孕期TORCH 筛查的困惑和解决方案.ppt

1、1,孕期TORCH 筛查的困惑和解决方案,本报告有罗氏赞助,2,TORCH筛查概述 孕期TORCH 筛查的困惑和解决方案,内容,3,TORCH是系列可致先天性疾病的常见感染首字母缩写,T= 弓形虫（弓形虫病） O= 其他 * R= 风疹，俗称“德国麻疹” C= 巨细胞病毒（CMV） H= 疱疹单纯病毒（HSV）,具体可分为5大类：,* O 代表一系列其他严重感染，包括梅毒螺旋体（梅毒）、HIV、乙肝、细小病毒 B19等.,Stegmann et al. (2002 Aug) Curr Womens Health Rep. 2(4), 253-8 Andre JNahmias, et al. T

2、he ToRCH complex-perinatal infections. Pediatric Research (1971) 5, 405406; .,TORCH系列测定可检测是否存在对上述病原体的抗体，以帮助确定感染状态的特征。,1971，美国埃默里大学的 Andre J Nahmias，将围产期感染综合后称之TORCH。,4,孕期 TORCH 感染的共同特征 早期感染对胎儿损伤最重，随孕龄增大，影响减小,1,母婴传播，T1期胎儿危险，T3期新生儿危险,2,孕妇无症状或症状很轻,3,可通过胎盘引起宫内感染,引起早产、流产、死胎或畸形,5, 孕妇感染，胎儿不一定感染，胎儿感染不一定造成出生

3、缺陷,4,可通过产道或母乳感染新生儿,引起新生儿感染、多系统器官损害、智力障碍,5,TORCH测试的目的,筛查和确定孕妇的免疫状况 防止母婴传播 及时治疗和预防严重的出生缺陷,Enders et al. (2012 Nov) J Clin Virol. Murat et al. (2012 Nov) in Vaccine Immunol. 19(11), 1838-43. Calimeri et al. (2012 Mar) Int J Gynaecol Obstet. 116(3), 211-3. Qin et al. (2011 Aug) Zhonghua Shi Yan He Lin C

4、huang Bing Du Xue Za Zhi. 25(4), 292-4. Stegmann et al. (2002 Aug) Curr Womens Health Rep. 2(4), 253-8.,6,孕早期,发现是否存在感染，区分原发/复发感染,孕前,及时发现是否存在感染，为孕期感染提供参考依据,孕中晚期,对有症状孕妇 及时进行检查,孕前,排查不孕及 流产的原因,育龄妇女检查TORCH 的意义,TORCH 血清学筛查意义,7,TORCH令人纠结的问题,孕妇感染,胎儿不一定感染， 胎儿感染不一定造成出生缺陷,8,TORCH筛查概述 孕期TORCH 筛查的困惑和解决方案,内容,9,TO

5、RCH 感染-实验室检查 结合使用血清学和PCR，可最大程度定位诊断常见的病毒和弓形虫感染,血清学筛查 测定怀孕女性的免疫状况 筛查高危病人和提供指导 帮助做出进一步诊断和采取预防性措施,Feikin et al. (2012 Oct ) Clin Vaccine Immunol. 31. Lappalainen et al. (2004) Ann Ist Super Sanita. 40(1), 81-8. Carlo et al. (2008 Mar) Infez Med. 16(1), 28-32.,分子确认 最终诊断急性感染* 确证试验 不用于筛查目的 治疗随访,间接指标,适于筛查和免

6、疫状态评估,直接指标,适于确诊,10,TORCH 感染-实验室检测常用方法,11,弓 形 虫,风疹,巨 细 胞,TORCH感染血清抗体的动态改变,IgM：感染后1-2天可检出，7-10天达高峰，以后迅速 下降。 IgG：出现在IgM之后； 缓慢上升，1-2月 后达高峰。 IgG定量检测，帮助明确早期 感染。,弓形虫， 风疹，巨细胞筛查实验IgG、IgM需同时做!,弓形虫， 风疹，巨细胞 筛查实验IgG、IgM需同时做! IgM往往给出错误的结果。IgM 阳性不能充分证明近期感染，部分人群感染后IgM可连续存在数年，单纯IgM阳性不能诊断。,Elecsys TORCHTOXO IgM联合IgG定

