沙龙会课件PPT——干预血糖 即刻行动jin.ppt

1、干预血糖，即刻行动心血管疾病患者糖代谢异常早诊断、早干预,密切关注,积极筛查,早期干预,心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群,OGTT是减少糖代谢异常漏诊的必要手段,拜唐苹是心血管终点获益的安心之选,目录,适合选择，长久获益 拜唐苹，适合心血管疾病患者的口服降糖药,GAMI研究：糖代谢异常增加心血管 事件发生风险,相对频率,Bartnik et al. Eur Heart J 2004,25:1990-7,糖代谢正常,糖代谢异常,n=168,p=0.003,随访34个月,EAST-WEST研究18年随访结果：冠心病合并糖尿病死亡率明显增高,冠心病的界定标准： 心肌梗死、心电图缺血改变、心绞痛,

2、冠心病死亡率,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907,EAST-WEST研究18年随访结果：心肌梗死合并糖尿病死亡率明显增高,冠心病死亡率,Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907,欧洲心脏调查：高血糖持续时间越长，生存率越低,(Lentzen et al Europ Heart J 2006; 27:2969),累积生存率,血糖正常,新诊 糖尿病,已知 糖尿病,Log rank test 0.001,累积生存率,血糖正常,新诊 糖尿病,已知 糖尿病,Log rank test 0.001,随访时间（天）,随访时间（天）,分析欧洲心脏调

3、查中4676例患者1年与血糖状况的关系。 其中947例血糖正常，452例为新诊糖尿病，1425例为已知糖尿病患者。,Survival,Follow-up Survival,PCI术后，糖尿病患者远期生存率显著低于非糖尿病人群,Diabetes Care. 2004, 27(5): 1137-1142.,纽约三家医学中心1998年1月至1999年10月接受PCI手术的4284例患者。分析其中糖尿病患者和非糖尿病在接受PCI手术出院后的生存率。,FIREMAN糖尿病亚组研究：支架手术后，糖尿病患者一年内临床事件发生率高于非糖尿病患者,心血管 死亡,非心血管 死亡,非致死性 心梗,病变 血运重建,靶

4、血管 血运重建,主要不良心血管事件,*,*,P0.05,P=0.018,2009 CIT congress.,糖代谢正常,糖代谢异常,GAMI研究：2/3急性心肌梗死合并糖代谢异常,IGT 34%,DM 33%,NGT 33%,NGT 34%,IGT 41%,DM 25%,NGT 35%,DM 25%,IGT 40%,入院OGTT检测 N=168,出院3个月后OGTT检测 N=145,出院1年后OGTT检测 N=124,糖代谢异常67%,糖代谢异常66%,糖代谢异常65%,Lancet. 2002 Jun 22; 359(9324):2140-4 J Intern Med. 2004 Oct;

5、 256(4):288-97,NAVIGATOR研究：各种心血管疾病 约2/3合并糖代谢异常,心血管高危人群,仅合并心血管危险因素者,合并任一心血管疾病患者,合并急性冠脉综合征患者,接受冠脉再血管化治疗患者,0 20% 40% 60% 80% 100%,血糖正常,空腹血糖受损(IFG),糖耐量低减(IGT),2型糖尿病,Poster on the 1st international prediabetes and metabolic syndrome congress in Berlin,April.2005,研究纳入43509人，结果发现，各种心血管疾病高发糖代谢异常。无论是心血管疾病的高危

6、人群，还是合并心血管危险因素或任一心血管疾病的患者，其合并高血糖的人数都达到2/3左右 。,2/3,欧洲心脏调查：超过2/3的冠心病患者 合并糖代谢异常,European Heart Journal (2004) 25, 18801890,血糖正常,已知糖尿病,IFG,IGT,新诊断糖尿病,中国心脏调查：4/5的冠心病患者 合并糖代谢异常,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,血糖正常,已知糖尿病,糖尿病前期,新诊断糖尿病（OGTT）,新诊断糖尿病（空腹血糖）,密切关注,积极筛查,早期干预,心血管疾病患者是糖代谢异

