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1、医疗核心制度 解读,张 新 全 香鹿山镇卫生院 二0一四年二月二十三日,部分核心制度分享,一.值班与交接班制度二.临床用血管理制度三.会诊制度四.医患沟通制度（行政谈话制度）五.转院转科制度六.医疗不良事件报告制度七.院科两级质量监督管理制度八.危机值报告制度九.医疗查对制度十.病历书写规范,一.值班与交接班制度,三个对象：新入院、急危重、预手术 三个内容：已发生、预发生、未发生 三个记录：危重病人抢救书写抢救记录、病情变化 、诊治调整书写病程记录、交班内容书写交班记录 三个注意：离开科室告知值班护士、手机处于功能状态、危重病人床旁交接,一.值班与交接班制度,一个负责： 值班医生在值班期间，肩

2、负本科所有病人诊治和抢救工作，其他组病人病情变化或重危病人抢救，原则上由值班医生负责处理。 对个别病情不熟悉，或者处理有困难的病人可以请该组经治医生来院，值班医师协同该组医生一起处理病人，必要时可请本科上级医师到场参与处理病人。,二.临床用血管理制度,（一）临床医师用血权限认定 （二）临床用血申请分级管理制度 （三）科室临床用血评价公示制度 （四）医师临床用血评价公示制度 （五）临床医师合理用血业绩考核规定,（宜阳县人民医院）临床输血制度对应表,（一）临床医师用血权限认定 根据卫生部85号部长令医疗机构临床用血管理办法、卫生部2000年184号文临床输血技术规范以及二级综合医院评审标准实施细则

3、要求，制订本院临床医师用血权限。 在临床输血委员会指导下，由医务处等相关部门共同进行临床医师用血权限认定工作。 用血权限见表 依据全血及成分血质量要求GB18469-2012 。 包括：悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆或/和冰冻血浆、全血。不包括：血小板、冷沉淀物,（二）临床用血申请分级管理制度 同一患者一天申请备血量（见注）800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量在800-1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。 同一患者一天申请备血量1600ml的，

4、由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，填写大量用血申报单，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 以上第1-3规定不适用于急救用血。 紧急抢救用血1600ml，未及时报医务部门批准，应在抢救结束后补填大量用血申报单并及时报医务部门批准。,（三）科室临床用血评价公示制度 每季度对用血科室进行临床用血情况进行评价。 评价情况在医院周会上进行通报，适时在院内网或食堂告示栏公布。 临床用血情况纳入科室工作考核指标体系。 科室临床用血评价指标（根据上级主管部门的要求，选择下列全部或部分评价指标） （1）输血总量比较 用血科室同期临床输血量比较。 （2）均次输血量比较 每台（例）手术或

5、每例就诊患者平均输血量比较。 （3）患者输血百分率 科室同期输血患者人数占总患者人数的百分数 （4）输血前必查指标检测率 科室患者输血前未检测病毒等必查指标人次占总输血人次的百分数。 （5）不同输血指标用血率 患者符合相对应输血适应症所输注血液制剂人数占总输血人数的百分数。 （6）输血前检测指标的平均值 对患者实施某种血液制剂输注前检测实验室检测指标的平均值。 （7）单病种用血量比较 不同医师间对单病种疾病或相似症状与体征的患者输血量比较,（四）医师临床用血评价公示制度 每季度对医师进行临床用血情况进行评价。 评价情况在医院周会上进行通报，适时在院内网或食堂告示栏公布。 临床用血情况纳入医师工

6、作考核指标体系。 医师临床用血评价指标（根据上级主管部门的要求，选择下列全部或部分评价指标） （1）输血适应症符合率（红细胞制剂、血小板制剂与血浆类制剂等）。 （2）输血同意书签署率：完整性、正确性、签字率等。 （3）输血申请单：完整性、正确性、签字率等。 （4）输血病程录：及时性、完整性与真实性等。 （5）备血量与实际输血量符合率：择期手术前备血量与手术中的实际用血量是否一致。 （6）输血量/出血量比值 手术中用血量（血液制剂种类与数量）与手术中患者出血量间的比值，应1。 （7）血液制剂种类与数量填写是否统一 。 （8）单病种用血量比较 不同医师间对单病种疾病或相似症状与体征的患者输血量比较

7、。,（五）临床医师合理用血业绩考核规定 根据2012年8月1日正式实施卫生部部长85令医疗机构临床用血管理办法进行临床医师合理用血业绩考核。 各临床用血科室运用临床用血评价软件每月对本科室医师合理用血情况进行评价，并在本科室内进行通报或公示。 输血科运用临床用血评价软件每月对医师合理用血情况进行评价，评价结果上报医务处。医务处适时在院周会上进行通报或公示，并纳入临床医师的绩效考核体系。 医务处组织病史检查人员（不定期）对临床用血运行病史进行评价与督查，评价结果上报医务处。医务处适时在院周会上进行通报或公示，并纳入临床医师的绩效考核体系。 医务处每月对临床用血终末病史进行抽查，其结果上报医务处。

