下尿路感染的特点及其诊治现状(最终版).ppt

1、苏泽轩李文浩暨南大学第一附属医院下尿路感染的特点、诊断和治疗.概念尿路感染又称泌尿系统感染，是泌尿系统各部位如肾、输尿管、膀胱和尿道感染的总称。尿路感染是尿路上皮对细菌入侵的炎症反应，通常伴有细菌尿和脓尿。正常尿液是无菌的，但这并不意味着尿液中的所有细菌都是致病菌。只有在尿液中检测到能够在泌尿系统中生长和繁殖并导致感染的菌株时，它们才能被诊断为尿路感染的病原体。尿路感染根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂肾炎)和下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。尿路感染根据是否存在尿路功能或解剖异常以及是否存在系统性背景疾病，可分为简单和复杂两类。近年来，这种分类方法因其更具临床意义而被越来越多的人接受和采用。流行

2、病学尿路感染是泌尿外科最常见的疾病，占门诊病例的60%以上，是对人类健康最严重的威胁之一。其发病率因性别和年龄而异。除新生儿外，女性发病率明显高于男性。50岁以后，前列腺疾病引起的尿路梗阻的发生率增加，尿路感染的发生率增加。目前，我国对尿路感染疾病和抗生素应用的研究很少，对抗生素的临床应用也没有明确的指导。同时，由于各种导尿管在泌尿外科的广泛使用和内镜手术的增加，相关传染病的发病率也随之增加，但在治疗中存在很多问题。4.致病菌，单纯性尿路感染：致病菌主要为大肠杆菌(70-95%)、腐生葡萄球菌(5-19%)、偶有奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、柠檬酸杆菌和肠球菌。复发性尿路感染的病原菌可以

3、是上述任何一种。并发尿路感染：大肠埃希菌、变形杆菌、克雷伯氏菌、假单胞菌、粘质沙雷氏菌和肠球菌是常见的，其中大多数为肠杆菌科(60-75%)，其中大肠埃希菌是最常见的，尤其是首次感染者。与泌尿系结石有关的致病菌、并发尿路感染：大肠杆菌和肠球菌很少见，而变形杆菌和假单胞菌更常见。脲酶产生菌主要有变形杆菌、普罗维登斯菌、摩根菌和棒状杆菌，但克雷伯氏菌、假单胞菌、沙雷氏菌和葡萄球菌也能在一定程度上产生脲酶。据报道，约82%的鹿角形结石患者并发能产生脲酶的细菌感染。病原体，泌尿系败血症：主要病原体是革兰氏阴性菌，由真菌引起的败血症的比率正在逐渐增加。关于泌尿系败血症的细菌谱的报道很少，通常被复杂的医院

4、尿路感染的细菌谱所代替。大肠杆菌约占50%，变形杆菌15%，肠杆菌和克雷伯氏菌15%，铜绿假单胞菌5%，革兰氏阳性菌15%。大肠杆菌，革兰氏染色1000，扫描电子显微镜10000，纳米级图像，5。发病机制中，最重要的因素是细菌的毒力和宿主的抗感染能力。细菌毒力因子：细菌的类型和结构决定了细菌的毒力。最常见的细菌是大肠杆菌，它有三种抗原：氧、氢和钾.(1)O1、O2、O4、O6、O18、O75等菌株可聚集于会阴和尿道，迁移至泌尿系统，附着于尿路上皮，导致局部炎症。(2)细菌的抗菌活性和产生溶血素的能力。(3)菌伞能使细菌附着于尿路上皮，有利于细菌的繁殖。(4)细菌粘多糖能抑制细胞的吞噬作用，而溶

