评审标准细则学习理解PPT课件

1、学习和理解二级综合医院评审标准实施细则，东平县第一人民医院主任杜震，参照医院系统组的规定解释，二一。医院评估概念，2。医院评估方法。医院评价特点，4。医院评价标准，5。为评估准备的信息，6。会计准备，和7。需要改进的各种项目水平计划评审。4。评审期间，定期评审、不定期重点检查、医疗信息系统书面评审、现场评审和社会评价、随机检查和医院检查(不低于30%)。首先，医院评价的概念体现了多维评价。5。国际医疗质量协会：医院评估是医疗机构的自我评估和外部同行评估的过程，它根据既定的标准准确地评估自我表现。医院评估依据，医院评估依据，执业医师法，输血法，侵权责任法，药品管理法，8，医院评估依据，法规和方法

2、，9，医院评估依据，公立医院改革试点指导意见完善各级各类医院管理评价体系，继续做好医院管理评价工作。近期医疗卫生体制改革重点实施方案(2009-2011年)探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监督评估体系。(3)医院评价依据，11、(4)医院评价意义，12，分级负责，公平正义，社会参与，政府主导，(5)评估原则和指南，13、(5)评估原则和指南。14、安全、服务、管理、绩效和质量2。粗放的行政管理转变为精细的信息管理；3.医院硬件建设转化为软件建设，如扩大分布、提高医务人员收入水平；(7)目标1，17，(7)目标2，18，(7)目标3，确保患者受

3、益于质量和安全，获得高质量的服务，受到尊重和保护，增加培训机会，使员工受益，提高诊断和治疗标准，改善诊断和治疗环境，促进医院建设，使医院受益，提高管理水平，提高服务质量。卫生部统一制定了各级各类评价标准(使标准相对统一)。各级卫生行政部门负责本辖区医院的评估工作。省卫生行政部门可以根据本省实际情况进行调整。内容只是增加，但标准只是上升而不是下降。(8)评估权限和组织。1.综合医院评价标准及实施细则。2.产科、儿童、心血管、肿瘤、口腔、眼科、传染病、精神病等专科医院的评价标准和实施细则。Pdca质量管理原则，p(计划)-计划，确定政策和目标，活动计划，d(做)-执行，当场完成，实现计划的内容，c

4、(检查)-检查，总结计划的实施结果，注意效果，找出问题，A(行动)行动，对。应总结失败的教训以避免重复发生，未解决的问题应放入下一个PDCA周期。(9)在评价要素中运用了质量管理的原理，美国质量管理专家戴明首次提出了PDCA循环质量管理的基本方法，又称“PDCA”。是全面质量管理应该遵循的科学程序。它适用于任何逻辑工作程序。PDCA的四个过程重复进行，形成一个循环。一个周期解决一些问题，未解决的和新的问题，然后进入下一个周期。，(9)质量管理评价因素利用原则，22，23，PDCA-PDCA-PDCA-PDCA-.24，应用PDCA循环的理论评价结果，25，(9)评价因子利用率的质量改进工具，1

5、。清单2。鱼骨图3。控制图4。柏拉图5。散点图6。直方图7。分层方法是针对问题的可能原因，如原材料、机械或人员，将其分为几个层次，然后对收集的数据进行分类，找出缺陷的真正原因。26，评价结果最终表现为五个等级：A-优秀：持续改进后有效；B-良好：监督检查结果；c级：有效实施；D-不合格：仅系统、规则和程序；E-不适用，指未经卫生行政部门根据医院职能任务批准或同意不设立的项目。(10)评价结果，27，27，标准条款的自然结果，遵循PDCA循环原则，卫生部：采用逐步表达式(自然结果)，(10)评估结果，28、28、表：要求评价结果在第1章至第6章，二级综合甲、乙等医院，由省级卫生行政部门发给卫生部

