类风湿性关节炎.ppt

1、类风湿性关节炎Rheumatoid Arthritis，内蒙古医学院第三附属医院风湿科王丹顿，概论，RA是一种以周围关节为主的多系统炎症性自身免疫性疾病，特征症状为对称性、多周围关节慢性炎症性病变，临床表现为疲劳关节疼痛、肿胀、功能下降、病变发病率： 0.32%-0.36%是劳动力丧失和残疾的原因之一。 临床表现，任何年龄均可发病，发病年龄以20 40岁居多。 女性比男性多，发病慢，出现关节症状前几周到几个月的疲劳无力、体重减轻、胃收纳不良、低热和手脚麻痹等前驱症状较多。 少数发病紧急。 关节表现，关节外表现，关节表现，清醒刚度痛和压痛关节瘤关节畸形特殊关节疲劳的表现关节功能障碍，清醒刚度，概

2、念：病变的关节出现夜间静止后长时间(至少1小时)的僵直，有粘连的感觉这是由于睡眠时脚趾和指关节浮肿液滞留在炎症性关节内，关节和肌肉活动的话浮肿液的炎症性产物被淋巴管和微静脉吸收循环，消除朝霞。 出现95例以上患者；持续时间与关节炎症成正比，疾病活动指标之一主观性强，关节肿痛多，呈对称性，多侵入近端指间关节、掌关节、腕、肩关节、趾间关节、踝及膝关节。 关节肿胀和疼痛，活动障碍。 炎症加剧，是由关节积液及关节周围软组织炎症引起的。 清晨关节疼痛最为明显，患者无法活动，往往一侧关节炎症尚未完全缓解，另一侧关节又出现。 这一点可以与类风湿性关节炎区别开来。 炎症关节周围肌肉萎缩、肌肉软弱、关节畸形，滑

3、膜炎绒毛破坏软骨和软骨下骨质结构造成的关节纤维性强直关节周围肌腱韧带损伤不能保持关节正常，关节脱位关节周围的肌肉萎缩、痉挛使畸形进一步加重，关节畸形、尺侧偏屈畸形白鸟颈畸形扣孔花畸形一般的日常生活，有些职业活动和其他活动受到限制。 日常生活和参加工作的能力都有限。 (5)特殊疲劳关节、颞下颌关节颈椎的可动小关节肩关节股关节、RA的关节疲劳特征，1，小关节近端指间关节、掌关节、腕关节2，呈对称性的早期为单侧疲劳3，持续性6周，根据病程4，早上1小时，二关节外表现在不同的皮下无定形活动的血清类风湿病因子强的阳性者皮下类风湿病结节更常见。 质硬，无压痛，有对称性分布，其存在代表本病活动。 (二)类风

4、湿性血管炎、类风湿性血管炎是本病的基本病变，除关节及关节周围组织外，在全身其他地方均会发生血管炎。 呈远端血管炎(爪下、指端)、皮肤溃疡，眼部引起巩膜炎、周围神经病变。 血管壁各层有单核细胞浸润，活动病变见纤维蛋白样坏死。 内膜的增殖会导致血栓形成。 (3)肺、肺间质的变化：最常见。 有肺功能异常，但临床上无症状，x线片可发现。 少数发展成慢性纤维性肺泡炎。 结节性肺病：肺部小结节呈多发性，可相互融合形成块状，也有单发性、肺部圆形结节，可发生空洞或并发感染。 (四)心脏、心包炎最常见，尸体分解发生率高达3050%，但生前症状较多，极少发展成心包填充或狭窄性心包炎；(五)肾脏损害、类风湿性间质性

5、肾炎，或长期用药发生肾脏损害。(6)眼部表现、葡萄膜炎是幼年类类风湿性关节炎的常见病变，成人类类风湿性关节炎多引起角膜炎。 (7)多引起消化道障碍、消化不良，有溃疡性疾病发病者，也有肠系膜动脉梗塞发病者。 肝功能异常可能是由长期作用药引起的。 (8)血液系统、小细胞低色素性贫血Flety综合征：重度类风湿性关节炎，伴脾脏肿大，中性粒细胞减少，血清类风湿病因子的阳性率高，抗核抗体阳性，贫血和血小板减少。 (9)干燥综合征(Sjgrens Syndrome )为慢性炎症性自身免疫性疾病。 主要侵犯泪腺及大小唾液腺等，导致腺体破坏及分泌减少或缺乏，临床表现为以眼及口腔黏膜为主的干燥症群。 半数合并类