8、医务处适时在院周会上进行通报或公示，并纳入临床医师的绩效考核体系。,三.会诊制度,（一）会诊的范围 （二）会诊的决定权和担任者 （三）会诊手续 （四）门诊会诊 （五）急诊会诊 （六）干部保健病人会诊 （七）会诊管理 （八）会诊病历记录要求,三.会诊制度,（一）会诊的范围 凡病情涉及他科范围，本科不能有效解决的诊断与治疗问题，应进行院内会诊。院内会诊后仍不能解决问题，经科主任及医务处同意，可邀请院外专家会诊。,三.会诊制度,二）会诊的决定权和担任者 院内会诊由住院医师及以上医师决定；院内点名会诊及邀请院外专家会诊由科主任决定；邀请院外会诊应填好会诊申请单送交医务处，由医务处负责联系，如遇特殊情况

9、须经医务处或行政总值班同意可由科室直接与对方联系。 院内会诊医师应由主治医师及以上人员担任，同一病人首次会诊未能解决问题，再次会诊须由副主任医师及以上人员担任。外院邀请会诊原则上由医务处（夜间、双休日、节假日由行政总值班）与科室协商后安排会诊医师。,（三）会诊手续 一般会诊由住院医师填写会诊邀请单，被邀请科室会诊医师，应及时前往会诊，必须在24小时内完成。急会诊由邀请科室同时电话联系，会诊医师应在10分钟内到达。 邀请科室的床位医师必须做好会诊前的准备工作，将已有的检查资料准备妥善，急会诊时邀请科室要在电话中告知会诊目的，同时进行与病员诊治相关的必要的急诊检查（如X光摄片、化验、心电图、血气分

10、析等），做好病员必要的抢救工作和安抚工作。,邀请院外会诊必须经科主任查看病人，同意后，首先告知患者会诊的必要性，以及专家费用问题，取得同意和理解后，签署意见，由科主任签字后，向医务科申报，节假日报总值班。 专家费用问题：让患者直接给专家（避嫌），据悉，近年来网上投诉率上升。,会诊时，特别是急会诊，须由邀请科室的主治医师或床位医师陪同，邀请他科主任会诊，应当由邀请科室主治医师及以上人员陪同。（礼貌、尊重） 会诊记录单上的会诊结果由会诊医师填写，邀请科室的住院医师应将会诊结果详细记入病程录。,病员的归属如有争议，且经会诊仍不能明确，病人的诊治应由首诊科室负责，被邀会诊的科室须在会诊中详细阐明与本科

11、疾病有关的诊治意见，可指定医师经常与首诊科医师联系并随访病员，首诊科室在病员病情出现变化时，应及时主动与有关科室联系，首诊科室和有关科室应密切配合，共同协商处理，避免延误病员的诊断与治疗。,会诊病历记录要求 会诊记录应另页书写。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，必须由主治医师以上职称签字；急会诊应由主治医师以上职称医师参加，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊时间具体到时分，应记录到场时间。 申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。,四.医患沟通制度,（一）告知义务 （二）告知内容 （三）告知方式及注意事项 （四

12、）行政谈话制度,六.医患沟通制度（行政谈话制度）,（一）告知义务 临床各级医务人员有向患者或其委托代理人，就病情和诊断治疗方案、医疗风险等进行告知的义务。,（二）告知内容 病员授权委托书。 患者在办理入院时，告知患者在住院期间可以授权委托代理人，代为行使知情同意权及全权处理治疗期间的一切事务。 监护告知书：病人跳楼自杀，医院赔偿。精神病人护理，发作时危害他人。,3.术前告知及手术知情同意书（包括创伤性检查） 对手术病人应告知患者或委托代理人病情状况、手术目的、手术范围、手术风险、手术中可能出现的不确定因素、手术后可能出现的并发症等，并履行手术签字手续。如术中出现与术前谈话内容不一致或意想不到的

13、情况，需要改变手术方案，及其它特殊情况，也应向患者或委托代理人告知。重要或重大问题应再次请委托代理人履行签字手续。,3.术前告知及手术知情同意书（包括创伤性检查） 创伤性检查或治疗（包括：胸穿、骨穿、腰穿、腹穿、淋巴结穿刺、深静脉穿刺、关节腔穿刺。DSA检查、气管镜检查、胸腔镜检查、膀胱镜检查、宫腔镜检查、喉镜检查、皮肤活检、激光治疗、射频消融等）要事先向患者或委托代理人告知检查或治疗的目的、意义，可能出现的并发症及意外情况 要求：经管医师发放，主刀、一助谈话、签字，患者或委托代理人签字,4.使用血液制品知情同意书。 对使用血液制品病人，应事先向患者或委托代理人告知风险，并签署“使用血液制品治