6、统一格式的证书和标志。等级证书的有效期与审核期相同。等级证书期满后，医院不得继续使用等级证书。评估结论：卫生行政部门对评估结论为“不合格”的医院发出整改通知，整改期限为3-6个月。整改期满后，医院应在5个工作日内向卫生行政部门申请重新评价，重新评价结论分为乙级或不合格。复查结论整改期满后，医院未在规定时间内申请复查，卫生行政部门直接判定复查结论为不合格。对不合格医院进行重新评审，卫生行政部门应根据评审的具体情况适当降低或撤销医院级别；有违法行为的，依法进行相应的处理。评价结论不合格的，卫生行政部门应当依法给予或者建议其上级主管部门给予医院法定代表人或者主要负责人行政或者纪律处分。评价结论、中止

7、评价：评价过程中，医院有下列情形之一的，应当中止评价：(1)群众来信来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，提供明确线索，在评价期间无法调查核实的；(二)违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家公正性，干扰评审专家工作的；(三)省卫生行政部门规定的其他情形。评估结论、评估终止：在评估过程中，如有下列情况，医院应终止评估，并直接判定评估结论为不合格：(1)提供虚假评估材料、伪造或篡改病历及相关档案等。(二)群众来信来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，经查证属实的；35，(3)盲目扩大规模，乱购设备，通过评估浪费资源；(4)医院评价标准中规定了“一票否决”的情况；(五)省卫生行政

8、部门规定的其他情形。评价结论、评价结论、违规处理：在等级证书有效期内，医院有下列情形之一的，由卫生行政部门撤销原评价结论，取消评价令，收回证书和标识：(1)医院存在医德医风、医疗质量和医疗安全方面的重大缺陷；(二)经核实，在接受评估过程中弄虚作假的；(三)拒绝配合评估工作的；(11)审查结论(4)，38，(12)评估周期，1。医院评估周期为4年。2.新建医院可在取得医疗机构执业许可证并执业3年后申请初审。3.如果医院设置级别发生变化，应在变化后3年内按照变化后的级别申请首次审核。评估的最终目标是通过医院评估，促进目标明确、布局合理、规模适度、结构优化、层次分明、功能完善、效益高效的医疗服务体系

9、建设，实现医院的科学化、规范化、标准化分级管理。40，第一签通过卫生部第二轮国家评估，41，42，2，医院评估方法，43、以患者为中心的随访评估方法。随访评估方法是跟踪患者在整个医疗过程中接受诊断、治疗、护理和后勤支持等服务的经历。该方法允许评估者从患者的角度“看到”医疗服务，对其进行分析，并提出工作中存在的问题和改进方法。跟踪的重点是质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调病人安全和医疗质量的持续改进。45，跟踪评估方法类型个人跟踪患者跟踪系统跟踪药物管理，感染控制护理不良事件报告和处理等。46，受访者：医院领导随机选择职能科室人员随机选择患者及其家属随机选择科室主任，护士长随机选择科室医生

10、和护士，47，对科室主任和医生的访谈侧重于了解护理质量是否有所提高。护士是否恰当地观察了病情的变化？护士的能力能满足临床需求吗？医生信任我们的护士吗？对护理人员的访谈：通过对负责任的护士的访谈，我们主要了解：负责任的护士对病人病情的掌握程度如何？了解护理质量状况？通过采访护士长和护士，我们主要知道：护士的福利？同工同酬？医院护理管理？对患者的访谈侧重于了解：护理服务到位了吗？基础护理、护理工作和操作技术是否由护士完成？护士能经常去病房吗？如果你需要什么，你能从护士那里得到帮助吗？受访者：院长、分管副院长、医务主任、护理主任、质量主任等部门负责人，评价点：医院宗旨、愿景和目标、组织结构、岗位描述