5、血素能损伤组织。致病机理，宿主的易感性因素：阴道上皮对细菌菌落的易感性是女性易受感染的一个重要因素。阴道上皮细胞中有许多细菌结合位点，尿路上皮中的细菌受体对宿主感染的易感性有很大影响。易患尿路感染的人的尿路上皮中有许多细菌受体。血型抗原与上皮细胞对细菌的易感性密切相关。膀胱是否能有效排空、膀胱分泌粘液的能力、尿液中的抗体、尿液的渗透压和酸碱度都会影响尿路对细菌的抵抗力。输尿管瓣膜的抗返流功能及其自身的蠕动也是宿主抗感染的重要机制。6.感染途径，7。细菌耐药性。国内资料显示，大肠埃希菌临床分离株对氟喹诺酮类、庆大霉素和哌拉西林的耐药率接近50%以上，对阿莫西林/克拉维酸和复方磺胺甲噁唑的耐药率分

6、别为31%和71%。国外报道50.1%和22.1%的革兰阴性杆菌对氨苄西林和复方磺胺甲恶唑耐药，而对左氧氟沙星和环丙沙星的敏感性为91.9%。革兰阳性球菌对万古霉素和呋喃妥因高度敏感。复杂尿路感染的病原体更容易产生耐药性。8.临床表现与下尿路感染有关的症状包括尿频、尿急、排尿困难、耻骨上区不适和腰骶疼痛。95%的门诊尿路感染患者为急性膀胱炎，最常见的症状依次为排尿困难、尿急和尿频，伴有肉眼血尿。尿路感染的诊断症状和体征为排尿困难、尿频、血尿、背痛和肋角压痛。如果女性患者既有排尿困难又有尿频，尿路感染的概率为90%。对于体征，除一般检查外，还应进行泌尿系统的全面体检，男性患者应通过手指诊断外生殖

7、器和直肠进行检查。急性膀胱炎患者可能有耻骨上区压痛，但缺乏特异性。盆腔和直肠检查对鉴别是否有并发疾病有重要意义。女性慢性、复发性和难治性尿路感染必须进行盆腔检查。实验室检查和常规尿液检查：包括尿液体检、尿液生化检查和尿液沉渣检查。尿液培养：治疗前，中段尿标本培养是诊断和指导尿路感染治疗最可靠的指标。影像学检查：45岁以下男性尿路感染患者通常不需要进一步影像学检查。静脉尿路造影或膀胱镜检查不推荐用于女性单纯性膀胱炎。对于复发性尿路感染、复发性肾盂肾炎、无痛性血尿或疑似尿路结石或梗阻，建议进行进一步的影像学检查。泌尿系超声作为首选，可发现复杂的尿路梗阻、积脓、结石等疾病。当超声检查有阳性结果时，螺

8、旋CT是进一步明确病变的有效检查方法，优于磁共振成像。尿路结石和畸形可以通过KUB和IVU发现。12、侵入性检查，对于不能配合的女性患者和男性患者，建议通过导管插入术获取中段尿样。根据疾病的具体情况，可考虑膀胱镜检查和其他相关检查。在临床诊断的基础上，符合下列四个条件之一的可诊断为尿路感染：(1)在中段尿或导尿管(无留置导尿管)中培养的革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌数大于104菌落总数/毫升。(2)用相差显微镜(1400)检查新鲜尿样，每30个视野中有一半发现细菌。(3)虽然无症状菌尿患者无症状，但他们在不久的将来(通常为一周)有内镜检查或留置导尿管的病史。尿液培养革兰氏阳性细菌数大于104菌落总

9、数/毫升，革兰氏阴性细菌数大于105菌落总数/毫升，应视为尿路感染。(4)通过耻骨穿刺和抽吸进行尿液细菌培养，只要发现细菌，即可诊断尿路感染。中华医学会泌尿系感染诊疗指南2009年第十三期。鉴别诊断时，女性在出现尿路感染症状时应考虑是否有阴道炎、生殖器溃疡或淋病有下尿路症状但无感染迹象的女性患者应与引起下尿路症状的其他疾病(如膀胱过度活动症)相区别。年轻男性的尿路感染症状应与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别。中老年男性应与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。有膀胱刺激症状但缺乏足够感染证据的患者应排除在膀胱原位癌之外，并可识别尿脱落细胞。一般抗菌治疗无效的尿路感染应排除伴或不伴泌尿系结核。1

