肠道营养支持治疗.ppt

1、肠道内营养支持治疗 Enteral Nutrition,胃肠道的生理功能Physiological Function of GI Track,消化吸收功能 免疫器官 屏障功能 分泌功能,化学屏障 消化液，消化酶 免疫屏障 GALT, IgA, Kuffer细胞 机械屏障 完整上皮，蠕动，粘液 生物屏障 肠道原籍菌,肠内营养的优点Advantages of EN Route,保护 肠粘膜 屏障,增加肠粘膜血流,直接为肠粘膜提供营养物质,刺激肠道激素和消化液的分泌,刺激肠粘膜增殖，促进肠上皮修复,刺激肠蠕动，维护肠道原籍菌,肠内营养的优点Advantages of EN Route,符合生理 易于

2、消化吸收 抗原性弱 营养全面,价格低 安全 并发症少 方法简便,营养不良的后果Effects of Malnutrition,重要生命器官功能受损： 肌肉，肺，心脏，大脑，胃肠道，免疫功能 营养不良将使疾病恶化，并使病程延长,EN在术前肠道准备中的运用,使用瑞素在术前的肠道准备期，是理想的术前准备产品，可谓一举二得： 1、术前营养支持：相对于传统的半流质、流质，瑞素能起到术前营养支持的作用，而传统的半流质、流质却不能； 2、同时起到术前肠道准备的作用：因为无粪便形成。(因为瑞素无纤维，因而几乎百分之百为肠道吸收，而无残渣粪便形成)。,EN在术前肠道准备中的运用,术前有营养不良或进食营养物质不足

3、达710日的病人，应于术前营养治疗710日，可减少病人术后并发症的发生率和病死率，缩短住院时间，改善(降低)住院总体费用。,术前营养不良的后果Effects of Malnutrition,Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472,术后肠内营养支持的疗效Efficacy of EN Route,肠内营养治疗能明显改善病人营养状态，减少手术并发症,Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,术后肠内营养支持的疗效Efficacy of EN Route,肠内营养辅助治疗对术后病人体重恢复的影响：,

4、Beattie AH., et al. GUT 2000; 46:813818,对照组：常规自备膳食 营养治疗组：常规自备膳食+肠内营养辅助治疗(每天提供额外600千卡能量及24g蛋白质) 两组病人入选条件：体重较入院时下降5%以上,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),重要生命器官功能受损 肌肉 肺 心脏 大脑 胃肠道 免疫功能 营养不良将使疾病恶化并使病程延长,体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期 如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡 马上开始营养支持,营养不良的后果(Effects

5、 of Malnutrition),体重及肌力的变化,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),体重,肌力,正常,6个月饥饿,呼吸功能,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),正常,营养不良,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),心脏功能,正常,营养不良,胃肠道功能,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),正常,营养不良,免疫功能受损 在营养不良早期免疫反应出现变化 免疫反应变化病人预后差 营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高 免疫反应的能力受宿主营养状态的影响,营养不良的后果(

6、Effects of Malnutrition),肌肉总体,内脏蛋白,免疫反应,伤口愈合时间,多器官衰竭,生存机会,疲劳、虚弱,活力下降,嗜睡,淡漠,抑郁,行为举止异常,完全淡漠,极度无力,体重,死亡,分解代谢病人,正常人,周数,0 5 10,100%,60%,营养不良的后果(Effects of Malnutrition),营养不良的后果(Effects of Malnutrition),问题不在于是否需要营养支持，,而在于如何进行营养支持。,营养支持的必要性(Need for Nutrition),医学伦理的原则 自主权 无害及有利原则 公正,如对一个超过一星期有营养摄入不足的病人不进行营

7、养支持的话，是不符合医学伦理标准的。,营养支持的必要性(Need for Nutrition),营养支持的方法(Method for Nutrition),临床营养支持CLINICAL NUTRITION 是通过消化道以内或以外的各种途径及方式为病人提供全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防或纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强病人对严重创伤的耐受力，促进病人康复的作用。 分类肠内营养（ENTERAL NUTRITION，EN）肠外营养（PARENTERAL NUTRITION，PN）,3. TPN/TEN的定义 (T)PN（TOTAL PARENTERAL NUTIR

