心肺复苏病例讨论.ppt

1、结合对一例心肺复苏成功患者的5C训练体会，云和县人民医院官兴荣平时心肺复苏课大部分听讲心脏压迫、心脏恢复药，关于脑复苏的内容很少。 2010年在杭州接受了5C训练，心肺复苏课上对后期脑复苏作了大量报道。 实际上，ICU工作者心肺复苏的主要工作也在于脑复苏。 病例资料，女，30岁，个人用户2010年春节前3天江苏按泰顺出现云和交通事故。 因“交通事故昏迷1.5小时”入院。 患者1.5小时前交通事故后车掉入小河，称110，将患者从水中抽出，30分钟，抽出后无心率呼吸，立即1名医生持续按压胸外心脏入院，10分钟后送入急救室，心电监护室颤动，立即360J除颤，气管送入ICU治疗。 体格检查： t不抬高

2、P65次/分R16次/分(机械呼吸控制) BP不能测量，深昏迷，双瞳孔约0.5cm，椭圆形，对光反应消失，颈软，全身皮肤可见擦伤，双肺未闻及湿性啰音，心率66，辅助检查，血液检查： WBC 20.44 血气分析(插管后):PH6.9、二氧化碳分压58.3 mmHg、氧分压568.0mmHg、实际碳酸氢根* mmol/L、标准碳酸氢根*mmol/l、细胞外碱残留佗。 二氧化碳总量* mmol/L显示出肌酐79.6mol/L、尿素氮4.90mmol/L电解质显示出K 2.73mmol/L、Na 135.7mmol/L、Cl-96.2mmol/L。 PT16.3秒，INT1.35，FDP2.376，

3、APTT48.1秒，TT16.7秒，入院后测不到血压，四肢发冷，考虑酸中毒，立即滴注碳酸氢钠500ml。 用多巴胺、去甲肾上腺素等升压。 入院后腹部明显隆起，考虑吸入水多，留置鼻胃管吸入，吸出褐色胃液，检查OB ()。 同时进行深静脉置管。 注入氯化钾针10ml的深静脉微泵，1.5小时内氧饱和度降低79%，血气分析： PH7.187，二氧化碳分压70.9mmHg，氧分压44mmHg，实际碳酸氢根25.4mmol/L，再研究标准碳酸氢根20.0mmol/L 血糖16.78mmol/l，肾功能：肌酸酐79.6mol/L，尿素氮4.90 mmol/L。 患者氧键下降，血气分析显示缺氧、酸中毒(较前好

4、转)。 认为淡水大量吸入肺部，有引起肺水肿的可能性，激起PEEP10cm水柱，潮气量500ml，氧浓度100%。 持续点滴碳酸氢钠125ml。 提高PEEP，提高氧浓度，氧键就好转了。 氧饱和度93 %。2小时后血压102/74mmHg (多巴胺，去甲肾上腺素维持下)。 考虑到血压上升，吸入了大量的水分，静态推进氨基甲酸利尿，30分钟后静态推进尿量600ml。 考虑到血糖上升，用胰岛素微泵进行控制，之后血糖控制在10mmol/l左右。 入院6小时后生命体征稳定，血压105/70mmHg左右，氧饱和度98%，氧浓度降低到60%，尿量维持在200300ml左右。 瞳孔缩小到3.0mm，但对光线没有

5、反应。 血气分析：复查PH7.422值、二氧化碳分压32.2mmHg、氧分压173.0mmHg、BE-3.2mmol/l。 电解质显示为K 3.6 mmol/L、Na 142.2 mmol/L、CL 105.1 mmol/L、Ca 1.8mmol/L。 血糖可达10.24mmol/l，生命体征稳定，氧键良好，尿量多。 一次心肺复苏顺利，甲强龙500mg静滴3天。 6小时后瞳孔缩小，但出现频繁抽搐。 点滴脱水甘露醇125ml降低颅压。 用咪达唑仑持续镇静，用咪达唑仑100mg肌肉注射每隔6小时进行一次，患者持续痉挛，每隔30分钟静压稳定，持续静压6次，咪达唑仑的稳定剂量为15mg/H的使用尚未停

6、止痉挛。考虑到痉挛不停，给予肌松药氯溴胺，使用后痉挛停止。 同时持续咪达唑仑稳定和氧化铝镇静。 咪达唑仑的剂量为15mg/H。 一直持续到第二天。 检查室后维持咪达唑仑的稳定给药量5mg/H、氧化铝100mg肌注每隔6小时，继续。 第3天减少了氯溴胺的投用量，但患者引起痉挛，投用丙戊酸钠针1.2g/天。 镇静停止，之后逐渐撤去肌肉松弛药。 第三天晚上，心率下降到45次/分，心率慢时血压下降80/50mmHg，安装临时起搏器后血压上升。 第5天开始使用丙戊酸钠、咪唑安定、氧化铝镇静。 咪达唑仑、氧化铝的剂量开始逐渐减少。 停止发光，开始减少咪达唑仑的安定。 减少咪达唑仑稳定时的痉挛，丙戊酸钠的用

