急性胰腺炎(优质课程).ppt

1、急性胰腺炎 acute pancreatitis,南昌大学一附院消化内科,教 学 要 求,一、掌握内容 ： 定义 、病因、临床表现、 诊断与治疗 要点、 预防 二、熟悉内容 ：鉴别诊断 、并发症、 实验室 检查 三、了解内容 ：发病机制、新进展,急性胰腺炎（AP）的发病率显著增多 重症急性胰腺炎（SAP）约占整个急性胰腺炎的1020% 病情复杂而严重，常合并严重感染和多器官功能衰竭，死亡率高达4070% 本病的死亡率已降至12%左右,概 述,定义,各种原因引起的胰酶在胰腺内被激活继而发生胰腺自身消化 化学性炎症 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶升高为特点,胆道疾病：结石、感染、蛔

2、虫 酒精：大量饮酒和暴饮暴食,临床最常见的病因,共同通道学说,临床其他的病因,胰管梗阻： 结石、炎症、肿瘤 手术和创伤： 外伤、 ERCP 内分泌与代谢障碍：高脂血症 高钙血症 感染 药物,临床少见的病因,穿透性十二指肠球后溃疡 临近乳头的十二指肠息室炎 器官移植 遗传因素 特发性,正常胰腺的自身防御机制,正常胰腺分泌的消化酶有两种形式： 1）有生物活性的酶：淀粉酶、脂肪酶等 2）无活性的酶前体或酶原：胰蛋白酶原、靡蛋白酶原、前磷脂酶等,胰液,入十二指肠,激活胰蛋白酶原,胰蛋白酶,其他酶原活化,消化食物,胰蛋白酶 抑制剂,进食,急性胰腺时防御机制破坏,各种病因破坏胰腺的自身防御机制,酶原在胰腺

3、内被激活,磷脂酶A,激肽释放酶,胰实质坏死 脂肪组织坏死,出血和血栓形成,水肿、休克,脂肪酶,胰腺和 周围脂肪 坏死、液化,弹性蛋白酶,研究进展,炎症介质和细胞因子 氧自由基 血小板活化因子 一氧化氮（NO),病 理,水肿型： -胰腺肿大、水肿、分叶模糊，质脆，病变累及部分或整个胰腺，少量脂肪坏死。 -间质水肿、充血，散在点状脂肪坏死，无明显胰腺实质坏死和出血。 出血坏死型 -红褐色或灰褐色，新鲜出血区，分叶结构消失，较大范围脂肪坏死、钙化斑。 -可并发脓肿、假性囊肿或瘘管。 -胰液外溢，血管损害化学性胸腹水、心包积液继发感染,临 床 表 现,诱因：突然起病，常在饮酒和饱餐后发生 性质：钝痛、

4、刀割样痛、钻痛或绞痛，呈持续性可有阵发性加剧 部位：多在中上腹，可全腹 放射：可向腰背部呈带状放射 体位: 取弯腰抱膝位可减轻疼痛 进食可加剧 ,呕吐和一般胃肠解痉药缓解不缓解,首发症状：腹痛,症状,恶心、呕吐及腹胀 发热：中度，持续3-5天 水电解质酸碱平衡紊乱： 呕吐代碱、脱水 低血压或休克。,体征,轻型：上腹压痛；可有腹胀、肠鸣音减少；无肌紧张、反跳痛。 重型：腹膜刺激征；麻痹肠梗阻，肠鸣音弱或消失；腹水征；Grey-Turner征、Cullen征,局部并发症 胰腺脓肿：2-3周 假性囊肿：3-4周 全身并发症 消化道出血 败血症及真菌感染 多脏器功能衰竭： ARF、ARDS、心衰、肝功

5、能衰竭、胰性脑病、DIC 慢性胰腺炎、糖尿病,并发症,血、尿淀粉酶 白细胞计数 淀粉酶肌肝清除率比值 血清脂肪酶 血清正铁白蛋白 血生化：血糖 、血钙 、AS T和LDH 、胆红素、血气分析（低氧血症）,实验室检查,影像学检查,腹部B超 腹部CT（增强）：对鉴别水肿型和出血坏死型有较大价值 腹部X线检查,诊 断,剧烈而持续的上腹疼痛，恶心、呕吐，发热，伴有上腹部压痛，无肌紧张。 血、尿淀粉酶升高 B超、CT 排除其他急腹症,水肿型（轻症）,重症急性胰腺炎,具备AP的诊断标准且具下列之一者： 局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿） 器官衰竭 Ranson 评分3 APACHE-II评分8 C

6、T分级D、E,消化性溃疡急性穿孔 胆石症和急性胆囊炎 急性肠梗阻 心肌梗死,鉴别诊断,治 疗,经一般治疗35天可治愈： 禁食：胃肠减压： 静脉输液：补充血容量、能量 止痛治疗： 抗生素 抑酸,治疗：轻症胰腺炎（MAP),治疗：重症胰腺炎(SAP),SAP治疗观念的变革 内科综合治疗已成共识 过去强调的早期手术治疗：对胰腺坏死合并感染时“个体化治疗方案”,治疗：重症胰腺炎(SAP),监护：血压、尿量， 电解质、血氧。 ICU 呼吸支持 抗休克及纠正水电解质平衡失调 注意胶体的补充（白蛋白、血浆等）纠正低钙。,治疗：重症胰腺炎(SAP),营养支持： 全胃肠外营养（TPN）肠粘膜萎缩 肠内营养（EN

7、） 尽早TPN过渡到 EN，增加肠道黏膜屏障，防止肠内细菌移位 引起胰腺坏死合并感染。,治疗：重症胰腺炎(SAP),抗生素: 选择 能通过血-胰屏障的抗生素: 脂溶性高、分子小、穿透力强 对肠道移位细菌敏感的抗生素 亚胺培南、喹诺酮类、三代头孢 甲硝唑抗厌氧菌） 首选喹诺酮类甲硝唑、亚胺培南,治疗：重症胰腺炎(SAP),抑制或降低胰液分泌 生长抑素：抑制胰酶合成和分泌、降 低oddi括约肌痉挛、抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放 八肽（合成）十四肽（天然 抑酸剂：抑制胃酸、预防应激性溃疡 H2R拮抗剂、PPI（洛赛克） 抑制胰酶活性,内镜治疗的基本技术： ERCP,正常12指肠乳头,正常ERCP图像,内镜治疗： oddi括约肌切开术(EST),正常12指肠乳头,EST,EST,取石,内镜治疗：网蓝取石,内镜治疗：网蓝取石,ENBD治疗急性化脓性胆管炎,中医中药：良好 腹腔灌洗：早期有效,外科治疗,诊断未明确与其他急腹症难于鉴别时 出血坏死型经内科治疗无效 并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死 胆源性胰腺炎处于急性状态，需外科手术解除梗阻时,预后与预防,预后 取决于病程及有无并发症。 坏死型：多有后遗症、死亡率30-60%。 影响因素： 年龄大、低血压、低白蛋白、低氧 血症、