正常颈部解剖.ppt

1、正常解剖-鼻咽腔矢状面，正中顶壁(粘膜):2-3mm，平坦，均匀后壁厚度(咽收缩肌):3-4mm形态：平坦或微小凹向鼻咽腔突出异常，T1WI，T1WIC高，中信号之间是略高的信号，中、低信号之间是略低的信号，MRI信号这些骨性结构，由于其皮质部分活动性少，所以是低信号，只用周围的软组织信号就能显示轮廓的含有伱脂肪的骨体，呈现高或稍高的信号。 茎突根部也含有骨髓，在轴位像上呈点状略高的信号结构，完全骨化则为低信号，此时，与其相邻的血管结构必须根据解剖部位识别。 (二)咽腔在不同水平和不同扫描方位形态不同。 轴位及冠状面扫描均在正中线上，具有两侧对称的特点。 这在矢状面扫描时，从正中矢状面的两侧在

2、相同的咽头图像中也得到了确认。 咽腔充满气体，蝶窦、上颌窦均为低信号。 粘膜上皮由于T1、T2的缓和时间都长，特别是T2的加权值高，显示出稍高的信号。 圆枕是鼻咽部的重要标志，在轴位和冠状面像上，均显示突入咽腔的小结节状的影子，在T1和T2的加权像上，呈中等程度稍高的信号强度。 轴位像的前方是咽鼓管咽口的冠状面像，咽口在圆枕下，呈对称的三角形切口，与咽腔气体相通。 咽窝因充满了气体而为低信号。 咽腔表面的粘膜和腺体，因为含有很多水分，稍长的T1值和具有明显延长的T2值的T2加权时，呈现稍高的信号，容易与周围的肌肉进行对比。 粘膜介于骨皮质与咽腔气体之间(如冠状面、矢状面鼻咽顶部)时，其两侧均为

3、低信号，因此T1加权粘膜也可清晰显示。 鼻咽顶部粘膜与骨板的距离仅23mm。咽腔咽间隙(腭帆提肌外侧)的边界清楚，其中咽静脉翼内肌软腭、上颚骨齿槽顶上、T2WI、T1WI、T1WIC、CT、(3)与咽周肌群相邻结构在轴位像上，圆枕前外侧为腭帆张肌。 它们在鼻咽下部水平合成单一肌性结构，称为帕萨班特丘(Passavant ridge )，投影于鼻咽前部及其两侧，呈中等低信号。 腭帆肌两侧从内向外向，在能看到与翼内肌、翼外肌、颞肌咬合的肌肉的后方有头长肌和头前直肌。 这些肌肉都呈现中等信号。 肌肉周围被薄层筋膜包围(略呈低信号)，或呈少量脂肪(呈高信号)，因此可以识别。 冠状面像中，明确了从翼内肌

4、上方到翼突内外板之间，向下带状的肌束在咽腔两侧行进。 翼外肌向翼突的外下方投影成块状。 咀嚼肌群及其间隙，上下行走。 由于软腭富含脂肪，呈现较高信号的舌信号强度通常高于咽头肌肉群。 舌根和口底腺体较多，常呈拥挤信号。 鼻甲在T1中对中等信号进行加权的T2加权是稍微高或高的信号。鼻咽癌图像为：肿瘤(腔内)，鼻咽部肿瘤，T2WI，T1WI，c，浸润途径前：翼窝，翼颌窝，鼻腔和上颌窦后：咽基筋膜到椎前肌，再到椎体和脊髓(稀少)外上：颅底、蝶窦和颅内浸润下：口咽、鼻咽癌图像表现：超腔超腔浸润判断标准侧后壁超腔： UICC 1997规定超过咽颅底筋膜MRI :显示咽颅底筋膜(周围肌肉、脂肪间隙、颈动脉鞘

