降压药联合治疗PPT课件

1、2020/8/6，1、郑红喜沈丘县中医院抗高血压药物联合治疗方案，2、联合用药的原则，药物的作用机制是互补的，降压作用是相加的，而不良反应是减少或抵消的。首先，优选的联合抗高血压方案包括肾素-血管紧张素-醛固酮抑制剂(RASI)联合低剂量噻嗪类利尿剂和钙拮抗剂(CCB)。低剂量恶嗪类利尿剂联合RASI，噻嗪类利尿剂联合RASI，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)和直接肾素抑制剂，可针对神经内分泌和容积调节血压的机制。噻嗪类利尿剂还可以通过离子交换机制降低血管平滑肌中的钠浓度，降低细胞内的钙离子，从而增强RASI的血管舒张作用。本品可减少噻嗪类利尿剂引起的RA

2、S激活和低钾血症等不良反应。小剂量恶嗪类利尿剂与RASI的组合特别适用于重度高血压、单纯收缩期高血压、老年高血压、盐敏感性高血压、高血压合并糖尿病或肥胖症。成本增加很少。近年来公布的几项随机临床试验证实了联合方案对靶器官的保护作用。4、RASI联合噻嗪类利尿剂的局限性：双侧肾动脉狭窄、妊娠和痛风是禁忌症。由于氢氯噻嗪的肾清除包括被动过滤和主动分泌入肾小管，肾功能对其药代动力学参数有很大影响，因此不应与慢性肾功能不全联合使用。此外，在慢性心力衰竭的情况下，由于治疗所需药物的种类和剂量存在较大的个体差异，这些药物的复方制剂不应用作治疗的选择药物。RASI和二氢吡啶长效CCB 5，2的组合。RASI

3、和长效CCB提供了两种不同但互补的方法来降低血压。CCB和RASI均可引起血管扩张，但CCB主要引起动脉扩张，而ARB可使动脉和静脉舒张。CCB和RASI分别对低肾素和高肾素患者更有效。此外，CCB具有利尿和排钠作用，可进一步增强RASI的降压作用。联合应用促肾上腺皮质激素释放激素可减少由CCB引起的交感神经系统代偿性激活的副作用，从而导致促肾上腺皮质激素释放激素释放激素的激活。在有效降低血压的同时，患者还可以获得以下额外的好处：RASI减少心力衰竭的发生，保护肾功能；长效CCB具有抗动脉粥样硬化和减轻心肌缺血的作用，两种药物的联合使用提供了更全面的靶器官保护。此外，ARB还可以通过放松静脉减

4、轻由CCB引起的踝关节水肿。通过一致性试验比较了ACEI联合氨氯地平或氢氯噻嗪的降压作用和靶器官保护作用。与两种组合方案相比，心血管事件是主要的终点事件，差异为20%。后来发表的慢性肾脏疾病和糖尿病人群的亚组分析再次证明了RASI联合CCB的良好保护作用。因此，对于心血管高危人群(如既往心肌梗死、冠状动脉血运重建、住院治疗不稳定型心绞痛、eGFR60等。)，CCB和RASI的联合方案可能优于RASI利尿方案。7、1。二氢吡啶类CCB与受体阻滞剂联合应用，可双重阻断交感神经活性和容量机制，明显增强抗高血压作用。受体阻滞剂可抑制由CCB血管舒张引起的反射性交感神经兴奋，而CCB可抑制长期使用受体阻

5、滞剂引起的外周动脉阻力增加。相关研究表明，目前尚无保护靶器官方案的临床试验和改善心血管终点事件的大规模临床研究。第二，常用的联合降压方案。可接受的联合方案包括受体阻滞剂、利尿剂和钙拮抗剂等的联合应用。但在降压范围、靶器官保护或耐受性方面存在一些不足。有人认为利尿剂和CCB的降压作用与血管舒张和轻度利尿有关，理论上没有重叠降压作用。它可能更适合低租金中国的发热研究已经证实，二氢吡啶类CCB和噻嗪类利尿剂的联合使用可以降低高血压患者的中风风险；价值研究也证实了羟基喜树碱联合氨氯地平的有效性，因此我们的高血压指南将该联合方案列为首选联合方案。受体阻滞剂联合利尿剂-受体阻滞剂可通过降低心输出量、抑制交

6、感神经活性和减少肾素分泌来降低血压，并可抑制噻嗪类利尿剂引起的交感神经系统和RAAS的激活；利尿剂可以降低血管平滑肌对血管收缩物质的反应，促进钠排泄，从而抵消血管收缩和长期使用受体阻滞剂引起的水和钠潴留的影响。虽然这种疗法具有良好的抗高血压效果，但它可能会增加糖代谢异常和性功能障碍的风险。尽管如此，这种联合疗法仍是推荐的联合疗法，但不推荐用于患有代谢综合征、葡萄糖耐量受损或糖尿病的高血压患者。噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂与曲安奈德或阿米洛利合用可部分增强降压效果，减少低钾血症的发生，防止镁通过肾脏流失，避免低钾血症可能引起的糖代谢紊乱。噻嗪类利尿剂联合保钾利尿剂的降压效果取决于良好的肾功能。当肾功

7、能明显下降时，其降压作用减弱，易导致高钾血症。INSIGHT研究一年的随访结果未能证明硝苯地平控释片与复方阿米洛利相比能进一步减少主要心血管事件。然而，在糖尿病患者中，利尿剂组继发性终点事件的发生率明显高于CCB组，提示噻嗪类利尿剂联合保钾利尿剂不适合高血压和糖尿病患者。11，3。不推荐联合降压方案，1。从理论上讲，ACEI和阿糖胞苷的结合可以更彻底地阻断RAS系统的活性，同时保留缓激肽的有益作用；然而，两种相似药物的组合可能仅适用于某些难治性高血压或心力衰竭病例的治疗。这种组合尚未得到临床支持。ONTARGET研究表明，ACEI联合ARB不能减少心血管终点事件的发生，但明显增加了不良反应的风

8、险。也许目前人们对RAS系统的调节作用的理解还很有限。12、2。RASI联合受体阻滞剂可降低ACEI效应，因为受体阻滞剂降低肾素水平，且降压范围非常有限。然而，从靶器官保护的角度来看，目前推荐将阻滞剂和RASI联合作为高血压合并冠心病或心力衰竭的标准治疗方法。此外，ACEI或阿糖胞苷对葡萄糖代谢的有益作用可能抵消阻滞剂对葡萄糖代谢的潜在不利影响。13、3。受体阻滞剂与非二氢吡啶类CCB联用可抑制房室传导，导致严重心动过缓或心脏传导阻滞。对于老年人，患有病态窦房结综合征和传导阻滞的患者应慎用或禁用。14、4。虽然中枢性降压药物与受体阻滞剂的联合应用可以协同治疗重度或难治性高血压，但突然停药后容易使血压反弹。在ALLHAT研究中，多沙唑嗪的心血管事件(主要是心力衰竭)明显多于氯噻酮，多沙唑嗪引起的水和钠潴留