14、疗知情同意书”。 要求：经管医师发入，患者或委托代理人签字，经管医师签字 5.接受化、放疗知情同意书。 病人使用化疗药物前、实施放疗计划前，应事先向患者或委托代理人告知治疗作用、不良反应等，并签署接受化、放疗知情同意书 要求：经管医师发放，患者或委托代理人签字，经管医师签字,6.临床试验受试者知情同意书。 在实施经有关部门审批同意的实验性临床医疗时，应向患者或委托代理人告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险概率、可能出现的意外及并发症，在取得理解的基础上，签署该实验项目的知情同意书。 要求：主治医师发放，患者或委托代理人签字，经管主治医师以上人员签字。 7.使用自费器械、植入物及药物个人费用负

15、担知情同意书。 使用自费器械、植入物及药物前，需要征求患者或委托代理人的意见，由经管医师说明使用原因、效果及可能产生的不良反应等，在自愿的基础上签署知情同意书。 要求：经管医师发放，主治医师以上谈话、签字，患者或委托代理人签字。,8.麻醉、镇痛知情同意书。 在实施麻醉、镇痛治疗前，应向患者或委托代理人告知麻醉方式、麻醉风险、麻醉并发症及镇痛治疗效果、可能发生的情况等，在充分理解的基础上，签署知情同意书。（镇痛泵使用） 要求：麻醉医师发放，主麻、副麻谈话并签字，患者或委托代理人签字。 9.病危通知书。 对危重患者，应及时向患者委托代理人告知患者病情的危急程度及预后，医生将采取何种治疗措施及需要委

16、托代理人配合的方式等。 要求：经管医师发放，主治医师以上人员谈话，患者委托代理人签字,10.病人死亡后有关事项告知书。 患者在院死亡后，应告知患者近亲属尸体移放、尸检、尸体存放等有关事项。尸检由院医疗纠纷处理办公室负责受理。告知书由患方签字后科室保存。 要求： （1）经管医师发放，患者委托代理人签字，经管医师签字。 （2）如患者方拒绝签字，医务人员应向纠纷处理办公室或行政总值班报告，并做好记录存档。 11.褥疮风险告知书。 当风险出现时，由病区护士向患者、委托代理人发放风险告知书，并请其签字。,12.监护告知书。 当病人不具备完全民事行为，有行为能力障碍时（包括：精神、神经异常等因素），由病区

17、护士向其监护人发放告知书，并请其签字。 13.介入性治疗知情同意书。 对介入性治疗应告知患者或委托代理人病情状况、介入治疗的目的、介入治疗的风险、介入治疗中可能出现的不确定因素、介入治疗后可能出现的并发症等。（钢板、留置针） 要求：由主操作发放，主操作、一助与相关科室医师共同谈话、签字，患者或委托代理人签字。,14.穿刺活检知情同意书。 对穿刺活检应告知患者或委托代理人，病情状况，穿刺活检的目的，穿刺活检中可能出现不确定因素，可能出现的并发症等。 要求：主操作发放，主操作、一助与相关科室医师共同谈话、签字，患者或委托代理人签字。 15.胃肠镜检查、治疗知情同意书。 对胃肠镜检查、治疗应告知患者

18、或委托代理人，病情状况，胃肠镜检查、治疗的目的，胃肠镜检查、治疗中可能出现的不确定因素，胃肠镜检查、治疗后可能出现的并发症等。 要求：由主操作发放，主操作、一助与相关科室医师共同谈话、签字，患者或委托代理人签字。,16.核素治疗知情同意书。 对核素治疗患者应告知患者或委托代理人，病情状况，核素治疗的目的，核素治疗的风险，核素治疗可能出现的不良反应等。 要求：由经治医师发放，经治医师谈话、签字，患者或委托代理人签字。 17.心电图平板运动检查知情同意书。 对平板运动心电图检查应告知患者或委托代理人，该检查的目的、风险、可能出现的不确定因素等。 要求：由检查技师发放，检查技师与经治医师共同谈话、签

