，使用最多，但应注意副反应 舒芬太尼 是芬太尼的镇痛作用10倍，副反应小 瑞芬太尼 真正短效阿片药物，起效快，代谢迅速，无蓄积，安全,全身麻醉的实施,1、麻醉前准备： 病情 麻醉机 药物 监护仪 气管插管用具,2、麻醉诱导： 患者由清醒状态进入麻醉状态，以便能够进行手术操作状态的方法 是麻醉中容易发生意外的时刻！,全麻诱导操作方法： 通常

15、选择静脉诱导法 标准监测：体温、血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳,3、气管插管： （1）经口腔明视插管 （2）经鼻腔明视插管 （3）经鼻腔盲控插管 （4）应用喉罩,4、麻醉维持： 静吸复合麻醉是麻醉维持时最常用的技术 全凭静脉麻醉也较常用 应根据各种指证判断麻醉深度 调节麻醉药物使用，避免过深或过浅,5、麻醉苏醒和气管拔管： 时间：手术完毕前510分钟停止麻醉，病人进入麻醉苏醒（恢复）期 分为自然苏醒和人工催醒：药物如纳洛酮、佳苏伦 拔管指证：清醒、吞咽咳嗽反射恢复、保证有足够通气量、没有呼吸道梗阻的潜在危险的条件下，拔除气管导管 也可留置气管导管12天，等局部消肿后拔管,口腔颌面

16、外科常用的麻醉技术,控制性降压麻醉： 定义：在麻醉期间将病人血压作有限度的降低的方法 目的：减少术中出血，减少输血， 利于手术操作 常用药物：硝普钠、硝酸甘油、艾司洛尔,注意事项： 掌握降压时机 准确估计失血量 严格控制降压范围 必须进行有创血压的连续监测,低温： 定义：在全麻基础上用物理降温，降低新陈代谢，降温至3230 作用：可保护中枢神经系统，在复杂的手术中可减少出血,口腔颌面外科常用的麻醉技术,口腔颌面外科手术的全麻后处理,维持气道通畅 掌握拔管指征（神志，反射，肌力） 部分病人延迟拔管 拔管前吸尽分泌物 预防喉痉挛，必要时做好气管切开的准备,注意观察意识 处理全麻后其它并发症 苏醒期

17、恶心呕吐 椎体外系反应 低温和高热 喉痉挛,苏醒期呕吐的预防措施 术前严格禁饮禁食 饱胃病人全麻应首选清醒气管插管 估计插管不困难可选快速诱导，同时应压迫环状软骨,苏醒期呕吐的处理 将其身体上部放低，头偏向一侧 同时用纱布及吸引器将口、鼻腔内的食物残渣清除干净 必要时经气管内插管或支气管镜检查，清除呼吸道内呕吐物,椎体外系反应的处理：镇静 低温和高温：注意保暖 喉痉挛：解痉，镇静，必要时插管,第三节 镇静和镇痛,镇 静,概念：通过药物使病人紧张情绪、恐惧心理得到改善或消除，达到精神放松、生命体征平稳，有利于配合诊疗的方法称为镇静,镇静的特点,与全麻不同，病人意识存在，生理反射正常 生命体征变化

18、小 无镇痛作用 如果深度镇静则可达到浅麻醉作用，临床风险较大,镇静的方法,口服给药 肌注给药 静脉给药 笑气吸入给药,镇 痛,慢性疼痛需要药物治疗来减轻和消除疼痛 常用药物包括： 解热镇痛药 麻醉性镇痛药 其它药,其它镇痛方法,针刺镇痛 神经阻滞,第四节 重症监护,概 述,重症监护治疗室（ICU）是为抢救有可能好转的危重病人所设立的、便于集中监测和加强治疗的专门病房,ICU的分类,综合性ICU 专科ICU,口腔颌面外科ICU,收治对象： 大手术病人，术前合并症较多的病人 手术过程不平稳的病人 高龄病人 呼吸功能不全的病人 严重创伤休克的病人 心肺复苏后的病人 败血症病人,口腔颌面外科重症监护内容,呼吸功能 呼吸参数 氧分压、二氧化碳分压 脉搏血氧饱和度 主要反映氧合 心电图监护 血压监护,血压监护 分为无创血压和有创血压 无创血压（优点、缺点） 有创血压（优点、缺点、适应症）,中心静脉压监护 作用：快速输液，了