7、量检测，明确早期感染状态,1,张宁, 闫素文, 封志纯. 妊娠期 ToRCH 筛查指南J. 发育医学电子杂志, 2013, 4: 018.,13,TOXO ， CVM IgG抗体亲和力检测配合血清学抗体检测，高亲和力可以 排除新发感染,弓形虫，巨细胞IgG亲和力检测，帮助明确诊断,随着抗体产生的时间延长，抗体成熟度增加，抗体亲和力升高，亲合力指数也升高低低亲和力：近期感染； 高亲和力：既往感染和再感染,Roche 内部数据,14,弓形体与弓形体病,Berrebi et al. (2010 Dec) Am J Obstet Gynecol. 203(6), 552. Montoya et al.

8、 (2008 Aug) Clin Infect Dis 15, 47(4), 554-66. Lago et al. (2007 Nov) Paediatr Perinat Epidemiol. 21(6),525-31. Villena et al. (2010 Jun)Euro Surveill. 24, 15(25).,临床症状发展 （%）,13周,26周,36周,70 60 50 40 30 20 10 0,25%,胎儿损害风险下降,弓形虫感染可能造成的后果,初产妇感染可致胎儿死亡和自然流产 高龄产妇感染率较低，胎儿损害可能性较小,61%,9%,弓形虫感染 全球感染者超过60亿 猫是重

9、要的传播途径，但也可能是未洗干净的 生蔬菜造成的 通常无症状或有轻微症状 目前无有效的疫苗,Klaren et al. (2002) Ocul Immunol Inflamm. 10, 126. Cook et al. (2000 Jul) BMJ. 15, 321(7254), 142-7. Montoya et al. (2008 Aug) Clin Infect Dis 15, 47(4), 554-66.,15,对受感染弓形虫的孕妇进行螺旋霉素治疗，能减少先天性传播 对于受感染的婴儿，可用螺旋霉素、乙嘧啶（孕早期有毒性）、磺胺嘧啶（磺胺类抗生素）和甲酰四氢叶酸进行治疗 对婴儿的治疗可改

10、善神经和发育结果,Couvreur et al. (1988 Jul) J Antimicrob Chemother. 22 Suppl B,193-200. Valentini et al. (2009 Mar) Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 28(3), 297-300. Kaye et al. (2011 Nov-Dec) J Pediatr Health Care. 25(6), 355-64.,弓形虫感染的治疗,16,IgG (-) IgM(-),IgG (+) IgM(-),IgG (-) IgM(+),IgG (+) IgM(+),易感染人群,

11、孕妇已获得免疫,可能为近期感染,可能为持久性IgM,IgG亲和力检测,避免初次感染,孕期内继续监控,判定为既往感染,终止检测,三周后重复检测IgG,三周后重复检测IgG,判定为4个月之前的感染,IgG测试水平,终止检测,低亲和力,高亲和力,2-4倍增高,判定为近期感染,稳定,IgM假阳性,弓形虫IgG和IgM测试,弓形虫检测结果判读,Internal data (2015); Data on file.,17,无需常规筛查： 孕妇无猫狗等接触史、饮食卫生和生活环境良好者 必须筛查： 感染高危孕妇 猫狗等各种宠物接触史 生食肉类制品 下河、饲养动物等 多次筛查： 高危孕妇早、中、晚孕期,胎儿可能