5、疲劳) CT :鼻咽部肿瘤为翼茎线(连接翼内板内侧和茎突外侧的线)前面超腔：肿瘤超过翼内板游离缘线，侵犯后鼻孔鼻咽癌的影像表现为：超腔周围浸润头长肌，后：茎突后区，肿瘤浸润，淋巴结转移，鼻咽癌影像表现为：超腔周围浸润，外至咽间隙和颞下窝，T1W T2W C，鼻咽癌影像表现为：超腔周围浸润鼻咽癌影像表现为：超腔周围浸润，上：枕后面、岩骨尖、鼻咽癌影像表现为3360超腔鼻咽癌图像表现为：超腔周围浸润，鼻咽癌图像表现为：超腔周围浸润，上：破裂孔，鼻咽癌图像表现为：超腔周围浸润，鼻咽癌图像表现为：超腔周围浸润，上：海绵窦、脑膜、脑干、T2WI、T1WI、c、脑转移广泛发生于鼻咽癌、63610鼻咽癌至鼻

6、腔、鼻咽癌、鼻咽癌鼻咽部侧壁和顶后壁的早期咽窝阻塞或充分，两侧不称鼻咽部肿块，均匀或高密度，强化效果明显缩窄，淋巴结转移消失，鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤中国的广东、广西、福建、湖南等是多发地区，男性比女性多。 发病的年龄以中年人居多，也有青少年患者。 病因与人种易感性(黄色人种比白人多病)、遗传因素及EB病毒感染等有关。 EB病毒感染研究表明，EBV感染与鼻咽癌的发生密切相关，大多数角化鳞状细胞癌和大多数未分化鳞状细胞癌都存在EBV。 全世界绝大多数人在儿童期感染过EBV，但成年后发生鼻咽癌的只有极少数人。 EBV的致病机制尚不十分清楚。 生物免疫系统对EBV感染的调控作用以及EBV逃

7、避生物免疫应答的机制是研究的重点。 机体免疫系统对EBV感染的调控作用主要通过细胞免疫来实现，近年来研究表明，EBV不仅感染b淋巴细胞，还感染t和NK细胞，产生大量细胞因子，环境和饮食环境因素也是诱发鼻咽癌的一个原因，镍是硝基生活中容易接触甲醛的人们也容易患鼻咽癌。 有报告称，食用咸鱼和咸菜是中国南方鼻咽癌的高风险因素，也与食用咸鱼的年龄、食用期限、烹调方法有关。 遗传因素鼻咽癌患者有种族和家族聚集的现象，如居住在其他国家的中国南方人的子孙仍然维持较高的鼻咽癌发病率，这说明鼻咽癌可能是遗传性疾病。 变病理鼻咽癌以鼻咽顶部最为常见，其次为侧壁和咽隐窝，有时多发。 肉眼可见鼻咽癌可呈结节型、菜花型

8、、浸润型和溃疡型4种形态，其中结节型最常见，其次为菜花型。 早期局部粘膜粗糙，轻度隆起。浸润型鼻咽癌粘膜完整，癌组织在粘膜下浸润生长，未发现原发癌前发生颈淋巴结转移。 组织学类型的鼻咽癌大多来源于鼻咽粘膜柱状上皮的储备细胞，该储备细胞为原始多能性细胞，可分化为柱状上皮，也可分化为鳞状上皮。 鼻咽癌常用的组织学类型，鳞状细胞癌高分化鳞状细胞癌灶细胞分层明显，可见大量角化珠。 低分化鳞状细胞癌往往无角化现象，癌细胞大小不同，形成形状不规则的癌巢，癌细胞层次不明。 癌细胞呈多边形或卵圆形，胞浆丰富，边界清晰，少数癌细胞仍可见细胞间桥。 低分化鳞状细胞癌较多。 根据癌细胞鳞状分化程度的高低，鼻咽鳞状细

9、胞癌可分为高度、中度和低度分化三个阶段。 腺癌多来源于粘膜柱状上皮。 高分化腺癌少见，癌细胞排列成腺泡状或腺腔样结构。 低分化腺癌癌细胞排列成不规则的索状或片状，有形成腺腔样结构或腺腔的倾向。 未分化癌主要有两种亚型。 一型称为泡状核细胞癌或大圆形细胞癌，以前称为淋巴上皮癌。 癌灶大小不同，形状不规则，与间质边界不太清楚。 癌细胞体积大，细胞浆丰富，细胞边界不清，核大呈空泡状，核圆形或椭圆形，核膜清晰，可见12个大核。 癌细胞间常见的淋巴细胞浸润。 另一特征是癌细胞小，细胞浆少，呈圆形或短纺锤状。 癌细胞分布于弥漫，无明显癌灶形成。 恶性程度高。 鼻咽癌的组织学分类1，原位癌是指癌细胞尚未突破