11、、预算和资源配置、医院战略规划、信息管理规划、质量管理规划、其他规章制度、人事管理部、后勤部门，评价点：社会设备安全、服务及时性和清洁度面试官：部门负责人、部门主管、护士长和质量控制员；评价点：质量管理体系、质量改进活动记录(PDCA，QCC)、不良事件报告流程(RCA)、单病种质量控制、临床路径管理、质量管理能力评价；面试官：部门主管和员工；评价要点：人员配置计划、人力资源配置的有效性、人力资源管理信息系统采访者：部门主管和相关人员；评估点：管理计划、信息安全、病历管理、病房；采访者：部门主管、员工、病人或家庭成员；评价点：医疗安全、三级查房病历质量；采访者：患者或家庭成员、部门主管、医生、

12、护士长、护士、服务人员、评估人员、质量管理部门。51/52，评估者、采访者：病人及其家属、医生和护士；评估点：患者识别、患者评估、教育、医疗安全、三级查房、病历质量、医嘱、换班、抗生素应用、疼痛评估、急救管理；评价点：苏醒；采访者：医务人员、病人及其家属；评价点：危急值评价点：重症监护室、重症监护病房、访视员：麻醉师、患者家属、访视员：医师、护士、患者家属，评价点：患者评价、监护仪等设备管理、急救、用药安全、医疗文件、感染控制等。评估点：救护车、急救程序、多组创伤的紧急治疗程序等。采访者：病人及其家属，紧急治疗程序等。评估点：识别、手术部位确认、术前准备、麻醉、暂停程序、术中管理、术后监测等。

13、访谈者：外科医生、麻醉师、护士、患者家属，评价点：管理流程、高危药物管理、药物不良反应报告、用药指导等。医疗技术部，病房，采访者：医务人员，患者及其家属，麻醉科，导管室(可选)，门诊或急诊入院，医疗组跟踪图，52，采访者：患者及其家属护士，评估点：患者识别，教育，患者转移，管道，急诊管理，供应室，评估点：感染控制，内部工作流程，发送和接收区域，渠道，召回等冰箱，化疗，感染控制，采访者：护士，清洁工，评估点：废物分类和处理，针头处理，清洁工具管理，采访者医师护士长，评价点：感染控制，危险品如氧气的管理，护理记录，医嘱，危急值，救援车辆等。重症监护室，访谈者：护士长，护士，相关科室护理人员，患者家

14、属，评价点：患者评价，门禁，监护仪等设备管理，急诊，门诊或急诊入院，评价点：急救流程，多组创伤急救流程，患者评价，人员急救资格等。访谈者：病人及其家属的护士和医生、手术室、评估点：鉴定、手术部位确认、术前准备、麻醉护理、抗生素使用等。受访者：护士、内科医生、外科医生、麻醉师、患者家属、评估员、病房、治疗室、污物室、护士站和走廊、护理小组跟踪图、53、标准内容多样化的医疗质量与安全(以病人为中心):评审诊疗过程中涉及的人员、物品和环境安全的系统保证，评审诊疗的决策过程和内容。医院公益性目标(医改任务)。医疗卫生政策。医院运营管理。教学和科学研究。第三章。医院认证的特点，54。政府主导的认证，同行

15、专家(评审员)的外部评估。分工合作的综合理念：多学科、多部门、跨学科、跨学科合作。鼓励医院发展自身特色。三、医院评估的特点、55、转变观念，医院评估中的每个人都有责任从垂直的院长到水平的职能办公室的清洁工到科室小组、56，如：医院手部卫生问题，涉及到整个医院的每一个员工，包括后勤工作者、57岁，58、第四，医院考核标准、59、标准细节设定条款。第一章至第六章共63节，321条，583项标准，用于医院自我评价和改进，并作为二级综合医院的现场考核。第七章由6个章节和36个监测指标组成，用于监测二级综合医院的日常运行、医疗质量和安全指标，并在评审后进行跟踪和评价。60，二级医院第1章至第6章的分配条款，61，二级综合医院除基本标准外，设置了33