早产儿呼吸治疗技术的综合应用-陈超.ppt

1、早产儿呼吸疾病的防治策略,陈 超 复旦大学附属儿科医院 卫生部新生儿疾病重点实验室,早产儿呼吸问题,呼吸问题的结局,随着早产儿数量的增多 BPD已逐渐成为NICU非常棘手的问题 也成为家长进退两难的问题 放弃可惜，已付出巨大精力和财力，不甘心 继续治疗，费用无底洞，能否救活？是否有后遗症？,综合应用各种技术,为了尽可能减少BPD的发生率和严重程度 改善早产儿预后 应以预防为主，尽早开始采取预防措施 综合应用各种呼吸治疗技术 仔细、恰当地做好每一步,一、产前预防,1、RDS的产前预防 RDS的预防应始于出生前，有发生RDS高危因素的早产儿 应该在具备专业复苏技术并能提供呼吸支持的中心出生 有早产

2、高危因素、胎膜早破时给母亲使用抗生素可能会延迟 早产儿出生，也可以使用抗分娩药在短期内延迟分娩，从而 争取时间将产妇安全转运到围产中心并使产前激素起效,一、产前预防,2、给所有孕周23-35周有可能发生早产危险的产妇产前使用一个疗程的激素，可显著降低新生儿RDS、IVH和NEC发生率及新生儿病死率（A） Cochrane Dataebase Sys Rev 2006; 3:CD004454,一、产前预防,3、产前使用激素的疗程问题： 虽然产前多疗程激素可进一步降低RDS发生率，但是，暴露多 疗程激素的新生儿体重轻头围小（Cochrane Dataebase Sys Rev 2007；3： CD

3、003935，Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 114），长期随访脑瘫增加（Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F402, N Engl J Med 2007; 357:1190）， 还发生胰岛素抵抗（Lancet 2005;365:1856），因此,Cochrane系统 综述认为需要有进一步研究证据，才能考虑是否多疗程使用激 素（Cochrane Dataebase Sys Rev 2007; 3:CD003935），多胎妊娠使用多疗程 激素可能有益（Am J Obstet Gynecol 2005; 192:360,

4、 2006;194:1329）,一、产前预防,4、对胎膜早破的产妇应使用抗生素，以降低发生早产的危险性（A）,一、产前预防,5、可以短期使用抗分娩药，以争取时间完成一个疗程产前皮质类固醇的使用和/或将孕妇安全转运到围产中心（A）,二、产房处理,1、复苏用氧问题： 早产儿理想的SaO2还不知道，但是现在的证据显示足月儿和 近足月儿使用100%纯氧复苏比空气复苏，增加病死率 （Neonatology, 2008;94:176），纯氧对早产儿也是有害的，与空气 复苏相比，纯氧复苏者生后2小时脑血流降低20%（Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1995;73:F81），

5、但是早产儿复苏用空气是不 够的，因此，空氧混合仪非常重要，根据需要调节氧浓度， 复苏中应使用血氧监测仪 刚出生时 SaO2从60%升至80%需要5 min，达到85%要10 min,二、产房处理,2、用氧复苏时，应使用空-氧混合仪，以控制氧浓度，尽可能使用最低氧浓度，同时保持心率在正常范围。在开始复苏时使用30%氧浓度，然后根据情况调节（B）。 新生儿出生时正常的SpO2为40-60%，5min时升至50-80%，10min时升至85%以上（B）,二、产房处理,3、复苏通气问题： 复苏过程中如不控制潮气量，过大或过小对未成熟肺都 有损害，常规使用正压通气对早产儿并不适合， 虽然产房CPAP已广

6、泛应用，但是否能减少后续PS或 机械通气的使用尚不清楚,二、产房处理,4、预防RDS 胎龄28w或出生体重1000g早产儿 应在生后15min内预防性使用PS 对需要气管插管的所有早产儿RDS，也应使用PS 预防（A）,二、产房处理,5、INSURE技术：PS+CPAP 使用INSURE术（气管插管-使用PS-拔管使用CPAP） 可减少机械通气的使用，降低BPD发生率（Pediatrics 1999;103:e24, Cochrane Dataebase Syst Rev 2007; 4:CD003063 ） 越早使用PS，越有可能避免机械通气，但可能过多使用了PS （Pediatrics 2