10、基底膜，当原位癌细胞增殖，形成蕾状或钉突状顶到皮下时，癌细胞与其下粘膜固有层之间仍有明显的基底膜隔离。 鼻咽癌的诊断主要基于细胞学标准，其次再考虑组织学的排列和结构。 因此，必须严格掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准，即其间改变影像必须达到公认的程度。 insitu癌细胞与正常上皮细胞相比，核浆的比例增大，即核面积显着增大。 二、浸润癌(一)微小浸润癌微小浸润癌是指基底膜被癌细胞破坏，但浸润范围不能超过光学镜下400倍的视野。 细胞形态比原位癌的异型度更明显，通过基底膜呈现浸润性成长。 (二)鳞状细胞癌多来源于鼻咽癌的柱状上皮，而许多鼻咽癌为鳞状细胞癌。 根据癌细胞鳞状分化程度的高低，鼻咽鳞状细胞

11、癌可分为高度、中度和低度分化三个阶段。 三、腺癌鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌相比极为少见，尤其是鼻咽癌的高发区。 从组织发生学的观点来看腺癌必须是腺体来源者。 a .高度分化的腺癌：癌的实质和间质的边界清晰，癌巢明显。 癌细胞中有以腺泡状排列的，也有以高柱状导管状排列的，也有呈腺样囊性癌和筛状癌的结构的，是单纯腺癌。 b .中分化腺癌：癌组织中可见一定数量的明确的腺腔形成，但是伴有一部分未分化癌结构的腺癌，这些往往是上述高度分化腺癌进一步变化的结果，因此留下了一部分高度分化腺癌的痕迹。 c .低分化腺癌：癌组织中可见明显的腺腔结构，数量极少。 大部分癌组织呈未分化癌的结构。 肿瘤细胞呈泡沫浆，Al

12、cian蓝染色弱阴性。 四、泡状核细胞癌的大部分癌细胞核呈空泡状变化的鼻咽癌可以称为泡状核细胞癌。 由于比较特殊的形态和放疗后的预后良好，故独立为一型。 所谓核的空泡状变化，是指核大而呈圆或椭圆、或者肥纺锤状。 核面积是淋巴细胞核面积的3倍以上。 因为核内染色质稀少，使核成为空泡状的染色质不均匀地附着在核膜的内面，所以厚度变得不均匀，变薄的地方也类似于核膜缺损。诊断鼻咽泡状核细胞癌时，切片中75%以上的癌细胞核呈空泡状变化。 其佝偻病不到25%的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌也可以是未分化癌，使诊断泡状核细胞癌的基准变化为75%以上的空泡状的癌细胞，因为可显示其特有的生物学特性，故放射线治疗后

13、的预后良好。 五、未分化癌细胞分布较分散，多与间质混在一起。 细胞中等大小或小，短纺锤型、椭圆型或不规则型，脑浆少，稍喜欢碱性。 核染色质增加，颗粒状或块状，有时可见核。 扩散路径1可直接肿瘤向上扩散侵犯颅底骨并破坏，以卵圆孔破坏最多。 晚期可破坏蝶鞍，通过破裂孔侵犯颅神经，出现相应的症状。 肿瘤向下侵犯口咽、腭扁桃体和舌根，向前侵入鼻腔和眼窝，后侵入颈椎，向外侵入耳咽管至中耳。 2淋巴道转移鼻咽粘膜固有层有丰富的淋巴管，因此本癌早期发生淋巴道转移，约半数以上鼻咽癌患者因颈部淋巴结肿大就诊。 转移至咽后壁淋巴结后，转移至颈深上及其他颈淋巴结，转移至颈浅淋巴结极少。 颈部淋巴结转移始终在同一侧，

