血管活性药物在感染性休克中的应用PPT课件

1、血管活性药物在感染性休克中的应用,四川大学华西医院感染性疾病中心 马元吉 2012年5月11日,2,内容,相关概念、发病机制 病理生理及临床表现 血管活性药物的应用 缩血管药物的应用 扩血管药物的应用,3,相关概念,感染（Infection） 全身炎症反应综合征（SIRS） 体温 心率 呼吸频率/PaCO2 白细胞水平 脓毒症（Sepsis） InfectionSIRS 严重脓毒症（Severe Sepsis） Sepsis器官功能障碍/组织灌注不良/低血压 脓毒性休克（Septic Shock） Severe Sepsis充分液体复苏后仍持续低血压 多器官功能不全综合征（MODS）,4,活性

2、氧 蛋白水解酶 促炎介质TNF，IL-1，IL-8 TXA2，PGI2，LTs，PAF 肽类，胺类，粘附分子,感染,炎细胞活化中粒，淋巴，单核-巨噬， 血小板，内皮细胞,炎症介质,局部炎症,正反馈 形成恶 性循环,全身性炎症反应综合征（SIRS）,MODS,严重,发病机制：炎症失控学说,5,炎症失控学说,6,病理生理,特征：有效循环容量锐减、组织灌注不足 后果：微循环障碍 器官功能障碍 本质：氧输送不足和氧耗增加,7,微循环障碍理论与临床表现,休克早期（痉挛期、缺血缺氧期） 儿茶酚胺、病原体毒素等致毛细血管前括约肌受体兴奋 大多有交感兴奋的症状，脉压小 休克中期（扩张期、淤血缺氧期） 组胺、缓

3、解肽、NO等扩张血管、降低受体兴奋性 低血压、酸中毒 休克晚期（麻痹期、衰竭期） DIC、多器官功能不全/衰竭,8,独立预后指标,Intensive Care Med. 2005. 31(8): 1066-71,预后不良：MAP 65mmHg SvO2 70% CVP 8mmH2O,9,预后,Intensive Care Med. 2009. 35(7): 1225-33,器官血流自主调节：MAP 60-65mmHg,10,感染性休克的治疗原则,针对病因治疗：抗感染治疗 早期：1h内 恰当：基于本地耐药监测的经验治疗（之后根据培养结果目标治疗） 针对发病机制治疗：缓解失控的炎症 小剂量糖皮质激

4、素 重组人活化蛋白C 乌司他丁 + 胸腺肽 针对病理生理治疗：增加氧输送、降低氧耗,11,氧输送,（Hb结合O2+溶解O2）,Hb1.34 SaO2,氧输送（DO2）动脉血氧含量（CaO2） 全身血流量,前负荷（左室舒张末期压）后负荷（外周血管阻力）心肌收缩能力,（每搏输出量心率）,氧输送：肺通气、肺换气、Hb运输O2、Hb释放O2,12,针对病理生理治疗,提高氧输送： 提高SaO2：氧疗 提高Hb：酌情输RBC悬液 提高前负荷：液体复苏 调节后负荷：血管活性药物 改善心功能,降低氧耗： 镇静 镇痛,13,血管活性药物：缩血管药物,去甲肾上腺素（NE） 激动小动脉受体 外周血管阻力增高、血压升

5、高 多巴胺（DA） 小剂量：激动多巴胺受体 肾、肠血管扩张 中剂量：激动1受体、促进去甲肾上腺素释放 血压升高，但外周血管阻力未变 大剂量：激动受体 外周血管阻力增高、血压升高 血管加压素（AVP） 激动血管平滑肌V1受体 外周血管阻力增高、血压升高,14,阿托品、山莨菪碱 阻断M胆碱受体，使血管（尤其是微血管）平滑肌松弛，解除血管痉挛 硝酸甘油 直接松弛血管平滑肌，特别是小血管平滑肌，使全身血管扩张，外周阻力减少,血管活性药物：扩血管药物,15,缩血管药物：使用时机,应具备以下三条： 充分补液 30min内输注1000ml晶体或300-500ml胶体 也许更多 MAP 65mmHg CVP