8、TION）：（全）肠外营养；是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的营养成分 (T)EN（TOTAL ENTERNAL NUTRITION）：（全）肠内营养；是指从胃肠道内供给病人每天所需要的营养成分,营养支持的方法(Method for Nutrition),肠内营养的发展历史(History of EN),公元前数世纪直肠喂养 1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人 1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养 1942年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管 1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管,1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养 Greenstein

9、(1957-1965) 要素膳开发成功 1980s 管饲技术突飞猛进： 1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术 1987年Shike经皮内窥镜胃造 1980s，商业生产肠内营养制剂,肠内营养的发展历史(History of EN),国际学术组织，期刊及年会 1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊 1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志（CLINICAL NUTRITION创刊 1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊 年会：ESPEN，ASPEN,肠内营养的发展历史(History of EN),国内学术组织，期刊及年会 1985年起，全

10、国外科营养支持学会会议 1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组 1993年， 中国临床营养杂志 1994年， 肠外与肠内营养 年会：BISPEN及CISPEN等,肠内营养的发展历史(History of EN),肠内营养的分类(Classification of EN),要素制剂（Elemental Diet) 非要素制剂(Non-elemental Diet) 组件制剂（Module Diet) 特殊应用制剂,要素制剂的组成 蛋白质 1） 标准含氮量（STD：热量比例8 2）高含氮量（HN：热量比例大于17 脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油 低脂肪型：热量比例0.9-2

11、% 高脂肪型：热量比例9-31% 中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型 糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精 维生素和矿物质：国产要素制剂除个别产品外，不含生物素和胆碱,肠内营养的分类(Classification of EN),要素制剂的特点 营养全面 无需消化即可直接或接近直接吸收 成分明确 不含残渣或残渣极少 不含乳糖 适口性差,肠内营养的分类(Classification of EN),常见的商品要素制剂 复方营养要素 中国青岛 高氮要素合剂 中国天津 要素合剂 - 中国上海 Vivonex T.E.N 维沃 Novartis 诺华 百普素 N

12、utricia Survimed OPD 费森尤斯卡比,肠内营养的分类(Classification of EN),匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成 商品匀浆制剂 自制匀浆制剂,肠内营养的分类(Classification of EN),匀浆制剂的特点 适用于肠道功能正常的病人 残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人 营养成分不易调整 维生素和矿物质的含量不明确 固体成分易于沉降黏度高，易堵塞,肠内营养的分类(Classification of EN),整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成 氮源：酪蛋白、大

13、豆蛋白及其组成 脂肪：大豆油、玉米油或MCT油等 糖类：玉米糖浆、麦芽糊精等 维生素及矿物质：按国际标准 渗透压：接近等渗（300450mOsm/L),肠内营养的分类(Classification of EN),蛋白质组件 脂肪组件 糖类组件 维生素及矿物质组件,肠内营养的分类(Classification of EN),特殊应用制剂(Specific Diet),婴儿应用制剂 肝功能衰竭用制剂 肾功能衰竭用制剂 肝疾患者专用制剂 创伤用制剂 先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂 免疫增强制剂,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),正确的给予

14、营养支持： 发现已经/将出现营养不良的病人 计算营养不良病人对营养的需求 选择合适的临床营养支持路途 监测每天的摄入量 用客观指标监测营养支持的效果 观查副反应及并发症 如需要调整用量/方法,基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most practical method 用最简单/最实际的方法 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate

15、 route will depend on the presenting indication 最适合的方法由病人的情况决定,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),能量/蛋白质摄取不足的病人,胃肠道功能,有,无,肠内营养,肠外营养,长期：胃造口 空肠造口,短期：鼻胃管 鼻肠管,胃肠功能,正常,整蛋白营养,要素膳,受损,正常饮食,耐受 不足,PN补充,正常饮食,完全EN,足够,短期,长期或限水,周围静脉,中心静脉,胃肠功能恢复,有,无,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),EN