6、风湿性关节炎。 实验室及其他检测、血常规、实验室及其他检测、风湿病因子(Rheumatoid Factor )、抗人或动物IgG的FC片段抗体。 由于其本身是免疫球蛋白，所以RF有IgG、IgM、IgA型等。 RF无人种和属特异性，如何评价风湿病因子是诊断RA的标准之一，并不是唯一的标准，作为RA特有的血清阴性脊柱关节病区分标准，不是正常人的2%阳性，老年人达到5%以阳性多种结缔组织病(SLE、SD、SS、PM/DM )感染抗角蛋白抗体谱APF (抗核周因子) AKA (抗角蛋白抗体)抗CCP抗体(抗瓜氨酸肽抗体)、RA早期血清学自抗体、x线检查，在疾病早期关节有骨质疏松、软组织肿胀、骨质侵蚀

7、现象。 关节x线片可见关节面模糊，侵蚀性障碍。 晚期关节软骨坏死使关节间隙狭窄及纤维化。 影像学检查，x线：不适合早期诊断，晚期为金标准CT :对骨皮质的完整性关节间隙比x线更理想。 高分辨率CT :提高CT空间分辨率，有助于病变显微结构MRI的显示：有助于滑膜炎诊断，1987年修订的RA诊断标准，1 .晨僵：至少1小时(6周) 2，多关节炎： 14个关节区中3个同时肿胀或积液(6周) 3， 属于腕关节炎：腕关节或掌关节或近端指间关节肿胀(6周) 4，对称性关节炎(6周) 5，54支或4支以上的诊断敏感性94%，特异性89%，鉴别诊断，(1)强直性脊柱炎Ankylosing spondylit

8、is(AS )，血清阴性关节炎。 伴有银屑病的皮肤表现。 关节病变多发生在指末端指间关节，拇指间关节和脚趾间关节、骶髂关节和脊柱也常侵入。 皮肤病变向指甲发展时，指间关节炎相继发生。 早期关节病变呈强直性变化，累及骶髂关节及脊柱。 在诊断牛皮癣性关节炎时，首先应该确认牛皮癣的诊断。 (二)牛皮癣性关节炎，(三)系统性红斑狼疮，血清抗核抗体阳性dsDNA阳性，(四)骨性关节炎出现于老年人疲劳和负荷关节，特点：活动后加重，休息后手指关节DIP缓解主要是RF阴性ESR正常，其他原因， 促进结核性关节炎破坏性关节修复在疾病的不同阶段采用不同的治疗方法，改善RA的治疗原则，1、患者教育2、早期治疗3、联

9、合用药4、方案个体化5、功能活动、药物治疗、NSAIDs :解热、镇痛和抗炎作用、症状激素：NSAIDs用药原则、剂量个体化：老年人在半衰期短的药物中，选择少量解热止痛，具有大量抗炎作用，选择一种药物并逐渐增多。 足够量的23周后无效的话可以变更另一个，有效的话渐渐减少。 不建议两种NSAID并用，治疗效果不增加，副作用增加。 NSAID既无法根治炎症也无法防止骨破坏，常用于风湿病的缓效药柳氮磺吡啶(SSZ) 2-3g/甲氨蝶呤(MTX) 7.5mg/羟氯喹(HCQ) 0.4/日爱若华(Lef) 10-20mg/日雷公藤多甙肿瘤坏死因子拮抗剂，慢作用抗风湿药应用时机、发病、障碍或死亡、晚期、窗沿期、3-12个月均可发现MRI/X线证据，对激素、急性炎症有显着疗效，长期副作用多，停药后易复发。 重症活动关节炎伴有发热等全身症状、血管炎、肺、心及眼并发症。 给予少量的短效激素。 使用时请注意副作用和并发症。 应用开始时应从少量开始，如强地松520mg，每天口服12次，有效后调整为最小有效量桥梁作用，采用激素应用原则，少量非大量短期使用防治骨质疏松症，手术治疗，预后，疾病自然规律治疗的早晚和治疗方案合理性，死亡，内脏血管炎感染淀粉样变， 建立自信、耐心的饮食补