12、通过与受感染的母体的胎盘连接而感染弓形虫病,猫砂处置不当,接触或食用未煮熟的肉类,弓形虫感染-筛查策略,18,高度传染；只需很少的接触即可传播 在孕期，可致胎儿出现严重并发症 大约半数的受感染孕妇无症状 可接种疫苗预防 自然获得性风疹免疫具有高度保护性，天然感染之后发生再感染几率很低 注射疫苗获得性免疫保护时限16年左右 风疹IgG检测10-15IU/ml具有保护性（参考10IU/ml）,风疹病毒的空气传播,Best et al. (2007 Jun) Semin Fetal Neonatal Med. 12(3), 182-92. De Santis et al. (2006 May) Re

13、prod Toxicol. 21(4), 390-8. Roush et al. (2007 Nov) JAMA. 14, 298(18), 2155-63. * WHO , 2010,Reprod Toxicol. 2006 May;21(4):350-82. Epub 2006 Mar 27. Laboratory assessment and diagnosis of congenital viral infections: Rubella, cytomegalovirus (CMV), varicella-zoster virus (VZV), herpes simplex virus

14、 (HSV), parvovirus B19 and human immunodeficiency virus (HIV).,风疹感染,19,出现先天性风疹综合征 （CRS），胎死和流产 CRS最常见的特征包括： 白内障 心畸形 头小畸形 听力受损 在怀孕最初12周里CRS风险较高,Best et al. (2007 Jun) Semin Fetal Neonatal Med. 12(3), 182-92. De Santis et al. (2006 May) Reprod Toxicol. 21(4), 390-8. Edlich et al. (2005) J Long Term Eff

15、 Med Implants. 15(3), 319-28.,眼异常可包括白内障、青光眼，斜视，眼球震颤，小眼畸形，虹膜发育不良。,既往感染者早孕期再感染，15%影响胎儿，后遗症轻,风疹感染的临床特征,20,IgG (-) IgM(-),IgG (+) IgM(-),IgG (-) IgM(+),IgG (+) IgM(+),易感染人群,孕妇已获得免疫,可能为近期感染,可能为持久性IgM,三周后重复检测IgG,避免初次感染,每1-2月检测 至孕24周,判定为既往感染,终止检测,2-3周后重复测IgG,阳转,判定为近期感染,阴性,IgM假阳性,风疹病毒IgG和IgM测试,判定2个月前感染,判定为近

16、期感染,稳定,需要进行确诊实验，如血清PCR等,2-4倍增高,风疹检测结果判读,Internal data (2015); Data on file.,21,有条件者： 孕前筛查，检测风疹IgG和IgM抗体 重点对象： 早孕期发热 上呼吸道症状 皮疹 普通对象： 有条件者，如自己主动要求筛查者 孕24周后：无需血清学筛查,孕前检查IgM阳性，应暂时避孕36月,孕早期IgM阳性，建议人工流产 孕中晚期IgM阳性，结合具体情况而定,孕前检查IgG阴性者，建议接种风疹疫苗，避孕3-6月,孕妇诊断风疹后的处理,风疹感染-筛查策略,22,CMV感染 是最常见的纵向传播的病毒感染 常会导致心智不全 通过体

17、液进行人际间传播：包括尿液、唾液、血液、 眼泪、母乳、精液、粪便和/或宫颈分泌物 受感染的儿童其母亲一般年纪较轻，处于社会底层 目前无疫苗,CMV 是常见的致残病因,Nigro G. (2009 Feb) J Matern Fetal Neonatal Med. 22(2), 169-74. Johnson et al. (2012 Jun) Clin Obstet Gynecol. 55(2), 521-30. Mustakangas et al. (2000 Jun) Int J Epidemiol. 29(3), 587-91.,巨细胞病毒,23,母婴传播巨细胞的后果非常严重： 早产和死