16、 路经选择 经口 经鼻胃 经鼻十二指肠 经鼻空肠 胃造口 空肠造口,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物 质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用,临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),临床营养支持路途的选择(Nutrition Route Selection Principle),联合营养(Combined Nutrition )-举例,PN EN 经口,能量 Kcal,术后天数,2000 1500 1000 500,能量代谢（

17、Energy Metabolism),能量是维持体温及一切生命活动的基本保障 能量代谢糖类、脂肪和蛋白质在代谢过程中伴随能量的释发、转移和利用。,三大物质生理能量 碳水化和物4.0 kcal/g 脂肪9.0 kcal/g 蛋白质4.0 kcal/g 非蛋白质热卡(non-protein calorie, NPC) - 由糖类，脂肪代谢所产生的热量称NPC。,能量代谢（Energy Metabolism),糖类的代谢(Metabolism of Carbohydrates),糖的分类： 单糖葡萄糖、果糖、半乳糖等 双糖麦芽糖、乳糖、蔗糖 多糖纤维素、淀粉、糖原,糖的消化,糖类的代谢(Metabo

18、lism of Carbohydrates),脂肪代谢(Fat Metabolism),脂类的生理功能 供能储能 构成生物膜 其它功能 脂肪的结构 CH2 O-CO-R1 CH O-CO-R2 CH2 O-CO-R3,脂肪酸的分类 长链脂肪酸（LCT）1422C 中链脂肪酸（MCT）612 C 短链脂肪酸 （SCT）35 C 脂肪的分类 必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 非必需脂肪酸,脂肪代谢(Fat Metabolism),脂肪的消化与吸收,甘油三脂,胰脂酶原,胆汁乳化,单酰甘油 脂肪酸（MCT/SCT）,吸收入肠粘膜细胞,甘油三脂,乳糜微粒,淋巴,血液,门静脉,肝,脂肪代谢(Fat

19、Metabolism),蛋白质的代谢(Protein Metabolism),氨基酸的分类 20 氨基酸 必需氨基酸 赖、苏、色、苯丙 缬、蛋、亮、异亮 (脯 氨 酸、 组 氨 酸) 非必需氨基酸,氮平衡 正氮平衡 负氮平衡 研究表明，当提供足量的非蛋白质热卡（NPC）时，每天1216克的氮能满足大部分患者对氮的需要。 1克氮6.25 克蛋白质,蛋白质的代谢(Protein Metabolism),三大物质代谢转化(Metabolism Transformation),维生素及微量元素(Vitamins Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; S

20、mit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK. 众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良的风险之中。,体重（BW）是营养评定中最简单，直接而又可靠的指标 6个月内体重改变超过10%，为营养不良的高危病人,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),体重指数(BODY MASS INDEX): BMI = 体重kg/身高2(m2) 等级BMI指 正常指18=BMI25 蛋白质: 热量营养不良I级17.0-18.4 蛋白质: 热量营养不良II级16.0-16.9 蛋白质: 热量营养不良III级16,住院病人营养状

21、况评定(Nutritional State Assessment),三头肌皮褶厚度 (TSF) 标准90%标准 80%标准70%标准60%标准 男性12.5mm11.3mm 10.0mm 8.8mm7.5mm 女性16.5mm14.9mm13.2mm11.6mm9.9mm 营养不良 轻度 中度 重度,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),上臂肌围（AMC）=上臂围（AC）-TSF 标准 90%标准 80%标准 70%标准 60%标准 男性 25.3cm 22.8mm 20.2cm 17.7cm 15.2cm 女性 23.2cm 20.9mm 18.6

22、cm 16.2cm 13.9cm 营养不良 轻度 中度 重度,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),血浆蛋白质的半衰期及营养不良参考值 半衰期 营养不良参考值 白蛋白 20天 35g/L 转铁蛋白 8天 2.0g/L 前白蛋白 2天 0.2g/L 视黄醇结合蛋白 12小时 0.1g/L,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（TCL） 标准 轻度营养不良 中度 重度 白蛋白 40g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/L TCL 1200-2000/mm3 800-12