7、009;123:137） 尽可能不气管插管！尽可能避免机械通气！,二、产房处理,6、CPAP 出生体重1000克，如出现呼吸困难、呻吟 给予CPAP，压力5cmH2O,三、早期无创呼吸支持,1、鼻塞CPAP 对所有存在RDS高危因素的患儿，未使用机械通气者， 一旦发生呼吸困难、呻吟，都应使用CPAP 在许多RDS患儿nCPAP已替代机械通气（Pediatrics 2010） 越早使用CPAP，就越减少使用机械通气（ Cochrane Dataebase Syst Rev 2002;2:CD002975） 如出生时即用CPAP，可减少使用PS和机械通气（N Engl J Med 2008;358

8、:700） 减少轻度RDS转运到三级医院（Pediatrics 2007;120:509）,三、早期无创呼吸支持,早产儿呼吸暂停、湿肺、早期感染性肺炎 也应使用CPAP，压力至少 4-5 cm H2O,三、早期无创呼吸支持,2、鼻塞间歇正压通气（NIPPV） NIPPV是一种新的无创呼吸支持方法， 能减少再次插管率、减少氧依赖、减少BPD发生率 效果比CPAP更好 （ Cochrane Dataebase Syst Rev 2001;3:CD003212） （J Pediatr 2007;150:521-526）,三、早期无创呼吸支持,3、鼻塞高频通气 对已发生RDS者，CPAP和NIPPV效

9、果不理想者 可以使用鼻塞HFO,四、早期PS治疗,对未曾治疗的患儿，如有早期RDS证据（I、II级）， 应早期使用PS（A），剂量100mg/kg是必须的 每个NICU应根据胎龄、产前激素使用情况、RDS 进展等制定具体方案,四、早期PS治疗,如果有证据提示RDS在进展，持续吸氧，需机械通气 应使用第 2 剂，有时需要第 3 剂PS（A） 对中重度RDS患儿，开始治疗时PS 200mg/kg比 100mg/kg效果更好（B）,五、早期感染的防治,早发性GBS感染是新生儿严重感染的最常见原因 及时发现母亲GBS感染并预防性使用抗生素 可减少新生儿早期败血症（RR0.12；NNT 20） 早期GB

10、S感染败血症发生率相对不高，1/1000 但早产儿感染者病死率高达30% 存活者发生神经系统后遗症很多，特别是脑膜炎,五、早期感染的防治,在众多高危因素之中，早产会增加GBS感染 且早发性GBS肺炎的临床表现与RDS很相似 因此对所有RDS患儿都应该检测血培养 同时寻找其它感染证据，如血小板减少或CRP增高 所有RDS患儿都应使用针对GBS的抗生素 直至血培养排除败血症，48小时血培养阴性可停药,五、严格控制氧疗,目前还不知道RDS急性期应该达到的最佳血氧饱和度 但氧疗早产儿，SaO2应控制在85%-93%，不能超过 95%，以减少ROP和BPD（N Engl J Med 2003;349:9

11、59, Neonatology 2007;91:319）,五、严格控制氧疗,应用PS后，尽快降低FiO2，避免发生血氧高峰（C） 新生儿应避免发生SaO2波动（D）,六、机械通气策略,1、气管插管和机械通气时机 基本原则：尽可能不使用气管插管和机械通气 但无创通气+PS后，病情进展，应使用机械通气,六、机械通气策略,目标：维持理想的血气分析结果，减少肺损伤 稳定血流动力学，减少不良反应，如PVL 减少RDS患儿死亡率 原则：以适合的PEEP或高频通气的持续膨胀压 （CDP），在整个呼吸周期达到最佳的肺容量 从而稳定肺部情况 类型：间隙指令正压通气、高频震荡通气,六、机械通气策略,2、机械通气策

12、略： 通气策略和技术比通气模式更重要 每个医院都该应用自己最熟练最成功的通气方式 用IPPV后，仍有严重呼吸衰竭，可改用高频震荡通气 高频通气可减少肺气漏（RR 0.73）（ Cochrane Dataebase Syst Rev 2000;2:CD00438） 但是否会增加早产儿IVH尚有争议（RR 1.77）,六、机械通气策略,3、Gentle ventilation 轻柔通气 尽可能低的呼吸机参数,呼吸机管理 Increased airway resistance and secretions can prolong exhalation Hyperinflation and poten