10、4.治疗原则目的是消除细菌，缓解症状，防止肾脏损伤和感染的传播。服药48小时后，如果尿液中的细菌没有明显减少，我们应该寻找原因或更换药物。早期发现药物是否有效对治疗非常重要。治疗，一般治疗：包括对症治疗，多喝水和调整生活方式。观察：部分无症状菌尿患者在特殊情况下(如老年无症状菌尿患者)不需要常规抗菌治疗。密切观察病情是必要的。抗菌药物治疗是尿路感染的主要治疗方法。建议根据药敏试验选择药物。有尿路感染症状的患者可先用经验性抗菌药物治疗。大多数抗菌药物经口服或静脉注射后，尿液中的浓度远远高于治疗所需的最低抑制浓度，在尿路感染的临床治疗中可以取得良好的效果。十五、预防：(1)坚持每天多喝水，保持足够

11、的尿量；(2)注意生殖器的清洁，尤其是女性，在经期、孕期和产褥期要加强个人卫生；(3)如有膀胱输尿管返流，应排出膀胱尿液23次；(4)绝经后妇女可在阴道中加入少量雌激素以降低阴道的酸碱度；(5)当必须使用泌尿装置时，必须严格无菌；(6)对于与性生活有关的复发性尿路感染，性生活后可立即排尿，并每周三次服用广谱抗生素进行预防；(7)治疗引起尿路感染的疾病，如细菌性慢性前列腺炎、尿路梗阻、结石和妇女疾病；(8)加强自我锻炼，从整体上提高身体的抗病能力。急性膀胱炎，除了那些由急性肾盂肾炎或通过尿道放置器械引起的，几乎发生在女性。新婚和怀孕更常见。诊断可以根据症状和尿检来确定。急性期应避免膀胱镜检查。普

12、通门诊治疗，疗程3天，青年男性应为7天。在第一次就诊时，大多数病人都是凭经验治疗的。治疗前，应收集尿液进行细菌培养，并获得病原体结果。当治疗效果不好时，应根据细菌学检查结果及时更换敏感抗生素，尤其是男性患者。对于临床症状超过7天、近期有尿路感染史、老年和妊娠的患者，一般采用7天的疗程。急性膀胱炎，膀胱粘膜为斑片状充血和水肿，整个膀胱粘膜为斑片状粘膜下出血，轻度、重度、急性膀胱炎、急性膀胱炎(膀胱镜检查)、粘膜充血和水肿、溃疡、慢性膀胱炎，症状与急性膀胱炎相似，但程度较轻。慢性膀胱炎患者应进行系统检查以找出原因。大多数病原菌是耐药菌株，很难治愈。应该进行综合治理。应根据性别和年龄进行尿细菌培养和

13、药敏试验，以指导抗生素的有效应用。当选择经验性抗生素时，肠球菌和假单胞菌都应该治疗。轻度或中度感染伴有轻度全身症状的患者可在门诊治疗，口服喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林克拉维酸钾等药物约2周。有严重感染和可能菌血症的患者应住院治疗。首先根据尿涂片检查结果给予经验性治疗，然后膀胱镜检查时，仅发现膀胱三角和膀胱颈充血水肿，无溃疡，常伴有轻度尿道炎。病因不明，细菌感染是相关的，但不是唯一的因素。除抗生素外，必要时可用1: 1000的硝酸银溶液冲洗膀胱和尿道，并可扩张尿道。同时，增强全身抵抗力，治疗邻近感染病灶。治愈后容易复发。间质性膀胱炎(1)更常见于30-50岁的中年妇女，其病因不明。病

