冯四洲主任_G+感染_8..pptx

1、血液病患者G+细菌感染的流行病学特点与合适治疗选择,中国医学科学院血液病医院 冯四洲,粒缺发热常见感染部位Infection 2014；42:513,法国恶性血液病患者菌血症、肺炎、尿道感染趋势 PLoS ONE 2013;8(3): e58121.,菌血症,尿路,尿路感染,肺炎,HSCT后血流感染对患者生存率的影响Bone Marrow Transplantation (2007) 40, 6370,血流感染对allo-HSCT患者死亡率影响Transpl Infect Dis 2014: 16: 106114,恶性血液病ABMT后肺炎对TRM影响,Leu 48(12): 2367 2374

2、,肺炎患者发生菌血症对死亡率的影响Critical Care 2011; 15:R62,曲霉菌59.2%,表皮葡萄球菌44.2%,PLoS One. 2013;8(3):e58121,2008后文献报道肿瘤粒缺患者血流感染Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013,英国恶性血液病患者血流感染病原菌J Antimicrob Chemother 2014,1082例肿瘤患者阳性菌菌血症Intern J Antimicrobial Agents 2013,插管相关感染病原菌Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2011

3、; 43: 258263,粒细胞减少伴发热患者易发生导管相关性血流感染从2004年4月至2012年12月，共纳入101名造血干细胞移植的患者，病程中这些患者共出现粒细胞减少伴发热245次，均行细菌培养及鉴定。,245次培养中，40次（18.4%）培养获得阳性结果。其中22次（55%）为血流感染，18次（45%）为导管相关性血流感染，18次中有8次（44.4%）分离出表皮葡萄球菌 Transpl Infect Dis. 2014 ;16(1):98-105 。,根据可能致病菌初始经验性治疗,粒缺伴发热,低风险,高风险,院外治疗：口服给药 环丙沙星+ 阿莫西林/克拉维酸钾(A-),门诊观察4-24

4、h，确保患者对初始经验性治疗可以耐受，且患者状态稳定可以出院治疗,院内静脉给药：单药治疗 头孢吡肟 碳青霉烯类 哌拉西林-他唑巴坦(A-),根据临床特征、影像学检查和/培养结果调整抗菌药物，如: 万古霉素或利奈唑胺治疗蜂窝织炎或肺炎 碳青霉烯类+氨基糖苷类治疗肺炎或菌血症 甲硝唑治疗腹腔症状或可疑艰难梭酸杆菌感染,符合院外 治疗条件,院内静脉给药,Freifeld AG et al. Clinical Infectious Diseases 2011;52(4):e56e93,第4届欧洲白血病感染会议,当地细菌流行病学和耐药性特点 患者既往耐药菌定植或感染的情况，尤其注意以下菌种： 耐甲氧西林

5、金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）， VRE 产ESBL或产碳青霉烯酶肠杆菌科 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌 其他患者相关因素 其他耐药菌感染的危险因素 临床表现,ECIL- 4: 经验性处方抗生素应考虑的因素,ANC缺乏伴发热初始经验性治疗(2010-IDSA),初始经验性治疗一般不先加用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁治疗 ANC缺乏伴发热菌血症多为凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌引起败血症明显多于凝固酶阴性葡萄球菌 MRSA、VRE定植者初始经验性治疗加用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁治疗明显降低死亡率 草绿色链球菌菌血症对-内酰胺制剂及氟喹诺酮类耐药率高

6、,中性粒细胞缺乏伴发热患者治疗初始经验性治疗应加用万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁治疗指征,肺炎 血液动力学不稳定或严重脓毒血症 血培养证明存在革兰氏阳性菌感染，而最终鉴定结果和药敏结果尚未得到 怀疑严重导管相关感染（如经导管输液时患者出现畏寒或寒战及导管周围蜂窝组织炎） 任何部位皮肤或软组织感染 患者发热前存在MRSA, VRE或耐青霉素肺炎球菌定植 患者发热前曾预防性应用喹喏酮类药物，发生严重粘膜炎而采用头孢他啶经验性治疗者,Open Forum Infect Dis. 2014 ; 10;1(1):ofu006,血流感染患者死亡相关因素-早期合适的抗菌素 Crit Care Med 2011

7、; 39:1886 1895,感染性休克患者延迟有效抗菌治疗死亡的危险性 Crit Care Med 2006; 34(6):1589,感染性休克经验性抗菌治疗,粒缺患者休克单药治疗与联合治疗死亡率比较 Crit Care Med 2012; 40:4349,院内MRSA感染危险因素Surg Clin N Am 94 (2014) 11951218,亚洲院内肺炎MRSA发生率The Clinical Respiratory Journal (2014) ISSN 1752-6981,粒缺发热患者血培养MRSASupport Care Cancer (2008) 16:10851088,VRE血

8、流感染对HSCT患者生存率的影响Bone Marrow Transplantation (2007) 40, 6370,VRE定植明显增加VRE血流感染发生率Bone Marrow Transplantation (2008) 41, 385392,恶性血液病VRE定植患者VRE感染Support Care Cancer (2011) 19:231237,VRE定植患者VRE感染率38%，VRE菌血症最常见26%,ANC缺乏7d是危险因素,VRE定植对移植患者100d生存率的影响Bone Marrow Transplantation (2008) 41, 385392,肿瘤患者MRSA血流感染

9、万古霉素MIC值 The Oncologist 2012; 17:1329133617:13291336,常见抗G+菌药物特性对比,-：不应使用；+：仅作为二线药物使用；+：对此适应症疗效好；+：对此适应症疗效极好,Bassetti M, Ginocchio F, Giacobbe DR. New approaches for empiric therapy in Gram-positive sepsis. Minerva Anestesiologica 2011; 77: 821-827,万古霉素在血液科患者中的作用仍然很重要,*对表葡效果不佳,万古霉素在血液科患者中的地位仍然很重要,无CT结果、CVC,血培养结果：若为金葡菌，拔除导管，若为表皮葡萄球菌，可试行保留导管1,.热病_抗微生物治疗指南_桑福德41版-P61,指南推荐用于血流感染或导管相关血流感染,血液病及BMT患者VRE菌血症治疗,急性白血病患者MRSA肺感染,患者，男，52岁，ANLL-M3维甲酸+DNR诱导缓解治疗 5d鼻翼疖肿特治星治疗1周明显好转 17d,WBC 1.45 109/L,AN