13、tial gas trapping common Use lower RR 15-20 bpm or PSV Dont chase PaCO2, allow for fluctuations. Changes in lung characteristics can be very dynamic,Avoid intubation Be aggressive with NCPAP If intubation is required, you need to re-establish goals used during acute phase of lung dysfunction Avoid f

14、urther VILI and high FiO2 Variable regions with different time constants make single strategy hard to pick,六、机械通气策略,4、应尽可能缩短机械通气使用时间，以减少发生肺损伤（B）,六、机械通气策略,5、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免（B）,七、如何尽早撤离呼吸机,1、基本原则 现在非常明确，气管插管和机械通气与BPD和神经 发育异常密切相关，应尽可能避免或缩短机械通气 可采取如下措施： 咖啡因、CPAP、NIPPV、PS、INSURE、 可允许性高碳酸血

15、症、早撤机,七、如何尽早撤离呼吸机,2、使用咖啡因： 咖啡因治疗早产儿呼吸暂停的近期疗效比较好 为观察远期结果，最近进行了一项大规模研究 2006例，体重1250克，生后10天开始用咖啡因 直到呼吸暂停消失，对照组用安慰剂 （N Engl J Med 2006; 354:2112-2121）,七、如何尽早撤离呼吸机,近期结果： 提早1周撤离机械通气，BPD降低（36% VS 47%） 远期结果：随访18个月 病死率和残疾率降低，OR 0.77 脑瘫降低，OR 0.58，认知延迟率降低，OR 0.8 （N Engl J Med 2007;357:1893-1902） 机械通气后越早用效果越好（J

16、 Pediatr 2010;156:382） RDS撤机时应常规使用咖啡因（Neonatology 2008; 93:284）,七、如何尽早撤离呼吸机,1、早产儿呼吸暂停和准备撤离呼吸机时应使用咖啡因（A），对所有需要机械通气的高危险新生儿，如体重1250克，使用CPAP或NIPPV者，都应考虑使用咖啡因（B）,七、如何尽早撤离呼吸机,3、在撤离机械通气时，应尽量耐受中等程度的高碳酸血症，使pH维持在7.22以上（D）,七、如何尽早撤离呼吸机,4、为缩短机械通气时间，在常规机械通气撤离过程中，应使用SIMV和目标潮气量（B）,七、如何尽早撤离呼吸机,即使在很小的早产儿，如常频通气MAP6-7

17、cmH2O 或高频通气CDP在8-9cmH2O都可以成功撤机,七、如何尽早撤离呼吸机,2、为减少使用气管插管机械通气，应尽早拔管撤离呼吸机，改为无创的呼吸支持CPAP或鼻塞间隙正压通气（NIPPV），可减少再次插管（ B），CPAP压力5 cmH2O （Cochrane Dataebase Syst Rev 2003;2:CD00143 ）,八、BPD的治疗,许多早产儿生后早期经过努力，很不容易存活下来 但后期依赖呼吸机，反复感染，面临死亡 BPD是决定早产儿后期能否存活及生存质量的 关键问题 BPD还没有一项非常有效的治疗方法 只能采取综合防治 早期积极预防、后期积极治疗,八、BPD的治疗,1、防治肺部感染 是治疗BPD的关键 反复做痰培养，获取病原资料 有针对性选择抗生素,八、BPD的治疗,根据当地真菌感染的发生率和危险因素， 每个NICU应建立早产儿预防性使用抗真菌药 的方案（D）,八、BPD的治疗,2、肺部物理治疗 专人护理，家长参与护理,八、BPD的治疗,3、积极营养支持 应在生后第一天开始最低量的肠内喂养（B）， 早期快速增加肠内喂养越来越普遍，但缺乏A类证据支持 在生后第一天就可以开始全量肠外营养（A）， 包括蛋白质3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d,八、BPD的治疗,4、激素治疗问题 早期预防、中期治疗、后期治疗 利弊问题，有一定疗效，但注意不良反应,