23、00/mm3 800/mm3,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),无论由手术或外伤引起的创伤，其代谢特点随病程而变化,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),耗氧,损伤,低潮,高潮,恢复,死亡,时间(h),0 24 40 72 96 240,应激反应的刺激因素 创伤后感染 出血 氧的大量消耗 组织坏死 休克/ 低血容量 疼痛,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),创伤刺激分解代谢的激素 肾上腺素 高血糖素 糖皮质激素（如：可的松）

24、 创伤刺激合成代谢的激素 生长激素 胰岛素,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),对胰岛素敏感性的下降与血浆中白细胞介素6（IL6） 的浓度呈线性关系。,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),胰岛素阻抗（Insulin Resistance）,减少,创伤后高潮期代谢特点：,高代谢 葡萄糖不耐受 蛋白质分解加速,创伤后代谢特点(Metabolism after Trauma),提供能量及蛋白质 加快伤口愈合 提高机体免疫功能 保存机体瘦体组织,创伤后营养支持的目的(Objective for Clinical Nutrition),烧伤病人

25、的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),糖代谢高糖血症 1.糖异生作用增强：胰高血糖素 皮质醇激素 2.胰岛素抵抗胰岛素相对不足 （血糖，机体对胰岛素敏感性）,烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),蛋白质需要量 1. 总热量由病程决定 2. 蛋白质占总热量比例 轻、中度烧伤15 重度烧伤 20 3. 足够的NPC（非蛋白质热卡）,烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For

26、 Burn Patient),脂肪： NPC来源之一，占总热量2030 脂熔性维生素 必需脂肪酸 微量元素及维生素： 需求量增加,烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),原则 总热量需求1000kcal 体表面积(m2) + 25kcal 烧伤面积% 三大物质比质：蛋白质 1520，糖5065，脂肪2030 途径：PNEN,烧伤病人的经肠营养(Nutritional Support For Burn Patient),急性神经性的经肠营养(Nutrition Support for Acute Neuro-injury ),损伤和疾病对机

27、体的影响 饥饿和营养 胃肠道损害 多脏器功能衰竭综合症,代谢特点 低潮期/休克期 组织器官低代谢 高潮期高代谢 合成修复期合成代谢占优势,急性神经性的经肠营养(Nutrition Support for Acute Neuro-injury ),高潮期能量的代谢,急性神经性的经肠营养(Nutrition Support for Acute Neuro-injury ),路径选择 最初几天或出现肠麻痹，肠梗阻时 PN 其它情况 EN 注意事项 1. 肠麻痹，肠梗阻及应激性溃疡时不宜EN 2. 误吸,急性神经性的经肠营养(Nutrition Support for Acute Neuro-inju

28、ry ),临床营养适应证 (Indications for Clinical Nutrition),病人.,不想.,不能.,不允许.,摄入足够营养.,例如：吞咽困难， 昏迷,例如： 胃肠道严重感染,例如：恶习，呕吐,营养不良的后果(Results of Malnutrition),免疫损害 感染危险增加 伤口愈合延迟 康复时间延长,肠内营养适应证(Indications for EN),If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养,均衡，整蛋白，含中链脂肪酸，流动性良好的肠内营养配方,瑞素 Fresubin,瑞素产品特点/益处(Fresubi

29、n Product Feature/Benefits),能量：1000 kcal / l 能量分布：15：30：55 （蛋白质：脂肪：糖） 蛋白质：38 g / l 脂肪： 34 g / l 碳水化合物： 138 g / l,蛋白质来源：酪蛋白，大豆蛋白 脂肪来源：大豆（LCT），椰子果油（MCT） 碳水化合物来源： 麦芽糊精 渗透压：250 mosmol / l,瑞素产品特点/益处(Fresubin Product Feature/Benefits),均衡，基本型配方 - 可作为病人营养支持的唯一来源 动植物双蛋白来源 - 营养价值高，能有效减缓术后病人谷氨酰胺下降水平 渗透压低 - 病人耐