6、8-12mmH2O：缩血管药物 8mmH2O：继续补液，缩血管药物 12mmH2O：改善心功能,Crit Care Med. 2008. 36(1): 296-327,16,MAP 65mmHg：越大越好？,Crit Care Med. 2000. 28(8): 2729-32 Crit Care. 2009. 13(3): R92,17,多种休克患者总体病死率：NE组和DA组无差异,多中心RCT 低容量性休克 心源性休克 感染性休克 28天病死率 NE组：48.5% DA组：52.5%,N Engl J Med. 2010. 362(9): 779-89,18,多种休克患者总体副作用：和NE

7、组相比，DA组心律失常更多,N Engl J Med. 2010. 362(9): 779-89,19,多种休克患者亚组病死率：感染性休克NE组和DA组间无差异,N Engl J Med. 2010. 362(9): 779-89,20,感染性休克Meta分析：和NE组相比，DA组病死率更多,Crit Care Med. 2012. 40(3): 725-30,21,感染性休克患者存在相对AVP缺乏,Circulation 1997;95:1122-1125,22,VASST试验：小剂量AVP对感染性休克的影响,多中心RCT 入选：感染性休克且需NE 5g/min维持血压者 分组：AVP组：0

8、.01-0.03U/min NE组：5-15g/min 若AVP 0.03U/min、NE 15g/min时MAP未达65-75mmHg， 则加用开放标签的升压药（不用AVP）使MAP达标,N Engl J Med. 2008. 358(9): 877-87,23,VASST试验：基线,N Engl J Med. 2008. 358(9): 877-87,24,VASST试验总体病死率：AVP组和NE组无差异,28天病死率 NE组：39.3% AVP组：35.4% 90天病死率 NE组：49.6% AVP组：43.9%,N Engl J Med. 2008. 358(9): 877-87,25

9、,N Engl J Med. 2008. 358(9): 877-87,VASST试验总体副作用：AVP组和NE组无差异,26,N Engl J Med. 2008. 358(9): 877-87,定义：严重休克：入组时NE 15g/min 较重休克：入组时NE = 514g/min,VASST试验根据疾病严重程度分层的病死率,27,VASST试验根据Scr分层,Intensive Care Med. 2010. 36(1): 83-91,28,Non-AKI,Risk,Injury,Failure,VASST试验对肾功能的影响,Intensive Care Med. 2010. 36(1):

10、 83-91,P=0.02,AVP,NE,29,VASST试验根据Scr分层的病死率,Intensive Care Med. 2010. 36(1): 83-91,30,VASST试验Risk层效果,Intensive Care Med. 2010. 36(1): 83-91,31,联合使用NE和AVP,前瞻性对照研究：28天病死率无差异 使用AVP可减少NE剂量,Intensive Care Med. 2010. 36(1): 57-65,前瞻性对照研究：副作用无差异,32,NE较DA安全 合并急性肾损伤：小剂量AVP联合NE较单用NE更具优势 较轻的感染性休克：小剂量AVP联合NE较单用N

11、E有一定优势 小剂量AVP可减少NE使用剂量 潜在的加重微循环障碍的风险、血压回升 休克逆转,缩血管药物,33,缩血管药物：用法用量,充分补液、MAP未达标、CVP不高时使用 去甲肾上腺素（NE） NE 0.3mg/kg + NS定容至50ml 1ml/h（0.1g/kg.min）起始，每10min调节1次 多巴胺（DA） DA 3mg/kg + NS定容至50ml 2ml/h（2g/kg.min）起始，每10min调节1次，最大20ml/h 血管加压素（AVP），配合去甲肾上腺素使用 垂体后叶素 30U + NS定容至50ml 1ml/h（0.01U/min）起始，每10min调节1次，最大

12、3ml/h,34,扩血管药物：阿托品类药物,无RCT 历史对照研究：充分补液后使用阿托品类药物 爆发性流行性脑膜炎病死率 1955-1959年：66.9% 1965-1971年：12.4% 中毒性菌痢病死率 1958年之前：20-30% 1965-1971年：0.5%,Resuscitation. 1983. 10(3): 149-51,35,扩血管药物：硝酸甘油,Crit Care Med. 2010. 38(1): 93-100,RCT， 感染性休克实现血流动力学复苏后,36,扩血管药物,阿托品类药物： 有一定效果但需要更多的依据 充分补液后试用 山莨菪碱：10-20mg iv，每10min一次，直至阿托品化或休克缓解 硝酸甘油： 不支持改善微循环，增加病死率风险,37,感染性休克的特征：有效循环容量锐减、组