7、常的高危人群,OGTT是减少糖代谢异常漏诊的必要手段,拜唐苹是心血管终点获益的安心之选,目录,适合选择，长久获益 拜唐苹，适合心血管疾病患者的口服降糖药,ESC/EASD推荐：糖代谢异常筛查方法,普通人群,糖代谢异常 的高危人群,CVD 患者,European Heart Journal .2007 (28):88136,CVD患者合并糖代谢异常时，大多数患者为负荷后血糖升高，而FPG多为正常。因此，这些病人应避免单独测量空腹血糖，不必要作出单独的危险性评估，应进行OGTT试验。,包括肥胖、高血压或有糖尿病家族史的人群。进行血糖测定，诊断糖代谢异常情况。,对普通人群合理的措施是先进行危险评估作

8、为初步筛查，然后在高危人群中进行血糖测定。,常见危险评分筛查方法,1、JB Ruige et al. Diabetes Care.1997 Apr;20(4):491-6. 2、Lars Ryden, et al. European Heart Journal (2007) 28, 88136 3、A Spijkerman, J Med Screen 2002;9:187190 4、KENNETH E. Diabetes Care 31:10401045, 2008,中国人群,西方人群,体重指数偏低,体重指数偏高,身高、腰围 偏低,饮食以碳水化合物为主,其他危险因 素的差异,身高、腰围 偏高,

9、饮食中以 肉食为主,其他危险因 素的差异,建立适合中国人群的糖代谢异常筛查 方法是临床工作的又一课题,血糖检测诊断糖代谢异常,1.Shaw JE, et al. Diabetologia 42:1050,1999 2.Resnick HE, et al. Diabetes Care 23:176,2000 3.Barrett-Conner E, et al. Diabetes Care 21:1236,1998 4.Genuth S ,et al. Diabetes Care. 2003;26(11):3160-7.,空腹血糖 (mmol/l),OGTT2hr 血糖(mmol/l)*,7.0,

10、6.1,7.8 11.1,糖尿病,I-IFG(单纯空腹血糖异常),IFG+IGT,5.6,I-IGT (单纯 糖耐量异常),糖尿病,欧洲心脏调查： 冠心病患者常见餐后高血糖,European Heart Journal (2004) 25, 18801890,急诊入院,择期患者,中国心脏调查： 冠心病患者餐后高血糖更常见,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,人群比例 (%),0,20,40,60,80,100,OGTT,OGTT,空腹血糖,空腹血糖,急诊入院,择期入院,漏诊,漏诊,OGTT,OGTT,空腹血糖,空

11、腹血糖,急诊入院,择期入院,0,20,40,60,80,100,漏 诊,漏 诊,人群比例 (%),欧洲心脏调查仅检查空腹血糖漏诊2/3,中国心脏调查 仅检查空腹血糖漏诊80,Bartnik M, et al. Eur Heart J 2004;25:188090. Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,心血管疾病患者仅检测空腹血糖 糖代谢异常的漏诊率高,0min,30min,60min,90min,120min,空腹取血后，5min内饮入含有75g葡萄糖的糖水,再次取血,OGTT：口服葡萄糖耐量试验,注意：计时是从

12、喝第一口糖水开始的,两点OGTT诊断糖代谢异常,内分泌科通常用五点口服葡萄糖耐量试验(OGTT)和胰岛素释放试验(IRT)同时进行以评估胰岛功能；而心内科诊断糖代谢异常只需要进行两点OGTT即可。,ESC/EASD联合指南推荐：OGTT是CVD患者糖代谢异常筛查的必要方法,European Heart Journal .2007 (28):88136,WHO/IDF推荐： OGTT是目前糖耐量减低的唯一诊断方法,OGTT是唯一的确 诊IGT人群的方法,FPG在6.1-6.9mmol/L的个体应该进行OGTT以确诊糖耐量状态,Definition and Diagnosis of Diabete

13、s Mellitus and Intermediate Hyperglycemia : Report of a WHO/IDF Consultation,稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家 共识（2009版）推荐常规检测OGTT,OGTT应成为冠心病患者甚至仅存在心血管危险因素者的常规检测项目。,中国医师协会 心血管内科医师分会,中国医师协会 循证医学专业委员会,中国老年学学会 心脑血管病专业委员会,密切关注,积极筛查,早期干预,心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群,OGTT是减少糖代谢异常漏诊的必要手段,拜唐苹是心血管终点获益的安心之选,目录,适合选择，长久获益 拜唐苹，适合心血管疾病患者的