30、受好，减少腹泻 无膳食纤维- 流动性好，不易堵管，特别适用与细管道管饲,瑞素产品特点/益处(Fresubin Product Feature/Benefits),双脂肪来源- LCT提供足够的必需脂肪酸，能避免必需脂肪酸缺乏而引起的皮炎，脂类转运异常等并发症 - MCT 直接被小肠粘膜吸收，更快供能，特别适用于脂肪吸收受损病人 更多的维生素含量 - 特别满足营养不良病人的需要 低钠，无乳糖，无胆固醇- 适用于高血压，乳糖不耐受者及高胆固醇血症患者,瑞素产品特点/益处(Fresubin Product Feature/Benefits),瑞素适应证（Indication for Fresubin

31、）,手术前后需要补充营养的患者 颅面部，颈部创伤或手术后患者 咀嚼，吞咽困难及食道梗阻患者 意识不清或接受机械换气的患者 神经性厌食症患者 由于本品不含膳食纤维素，还可以适用于： 术前或诊断前肠道准备 肠瘘病人,瑞素推荐剂量(Recommend Dosage),唯一来源：30ml/kg/天 补充营养： 1-2 瓶/天,可直接口服：每半小时50ml, 5-10小时/天，作为辅助治疗 可管饲： 使用前注意摇匀 重力输注，使用FR8 泵输， 使用FR5,瑞素推荐剂量(Recommend Dosage),瑞素禁忌症(Fresubin Contra-indications ),禁用于： EN禁忌症，如胃

32、肠道弛缓，肠梗阻等 对瑞素中所含物质有先天性代谢障碍的病人 慎用于： 重症急性胰腺炎 严重的肝肾功能不全 严重的腹泻及吸收不良,瑞高 Fresubin750MCT,高蛋白，高能量密度的肠内营养配方,瑞高产品特点/益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ),能量：1500 kcal / l 能量分布：20：35：45 （蛋白质：脂肪：糖） 蛋白质：75 g / l 脂肪： 58 g / l 碳水化合物： 170 g / l,蛋白质来源：酪蛋白 脂肪来源：大豆（LCT），椰子果油（MCT） 碳水化合物来源： 麦芽糊精 渗透压：300 mosmol /

33、l,瑞高产品特点/益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ),全营养配方 可作为病人营养支持的唯一来源 高蛋白含量（为同体积瑞素的2倍）高能量密度(1.5kcal/ml) 特别适用与蛋白能量需求高而补液量受限的病人 渗透压低 病人耐受好，减少腹泻,瑞高产品特点/益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ),瑞高产品特点/益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ),双脂肪来源- LCT提供足够的必需脂肪酸，能避免必需脂肪酸缺乏而引起的皮炎，脂类转运异常等并发症

34、- MCT 直接被小肠粘膜吸收，更快供能，特别适用于脂肪吸收受损病人,瑞高产品特点/益处(Fresubin750MCT Product Feature/Benefits ),瑞高适应证(Indication),瑞高能以最小的输液体积满足病人对能量、蛋白质及其他营养 质的基本需要： 围手术期营养支持 严重烧伤、灼伤的病人 各种危重病人的营养治疗 颅面部创伤、多发性创伤 意识障碍、昏迷病人 心血管疾病 阻塞性肺部疾病和呼吸机依赖病人 恶病质、免疫低下病人,瑞高推荐剂量(Recommend Dosage),唯一来源：20-30ml（30-45kcal/kg/天),补充营养： 1-2 瓶/天 管饲：

35、使用前注意摇匀；重力输注，使用FR8 泵输， 使用FR5 效期： 12个月,瑞高禁忌症(Contra-indications ),禁用于： EN禁忌症，入胃肠道弛缓，肠梗阻等 对瑞素中所含物质有先天性代谢障碍的病人 慎用于： 重症急性胰腺炎 严重的肝肾功能不全 严重的腹泻及吸收不良,瑞代 Fresubin diabetesTM 营养,但不升血糖,糖尿病专用型营养产品,糖尿病流行病学调查,随着社会老龄化进程，我国糖尿病患者达3000万，糖耐量降低的患者也已达到2000万。 严重应激状态下，从前未被诊断为糖尿病的患者存在潜在高血糖危险。 糖尿病患者在应激状态下， 血糖更难控制。,Ref：1997年