7、量为1.8mg/日。 痉挛控制(第七天)。 从第8天开始经鼻给药丙戊酸钠片，减少注射剂剂量，失败。 换成丙戊酸钠口服液。 之后，联合卡马西平进行痉挛控制，拆除丙戊酸钠针。 第15天睁开了眼睛，之后渐渐开始双手跳舞了。 27天后下线，转入丽水市人民医院进行高压氧治疗。 治疗1辽疗程后，家属来电，患者可以想起银行账号的密码。 答案是正常的。 复苏成功了。 该病例心率停止多久还不确定，但之后频繁痉挛，15日无意识醒来，推测脑损伤相当严重，大脑皮质有严重障碍。 瞳孔6小时后缩小，中脑恢复迅速。 最后患者治疗成功，结合治疗过程的一些体会，在一次心肺复苏时，指南强调“多按、少通气”。 在基本生命支持(BL

8、S )阶段，胸部按压/通气比率必须至少为303，3602以减少通气中断按压的次数。 这是因为即使在最佳状况下，CPR的心输出量也不足正常值的20%，每次正压通气的心脑血流量立即减少。 另外，尽管每分钟通气量小于正常，患者肺气交换相对充分，这是因为患者肺血流严重下降，肺泡通气/血流比相对正常。 本例患者救护车上有一医生，持续挤压，未行人工呼吸。 只有一个人复活的时候，比起30:2的模式，持续按比较好吧。有效地按下胸骨的动作也能够通气，人工呼吸的话一定会中断按下的时间。 考虑到一些问题，复苏成功后，采取有效措施，使颅内器官功能相对稳定是脑复苏的基础措施。 患者心率恢复后血压一直测量不到，血气分析是

9、酸中毒、低血钾(溺水后，为什么会变成低血钾？ 的双曲馀弦值。 当时迅速点滴碳酸氢钠500ml，患者吸入大量水分，有肺水肿，用液体补钾不能及时纠正。 我们采用静脉微泵补钾，纠正1.5小时的氧饱和度下降，采用PEEP保证氧合。 识别重症患者的致命危险情况，采取有效措施是ICU医生的首要工作。 入院后血压不能测量，对升压药无效，与酸中毒、低血钾有关，迅速纠正酸中毒(ph7.2以上)和低血钾是血压恢复的关键。 保证心率恢复后血压稳定，保证充足的脑血流是下一次脑复苏成功与否的关键。 随后会引起脑水肿、心率下降、血压下降，采用起搏心率上升、高血压也是基于维持循环稳定的原理。 后期脑复苏的一些体会，在5C培

10、训班(2010年杭州)对心肺复苏进行了阐述。 大量纸面介绍脑复苏中脑复苏措施亚低温治疗避免过度通气，呼吸频率为1012次/分。 控制痉挛和寒冷。 高压氧治疗及其他：大量的激素使用较多，不明确，纳洛酮、神经节苷脂、清醒脑静等被认为是花拳刺绣腿。 亚低温疗法、亚低温疗法：将温度诱导降低到3234以上24小时可能有益。 可迅速滴下冷液体30mlkgh，简单有效。 该患者冬天因吸入大量冰河，一到病房体温就不上升，四肢变冷，掉入溪流后开始天然的亚低温治疗。在临床实际工作中，心肺复苏后真正进行亚低温治疗，怎么做呢？ 以前冰毯、冰帽很多。 真的能降低体内器官的温度吗？ 但指南建议滴注冷液30mlkgh，我们

11、后来复苏了一例患者，心肺复苏成功后输入1000ml冰盐水也成功，但该例患者停药时间短，成功与输送冰盐水无关。 从该例患者以后脑细胞的恢复情况来看，滴注冷液30mlkgh可能真的有效。过度通气问题、过度通气避免、呼吸频率1012次/分钟、PCO235mmhg以上。 该患者自发呼吸消失，随后使用肌松弛剂，呼吸频率为10次/分钟，保证了PCO2的达成。 但是，临床工作中没有自主呼吸的患者脑损伤多，大脑皮质细胞完全死亡，复苏机会低。 大脑皮质多为未完全死亡的痉挛等，自主呼吸强，要完全控制呼吸可能需要1012次/分钟镇静。 怎么办，鲁米纳联合咪唑安定？ 常规肌肉松弛剂？ 控制痉挛和控制痉挛对脑复苏没有意义。 脑恢复的时候不仅要抑制痉挛，还要抑制脑细胞的异常放电。 光靠肌肉松弛剂是不行的，不能控制脑细胞的异常放电。 本例开始使用氧化铝、咪达唑仑、稳定无效，后用丙戊酸钠针进行控制。 控制痉挛的注射剂：稳定类(稳定、咪唑安定、零拉西泮)、亮氨