18、胎 90%在出生时无症状，但10%会出现症状 大部分有症状病例 （80%）会导致永久性并发症 出生时的大部分常见症状包括： 精神损伤 听力受损 视觉损伤,角膜中的 CMV 感染,听力受损,Foulon et al. (2008 Dec) Pediatrics. 122(6), e1123-7. Enders et al. (2011 Nov) J Clin Virol. 52(3), 244-6. Epub (2011 Aug) 5. Yinon et al. (2010 Apr) J Obstet Gynaecol Can. 32(4), 348-54.,确诊宫内感染后的治疗,治疗方案 更昔

19、洛韦是有症状婴儿的药物选择 静脉注射高免疫球蛋白疗法前景看好 目前无疫苗,巨细胞感染的临床特征,24,IgG (-) IgM(-),IgG (+) IgM(-),IgG (-) IgM(+),IgG (+) IgM(+),易感染人群,孕妇已获得免疫,可能为近期感染,可能为持久性IgM,IgG亲和力检测,避免初次感染,孕期内继续监控,判定为既往感染,终止检测,三周后重复测IgG,三周后重复检测IgG,判定为4个月之前的感染,高 AI 55%,阳转,判定为近期感染,阴性,IgM假阳性,巨细胞IgG和IgM测试,低 AI 45%,孕期巨细胞病毒筛查结果判读,Internal data (2015);

20、 Data on file.,25,单纯疱疹病毒（HSV）根据抗原性的差别，把该病毒分为1型和2型 HSV-2 多引起生殖器疱疹 HSV-1多引起非生殖道的感染 75%的新生儿感染是HSV-2 新生儿期疱疹病毒感染 86%是出生时感染的，主要是通过产道时吸入了带有病毒的阴道分泌物,Xu et al. (2006) JAMA 296(8), 964-973. Bernstein et al. (2012 Oct) Clin Infect Dis. 26. Li et al. (2011 Feb) J Dermatol. 38(2), 120-4. Corey et al. (2000 Feb)

21、JAMA 9, 283(6), 791-4.,单纯疱疹病毒,26,产前感染： HSV经胎盘导致宫内感染，罕见 产时感染： 患生殖道疱疹的母亲在分娩时将疱疹传染给新生儿（潜伏期6-12天） 母体原发性疱疹传染的几率为 50，而复发性疱疹仅5 未经治疗新生儿疱疹（皮肤、眼及口腔粘膜）播散的几率是70。播散后即使治疗，死亡率在50以上 产后感染： 占10，皮肤粘膜直接接触感染分泌物,单纯疱疹病毒感染的途径,27,改编自：/posts/STDs/Confusiion-over-other-IgM-Herpes-posts/show/248394)as T.Wa

22、rren.Herpes: everything you need to know, 2009,HSV IgM 检测与弓形虫，巨细胞，风疹 存在明显差异 IgM检测不能正确鉴别原发和持续性感染,28,1.Gardella, C., Brown, Z.A. (2007). Managing genital herpes infections in pregnancy.Cleve Clin J Med 74, 217224. 2. Patel, R., Alderson, S., et (2011). European guideline for the management of genital

23、herpes, 2010. Int J STD AIDS 22, 110.,HSV IgG是欧洲指南唯一推荐的血清抗体检测,29,以往：检测项目 HSV1/2 IgG 对I型2型不做区分 现在：检测项目 HSV1IgG， HSV2 IgG 对I型2型做区分,所有新发HSV感染， 均需明确分型并进行临床干预,孕期需进行HSV1 ，2单一抗体动态监测以明确血清转化期，确认新发感染,世界卫生组织 HSV感染欧洲指南,HSV血清抗体检测 HSV感染欧洲指南推荐HSV分型检测,30,HSV-1 IgG,HSV-2 IgG,单纯疱疹病毒,单纯疱疹病毒1型,单纯疱疹病毒2型,无需临床干预，孕妇正常分娩,生殖道的感染,非生殖道的感染,需要临床密切关注。采取剖宫产分娩避免胎儿感染,孕妇中发生率80%以上,孕妇中发生率20%以下,HSV血清抗体检测 帮助明确临床诊断，针对性采取临