36、中国预防医学院流行病调查报告,应激性高血糖,无糖尿病病史的病人在应激状态下出现的高血糖,被称为应激性高血糖 其非严格的定义为:入院后随机两次以上测定,其空腹血糖=126mg/dl或随机血糖=200mg/dl. 应激性高血糖:机体受到各种强烈因素刺激时,出现交感神经兴奋,垂体-肾上腺皮脂分泌增多及炎性介质如IL-6分泌增加,使胰岛素分泌受到抑制,肝糖元大量分解而导致. 强烈因素刺激.包括创伤/大手术/感染/烧伤,应激性高血糖发生机制,抗调节激素 应激状态下,下丘脑-垂体-肾上腺轴过度兴奋, 促分解激素包括:糖皮质激素,胰高血糖素,生 长激素,儿茶酚胺等分泌增多 胰岛素分泌相对减少,胰高血糖素/胰

37、岛素比例失调 糖异生增加 肝糖原和肌糖原分解增加,应激性高血糖发生机制,细胞因子:TNF-a, IL-1, IL-6等 主要通过调节胰岛素受体后信号的传导而造成肝脏和骨骼肌胰岛素耐受1 其它因素 长期卧床:同骨骼肌胰岛素的敏感性下降有关2 年龄:胰岛素反应不足是主要原因3 1:Hotamisligil GS, Spiegelman BM:Tumor necrosis factor alpha:A key component of the obesity-diabetes link.Diabetes, 1994, 43:1271-1278; 2:Stuart CA,Shanggraw RE, P

38、rince MJ, et al: Bed-rest-induced insulin resistance occurs primarily in muscle, Metabolism, 1988, 37:802-806 3:Desai D, March R, Watters JM: Hyperglycemia after trauma increases with age. J Trauma, 1989, 29:719-723,应激性高血糖发病率,在一项无糖尿病病史的感染病人的研究中,其平均血糖浓度为:19466mg/dl(无营养支持),应激性高血糖的发病率为 50% 在一组创伤病人的研究中,

39、60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖的发生率为 38%对0% 一组接受TPN治疗的非糖尿病人的研究显示:葡萄糖的输注速度4mg/kg/min的病人发生高血糖的可能性高达 50%1 1Rosmarin DK, Wardlaw JM,Mirtallo J: Hyperglycemia associated with high, continuous infusion rates of total parenteral nutrition dextrose. Nutr Clin Pract, 1996, 11:151-156,高代谢 葡萄糖不耐受 蛋白质分解加速,创伤后代谢特点,高代谢 幅度大：

40、与应激程度有关，可达正常值的2倍 持续时间长，数周至数月 原因 分解代谢激素 炎性介质 细胞因子,创伤后代谢特点,耗氧,损伤,低潮,高潮,恢复,死亡,时间(h),0 24 40 72 96 240,对胰岛素敏感性的下降与血浆中白细胞介素6（IL6） 的浓度呈线性关系。,创伤后代谢特点,胰岛素阻抗,减少,应激性高血糖的作用机制,对机体免疫功能的影响和作用 应激性高血糖的作用有可能类似于糖尿病的情况1 免疫功能下降,如T淋巴细胞水平改变,吞噬细胞的吞噬杀伤功能下降 微生物在高糖环境下能够迅速生长,易感染,感染本身又可作为应激原加重应激性高血糖,从而造成恶性循环 1khaodhiar L,McCow