14、口服降糖药,三大研究提示：干预时机延迟可能是未获得预期降糖收益的原因之一,1. Hertzel C, et al . N Engl J Med 2008 ; 358 : 2545-59 . 2. Anushka Patel, et al . N Engl J Med 2008 ; 358 : 2560-72 . 3. William Duckworth , et al . N Engl J Med 2009 ; 360 : 129-139 .,UKPDS 30年随访,试验目的： 评价早期强化降糖治疗是否能够带来持久微血管及大血管长久获益。 试验设计： 所有UKPDS研究中生存患者在1997年9

15、月30日结束干预试验后均进入后续试验观察阶段； 主要的临床观察指标为：任何与糖尿病相关的终点事件；与糖尿病相关的死亡；任何其他原因引起的死亡；心肌梗死；卒中；外周血管病变；微血管病变。,Robert C Turner , et al . Lancet 1998 ; 352 : 837-53,UKPDS30年随访：早期血糖干预，心血管长期收益,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,0,50,100,150

16、,200,250,-10,-5,0,5,10,15,20,25,30,糖尿病病史(年),血糖水平 (mg/dL),相对功能 (%),胰岛素抵抗,胰岛素水平,IGR=impaired glucose regulation,100,150,200,250,300,350,空腹血糖,餐后血糖,Obesity - IGR - Diabetes - Uncontrolled Hyperglycemia,Myocardial infarction Angina,Hypertension Renal failure,糖尿病前期大血管病变进程即已启动,STOP-NIDDM研究 Study to Prevent

17、 Non-insulin Dependent Diabetes Mellitus,试验目的： 评价拜唐苹干预IGT人群能否降低心血管事件发生风险。 试验设计： 多中心、双盲、安慰剂对照、随机的前瞻性研究； 在9个国家、40个中心进行； 入选1429例IGT人群； 随机分为安慰剂组或拜唐苹组，拜唐苹50100mg tid (小剂量开始，逐渐加量) ； 随访3.3年。,S Arndt, et al . Lancet 2002 ; 359 : 2072-7,2 型糖尿病的预防,颈动脉中膜厚度 / 心电图,实验室参数 (如脂质) 基于 STOP研究的危险计算糖尿病危险的遗传信息营养资料, 人类学指标,

18、 等,胰岛素敏感性,心血管疾病的预防,炎症标志物,动脉粥样硬化病变情况,发病机制,和更多的.,心梗,高血压 任一心血管事件,STOP-NIDDM研究内容,代谢综合征(餐后血糖、糖化血红蛋白、甘油三脂、白细胞计数等指标 ),代谢综合征对IGT进展影响,降低 25%,2型糖尿病,逆转为NGT,拜唐苹 ，预防2型糖尿病的发生发展,Intent-to-treat population; *Cox proportional hazards model: time to single OGTT 11.1 or 7.8 mmol/L: acarbose vs placebo,以单次OGTT阳性为准,增加 3

19、0%,p = 0.0015,p 0.0001,心血管事件评判流程,心血管事件评判规程,评判,结果,研究前即对某些特定心血管事件进行明确定义: - 心血管死亡 - 慢性心功能不全 - 心肌梗塞- 脑血管事件/脑卒中 - 心绞痛- 接受冠脉血管再通治疗 - 周围血管病,整理178 例特定心血管事件,由3名心血管专家组成独立委员会 对研究情况保持盲法 与研究者无利益关系,有84例符合研究前所定义的特定心血管事件 有23例属于其他心血管事件,资料整理,拜唐苹 ，显著降低心血管事件发生风险,发病风险（%）,高血压,任一心血管事件,心肌梗死,P=0.0059,P=0.0226,P=0.0326,Chias

20、son, J.-L. et al. JAMA 290: 486-494,2003.,-34%,-49%,-91%,Hanefeld M, et al. Stroke 2004;35:107378,拜唐苹 ，延缓IMT进展,密切关注,积极筛查,早期干预,心血管疾病患者是糖代谢异常的高危人群,OGTT是减少糖代谢异常漏诊的必要手段,拜唐苹是心血管终点获益的安心之选,目录,适合选择，长久获益 拜唐苹，适合心血管疾病患者的口服降糖药,心血管疾病患者餐后血糖升高更常见,拜唐苹全面降低血糖,尤其餐后血糖,餐后高血糖对多种动脉粥样硬化因子的不良影响,内皮素释放,内皮功能 血管收缩 NO释放,CRP IL-6