14、其次是两侧，相反侧极少。 3血道转移常向肝、肺、骨转移，其次为肾脏、肾上腺及胰脏等。 按照中国的统一分类，鼻咽癌病理组织学类型分为未分化癌低、分化癌(包含大圆形细胞癌多形细胞癌纺锤状细胞癌和混合细胞癌等)和高分化癌(包含扁平上皮癌级腺癌等)。 另一方面，世界卫生组织的分型为角化型鳞状细胞癌、非角化型鳞状细胞癌和未分化癌。 检查(1)前鼻孔镜检查鼻粘膜收敛后，可见从前鼻孔镜侵入后鼻孔和鼻咽部或邻近鼻孔的癌肿。 (二)间接鼻咽镜检查方法简便实用，鼻咽各壁依次检查，注意鼻咽顶后壁和双侧咽窝并对照观察两侧相应部位，两侧不对称黏膜下隆起或孤立性结节更应注意。 (三)纤维鼻咽镜检查纤维鼻咽镜检查可以先用麻

15、黄碱溶液收敛鼻腔粘膜，扩张鼻道，然后用1地卡因溶液表面麻醉鼻道，然后将纤维镜从鼻腔插入，一边观察一边前进到鼻咽腔。 本法简便，镜固定好，但后鼻孔和顶前壁的观察不满意。 (四)对颈部活检鼻咽活检未能确诊的病例，可进行颈部肿块活检。 一般可以在局部麻醉下进行，术中应选择最早出现的硬实淋巴结，以实现复膜整体的摘除。 如果切除活检确实困难的话，可以在肿瘤处切除楔形，用活检切除组织必须避免一定程度的深度和压迫，手术结束时术野不能进行过密的缝合。 (五)细针穿刺抽吸是一种简便、安全、高效的肿瘤诊断方法，近年来，针对较为扎实、怀疑颈部淋巴结转移的人，首先可以采用细针穿刺获取细胞。 具体方法如下： 1鼻咽肿瘤

16、穿刺：用7号长针尖与注射器连接，口咽麻醉后，间接鼻咽镜下针尖刺入肿瘤实质内，抽出注射器作负压使肿瘤内可往复运动2次，抽出物涂于玻璃板进行细胞学检查。 2颈部肿块细针穿刺：用7号或9号针连接10m1注射器，局部皮肤消毒后，选择穿刺点沿肿瘤长轴方向装针吸引注射器，使针在肿块内往复23次，取出后吸引物作为细胞学或病理学检查。 (6)eb病毒血清学检测目前广泛使用的是免疫酶法检测EB病毒的IgAVCA和IgA/EA抗体滴度，前者灵敏度高，准确性低。 后者正好相反。 因此，怀疑鼻咽癌的人应该同时进行两种抗体的检查，这有助于早期诊断。 对于IgAVCA滴度1:40和IgA/EA滴度1:5的病例，即使鼻咽部

17、未发现异常，也应在鼻咽癌的好发部位进行脱落细胞或生物组织检查。如果暂时还没有确诊，必须定期就诊，必要时需要多次切片检查，(7)鼻咽侧位单头底片和CT检查各例患者必须制作鼻咽侧位片和颅底片，怀疑和鼻旁洞中耳或其他部位有侵犯者，必须同时进行相应的摄影检查有条件单位进行CT扫描，了解局部扩散情况，特别是掌握咽旁间隙浸润范围，对临床分期的确定及治疗方案的制定至关重要。 (8)b型超声检查b型超声在鼻咽癌的诊断和治疗中广泛应用，方法简便、无损伤，患者欣然接受，鼻咽癌病例中主要用于肝颈腹膜后和盆腔淋巴结检查，以了解肝转移的有无和淋巴结密度有无囊性等。 (9)磁共振成像(MRl )可清晰显示头部各阶层脑沟脑回灰质和脑室脑脊髓液管血管等，SE法可显示T1T2延长高强图像，诊断鼻咽癌的额窦癌等，从而显示肿瘤与周围组织的关系。 临床表现为(1)倒吸性鼻涕血早期有出血症状，吸鼻后痰中带血，抽鼻时鼻涕带血，早