41、en K,Bistrian B:Perioperative hyperglycemia,infection or risk, Curr Opin Clin Nutr Metabolic Care, 1999, 2:79-82,应激性高血糖的作用机制,对机体能量和物质代谢的影响和作用 应激性高血糖是加重机体能量代谢障碍的重要影响因素之一,因而调节能量底物的供给和控制应激性高血糖有可能改善机体能量代谢障碍 其它 高血糖和胰岛素的缺乏均对轴突的变性和功能不全有一定的作用,血糖水平与多发性神经肌肉病发生的危险性呈线性关系,应激性高血糖的危害,病死率显著增加1 GE等回顾了2030例入院病人后,指出,入

42、院时的高血糖状态可以显著影响预后,且同已知的糖尿病组相比,新发高血糖组的病死率(16%对3%)显著升高 Ump:errez GE, Isaacs SD, Bazargan N,et al: Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes. J Clin Endocrinol Metab, 2002, 87(3):978-82,应激性高血糖的危害,病死率显著增加2 在一组21例重症SARS病人的临床研究中,其平均血糖浓度为19872mg/dl,2

43、0/21例(95.2%)空腹血糖=126mg/dl,且同存活组相比,死亡组使用胰岛素的比例(80.0%对18.8%)及量(729u/d对242u/d)显著升高 刘晓青,钟南山等:重症SARS患者接受临床营养支持效果分析及血糖水平与预后的关系.中国临床营养杂志,应激性高血糖的治疗,长期以来,在ICU病人的加强治疗中,血糖的管理同呼吸,循环和肾脏的支持治疗相比,显然受到了普遍的忽视,不仅仅是因为对于高血糖对于机体的影响,大家的认识还不充分,而且对于血糖的加强管理这样一种策略,还没有严格的成本-效益分析的研究.,应激性高血糖的治疗,但最近一项随机的试验证明,在住院的糖尿病人中使用严格的糖尿病管理队伍

44、,不仅能成功地改善血糖的控制水平,而且可以减少住院日和显著降低病人的再住院率1 1 Koproski J, Ptrtto Z, Poretsky L:Effects of an intervention by a diabetes team in hospitalized patients with diabetes.Diabetes Care, 1997,20:1553-1555,应激性高血糖的治疗,严格的控制血糖可降低并发症的发生率和死亡率1 Van den berghe G和其同事对于一组外科术后的需要通气的病人给予胰岛素强化治疗,研究成果显示,胰岛素强化治疗组(严格控制血糖水平于80-

45、110mg/dl)同随机胰岛素治疗组(血糖超过215mg/dl才给予胰岛素,其血糖控制于180mg/dl左右)相比,其死亡率和并发症的发生率均有显著下降,特别是对于ICU中长期住院病人(住院日5天),以及合并严重感染,多器官功能不全综合征需要连续替代治疗的病人,其死亡率差异尤为显著 1Greet Van Den Berghe,M.D.PhD.Pieter Wouters,M,Sc, Frank Weekers,M.D.et al Intentive insu in therapy in critically ill patietns,N Engl J Med, 2001,345:1359-13

46、67,应激性高血糖的治疗,可降低病人机械通气的需要1 可降低多发性神经肌肉病发生的危险性2 1Greet Van Den Berghe,M.D.PhD.Pieter Wouters,M,Sc, Frank Weekers,M.D.et al Intentive insu in therapy in critically ill patietns,N Engl J Med, 2001,345:1359-1367 2Sidenius P: The axonopathy of diabetic neuropathy, Diabetes 1982, 31:356-363,糖尿病营养支持的目的,获得或维

47、持良好的代谢状况：避免高或低血糖、水代谢紊乱、酮症或高渗性昏迷、感染及神经损害等并发症 使伴有其他疾患的糖尿病患者得到更好的治疗 改善患者的营养状况，减轻体重下降,糖尿病病人的临床营养途径选择,绝大部分糖尿病患者具有完整或部分消化道功能，营养支持途径选用肠内营养,瑞代 唯一经SDA批准的糖尿病专用型营养产品 唯一符合美国糖尿病协会和2002年欧洲肠外与肠内营养协会推荐的糖尿病营养标准的产品,糖尿病病人的临床营养途径选择,瑞代-糖尿病专用型营养产品,能量密度:0.9kcal/ml渗透压 320mOsm/L,处方特点,(2) Diabetes and Nutrition Study Group:

48、Recommendations for the nutritional management of patients whith diabetes mellitus. Diab. Nutr. Metab. 8, 1995 * 低密度脂蛋白升高患者,瑞代 唯一符合ADA Am J Clin Nutr 1995; 62:871S-93S,缓释淀粉的吸收,普通肠内营养,瑞代,缓释淀粉对血糖的影响,普通肠内营养,瑞代,瑞代中碳水化合物的消化吸收明显延迟,不同营养制剂的消化吸收过程,瑞代中碳水化合物延迟吸收的临床意义,降低餐后血糖水平，改善血糖反应 降低餐后胰岛素水平，降低胰岛素需要量 改善脂质水平 降

49、低胃抑制肽水平 延长血浆游离脂肪酸的抑制 降低24小时尿C-肽的排出量,研究目的：与标准通用型肠内营养制剂Fresubin相比，研 究Fresubin Diabetes(瑞代)的临床安全性与有效性 研究设计：前瞻性、随机、对照、多中心 研究对象：II型糖尿病患者 参加医院：北京协和医院30对 北京同仁医院(30对),Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),研究对照：标准通用型肠内营养制剂 研究期限：7天 研究项目：安全性指标：血常规、肝肾功能等 有效性指标：空腹血糖、餐后2h血糖 补充有效性指标：用药前后血糖与血胰岛素曲 线下面积(AUC),Fresubin Diabetes ( 瑞

50、代 ),研究安排：,Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),研究结果 - 安全性方面： 研究发现，试验组与对照组患者均未发生严重不良反应；患者使用两种肠内营养制剂后，血常规与肝肾功能均在正常范围之内。,Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),服药前后餐后血糖(2hBG-FBG)差值()变化情况(mg/dl),42.251.8,40.939.3,53.046.8,45.147.8,( P=0.13 ),( P=0.75 ),2hBG-FBG的 差值() 瑞代： -3.08% 标准EN： 17.52%,Fresubin Diab

51、etes ( 瑞代 ),餐后血糖曲线下面积变化情况(min.mg/dl),4966418942,3875112745,4147213971,4033211339,( P=0.65 ),( P=0.20 ),Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),餐后血糖曲线下面积差值(Day7-Day1)()变化情况(min.mg/dl),-109137527,11408094,P=0.002,Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),餐后胰岛素曲线下面积变化情况(min.U/L),61483296,41902311,44242670,47913112,( P=0.84 ),( P=0.36

52、 ),Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),餐后胰岛素曲线下面积差值(Day7-Day1)()变化情况(min.U/L),-19581773,-3361654,P=0.053,研究结论： 瑞代能十分安全地用于糖尿病患者 瑞代显著降低血糖曲线下面积 瑞代对血糖的影响明显小于普通肠内营养配方 与标准肠内营养制剂相比，瑞代在保证糖尿病患者营 养摄入的同时，能减少对患者本已脆弱的血糖代谢的影响，减少患者的血糖负荷，从而达到控制患者血糖水平、减少患者降糖药物使用的目的。,Fresubin Diabetes ( 瑞代 ),Data on file,临床试验证实，使用瑞代，显著改善糖尿病患者空腹及餐后血糖,使用瑞代后可显著降低胰岛素抵抗,Data on file,瑞代 适应证,适用于所有糖尿病患者/血糖波动者/应激性高血糖 咀嚼和吞咽困难 食道梗阻 中风后意识丧失 恶病质,厌食或疾病康复期 糖尿病合并营养不良,瑞代推荐用法,作为唯一营养来源: 推荐剂量为:4-5瓶/天(1800千卡-2250千卡), 30kcal/kg/日,平均剂量2000ml/日,1800kcal/日 管饲剂量表(通过重力或泵调整输注速度),瑞代推荐用法,作为补充营养: 推荐剂量为1-2瓶/天,450kcal-900kcal 分次口服, 100ml/次,间隔30分钟 注意事项 开瓶后应倒入杯中再饮用,