21、 IL-18 TNF- ,功能蛋白糖化,炎性细胞因子,黏附分子表达,自由基产生,胆固醇附着,内皮功能 产生更多有害的脂质,成纤维细胞增生 生长因子 平滑肌细胞增殖,餐后高血糖,FPG (mmol/L)经2小时血糖校正,2hPG (mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,多变量风险率,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,Nakagami T. Diabetologia 2004;47:38594.,DECODA (n=6,817),全因死亡,心血管死亡,与空腹血糖

22、相比，餐后高血糖与心血管死亡的关系更加密切,IDF餐后血糖管理指南推荐：针对餐后高血糖的降糖药,拜唐苹有效降低2型糖尿病患者血糖水平，尤其是餐后血糖,PPG1,FPG2,HbA1c2,1.Clin Drug invest.2007:27(6):398-405. 2.CY Pan, et al.Diabetic Medicine.2008,拜唐苹降糖效果有超越瑞格列奈的趋势,Current medical research and opinion. 25(3):607-15,2009 mar,随机、双盲临床研究： 103例T2DM患者接受磺脲+二甲双胍联合治疗，4周导入期后随机增加瑞格列奈（2m

23、g tid）或阿卡波糖（100mg tid）治疗15周,HbA1c,FPG,PPG,拜唐苹控制餐后血糖，显著降低糖代谢异常患者心血管疾病发生风险,2.Hanefeld M, et al. Eur Heart J 2004;25:1016,IGT患者,2型糖尿病患者,1,2,1.Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,心血管疾病患者常合并多重危险因素,拜唐苹降糖之外，更多获益,ESC/EASD联合指南推荐:心血管疾病患者应综合控制多重危险因素,血压,血脂,体重,吸烟,饮食 习惯,。,血糖,舒张压 收缩压,控制目标： 130/80mmHg,空腹血糖：6

24、.0 mmol/L 餐后血糖：7.5mmol/L HbA1C：6.5%,TC：4.5mg/dL LDL：1.8mg/dL HDL：男1.0mg/dL 女1.2mg/dL TG：1.7mg/dL,拜唐苹对IGT患者血压的影响,舒张压,收缩压,安慰剂,阿卡波糖,JAMA.2003;290(4):486-494.,与基线比较平均变化,P=0.008,2,1,0,-1,-2,-3,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,随机化后时间（月）,收缩压,与基线比较平均变化,P0.001,2,1,0,-1,-2,-3,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33

25、,36,随机分组后时间（月）,平均血压变化（mmHg）,收缩压,舒张压,STOP-NIDDM研究：拜唐苹可以降低IGT人群高血压新发风险,阿卡波糖,安慰剂,34%,p=0.0059,Chiasson JL et al. Diabetes Care 1998,拜唐苹改善餐后血脂作用优于其他,心血管疾病以老年患者为主,拜唐苹老年患者安心之选,老年糖尿病患者低血糖风险高,低血糖发生频率（%）,1991年普查85万人，研究3年间糖尿病患者发生低血糖情况。60岁以上糖尿病患者的低血糖发生率是59岁以下患者的15-19倍。,Pharmacoepidemiology and drug safety. 7(6

26、):411-4, 1998 Nov.,0,13%,1%,25.4%,17.5%,老年糖尿病患者伴肾功能不全比例高,60ml/min/1.73m2,2339例年龄55岁，高血压和2型糖尿病确诊6个月以上的门诊患者,Cardiovasc Diabetol. 2006 :3;5:23.,老年糖尿病患者伴心功能不全比例高,GREGORY A. et al. DIABETES CARE, 2001:24(9):1614-19,入选9591例2型糖尿病患者，随访30个月。 目的为评价心力衰竭与2型糖尿病间危险因素。 随年龄增长，糖尿病患者心力衰竭比率明显增高。,二甲双胍增加心衰及严重心肺疾病患者乳酸酸中毒风险,心血管慎用：严重心肺疾病，65岁以上老年患者慎用 心血管病禁忌：心衰，血管内碘剂造影前后48小时禁用，再次使用复查肾功能,心衰及严重心肺疾病,缺氧,缺氧,二甲双胍,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因1,1