14、理检查只能排除其他疾病，包括原位癌、肺结核和嗜酸性膀胱炎。症状可分为两种：膀胱刺激和疼痛，主要表现为严重尿频、尿急、尿痛和耻骨上疼痛，60%有性疼痛；膀胱充盈时剧烈疼痛，排尿后可缓解；耻骨上膀胱区域可触及完整而柔软的膀胱。尿液检查和尿液培养可以正常进行。间质性膀胱炎(2)，难以治愈，旨在缓解症状，提高生活质量。间质性膀胱炎治疗得越快越好。饮食调节是最基本的治疗。药物治疗包括抗组胺药、抗抑郁药、钙通道阻滞剂、阿片受体拮抗剂、聚硫戊聚糖钠、甲磺酸盐、糖皮质激素药物、抗癫痫药、抗胆碱能药、麻醉剂、解痉镇静剂等。一般来说，联合使用效果较好。膀胱扩张联合膀胱药物灌注更有效。如果变成慢性间质性膀胱炎，膀胱

15、容量减少到150毫升以下，有严重下尿路症状的患者可以考虑膀胱切除术或肠膀胱扩大和整形手术。间质性膀胱炎、点状出血、囊性膀胱炎，目前被认为与慢性炎症和刺激有关。膀胱底部可见大小不等的1-5毫米黄棕色囊肿，呈三角形。病变位于粘膜下层，形成冯布伦细胞巢，最后形成囊肿。这是癌前病变。膀胱镜和活检可以做出明确的诊断。经尿道电切和开放手术是主要治疗方法。囊性膀胱炎、膀胱颈囊、囊性膀胱炎、三角形区域的透明水泡、囊性膀胱炎、过渡上皮、基底层、布鲁恩窝、囊性膀胱炎、布鲁恩窝、腺性膀胱炎(1)是膀胱粘膜的增殖性病变，其本质上是与囊性膀胱炎相同病变的不同阶段。发病年龄大多为30-50岁。病变位于膀胱三角区、颈部及两

16、侧输尿管口周围，也可见到其他壁。病因不明。一般认为是由慢性刺激引起的，如膀胱感染、梗阻和结石。病理上，基底细胞增殖，向下生长至固有层形成布鲁恩细胞巢，巢中心退化或具有分泌功能形成囊腔，称为囊性膀胱炎。最后，柱状上皮或立方上皮在腔内形成并变成腺性膀胱炎。腺性膀胱炎是一种癌前病变。临床表现是非特异性的。诊断主要基于膀胱粘膜活检的病理。腺性膀胱炎(2)。病因学应该是治疗的重点。排除病因后，膀胱的局部病变可能自行消失；高危患者只有在消除病因后才能防止复发。根据病变的类型、范围和并发症采取不同的措施。(1)对于粘膜无明显变化和慢性炎症的患者，应采用抗炎药和化疗药物膀胱灌注，然后定期进行膀胱镜检查和活检病

17、理检查。(2)对于乳头状瘤型、滤泡性或绒毛状水肿型，应根据病变大小采用经尿道电切术、电切术或膀胱部分切除术。切除范围应超过病变1cm，深度应达到粘膜下层。术后应进行药物膀胱灌注，并定期进行膀胱镜检查和活检病理检查。(3)如果病变范围广泛，分散在不同的壁上，腺上皮增生活跃，高度可疑或癌变，且膀胱周围炎性浸润明显，应考虑全膀胱切除术。腺性膀胱炎、不同大小的三角滤泡结构，腺性膀胱炎手术后，肿块经电切术后消失，露出膀胱粘膜下的浅表肌层，腺性膀胱炎、腺性膀胱炎(典型型)，腺体由多层细胞组成，腺性膀胱炎、腺性膀胱炎(典型型)，粘膜及粘膜下化生腺体。它在女性中更常见，伴有排尿疼痛、尿频、尿急以及耻骨上和会阴疼痛。尿道口红肿，边缘外翻。女性尿道分泌物很少。慢性尿道炎引起的尿道狭窄患者可能会出现排尿困难。通过