19、字，患者或委托代理人签字。,（三）告知方式及注意事项 书面知情同意书应由患者本人或委托代理人或近亲属签字，无委托代理人、无近亲属的由其关系人签字。为抢救患者，在委托代理人、近亲属、关系人无法及时签字的情况下，由院方授权的相关科室主任、当班最高年资医师代表签字，同时白天门急诊病人向门急诊部汇报；住院病人向医务处汇报；夜间、双休日、节假日向行政总值班汇报，有关职能部门及行政总值班应记录备案。,五.转院转科制度,为了加强转运病人的医疗安全，防止或避免意外的发生，特制定以下规定： 1、转科病人事先必须邀请相关科室会诊，请求会诊科室必须做好首诊负责制，对患者的生命体征及医疗安全全面负责。 2、会诊医师必

20、须在规定时间赶到请求科室查看病人，提出处理意见，及时处理，如需进一步检查，院内会诊医师必须跟踪检查结果，在第一时间提出处理意见，直至病人稳定为止。如是院外会诊，则在第一时间通知外院会诊医师。,3、经会诊需转运至相关科室治疗 转科病历书写三要素请求会诊科室医师（主治医师或以上医师）需充分告知病人及家属转科的目的和征求同意，并记录在病程记录中，并开出转科医嘱，同时写好转科记录。 需人工呼吸机支持的呼衰病人，必须在转运前进行气管插管，以保证气道通畅和供氧。,请求会诊科室准备转运中的抢救物品和氧气袋，将病人护送至接收科室，并与接受科室医生进行床边交班，确保相关医学资料的完整，已进行气管插管的病人，必须

21、与麻醉科或接受科室医生共同护送。 转运使用特殊床的病人，必须走地面通道，禁止走地下通道。 病情危重暂不能转运的，须由邀请和请求科室共同制定治疗方案，待病情相对稳定方可转运。 转至院外的病人须病情相对稳定，如是重症病人则医院医护人员必须陪送至转入医院，并做好交接班工作。,六.医疗不良事件报告制度,（一）医疗不良事件的定义和分级 （二）医疗安全（不良）事件报告的原则 （三）必须上报的情况 （四）报告途径 （五）报告形式 （六）报告内容 （七）分析、反馈、制定整改措施 （八）奖 励,医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发

22、展和保护患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本制度。,3.医疗隐患事件 存在严重医疗质量安全隐患的环节或行为。 4.医患纠纷事件 已经发生或可能发生医患纠纷的事件。 5.临床科室重点主动报告的医疗质量安全事件： 输错血；拍错片；错报或漏报辅助检查结果；开错手术部位；将手术器械或纱布等异物遗留患者体内；擅离职守造成不良后果；不严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程造成医院感染暴发；发错药、打错针；在新闻媒体或微博等社会媒介上可能造成较大社会不良影响的。,（四）报告途径 医疗与手术不良事件上报医务处。 护理不良事件上报护

23、理部。 院内感染不良事件上报医务处、医院感控办。 药品不良事件上报药剂科、医务处。 输血不良事件上报输血科、医务处 器械不良事件上报医学装备处。 设施不良事件上报后勤管理处。,（五）报告形式 网络报告：电子病历中各类不良事件主动上报系统。 电话报告：在不良事件可能引发严重后果的紧急情况下使用。 （六）报告内容 不良事件报告人员须认真填写不良事件报告表，应详实说明如下内容 不良事件当事患者基本资料 不良事件发生时段及过程 报告事件类型（医疗行为、药物反应、感染、跌倒、手术、输血、设备等事件） 患者目前状况,（七）分析、反馈、制定整改措施 职能科室在接到报告后，及时对不良事件进行调查、核实，并制定

24、整改措施，督促相关科室限期整改，消除隐患 职能部门定期对收集到的不良报告进行分析，完善医疗安全措施，形成机制，落实长效。 （八）奖 励 对阻止重大安全事故发生的优秀报告个和科室予以奖励,七.院科两级诊疗质量监督管理制度,（一）健全院、科两级质管理组织 （二）诊疗质量监督管理的形式 （三）诊疗质量监督管理的具体措施 （四）建立完善的诊疗质评价和反馈机机制,（一）健全院、科两级质管理组织。 1.医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为： 在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。 委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院

25、质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。 检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。,开展医务人员质量意识教育，负责对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。 定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。 委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。 委员会办公室设在医务处，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。,2.成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长

26、组成，其职责为： 在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。 检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。 依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。 定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。 每季度至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。,（二）诊疗质量监督管理的形式 科级监控： 即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。 院级监控 每月一次，由医务处、质控办、感染管理科

27、等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。,（三）诊疗质量监督管理的具体措施 针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。 落实和检查首诊负责制、三级医师查房制度、病历讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、交接班制度、病人入、出院制度、病人转科、转院制度、临床用血制度等。 对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度。 合理用药情况：抗生素临床应用指导原则、抗菌药物的分级

28、使用制度及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等,落实和检查单病种质量控制方案与考核制度。 落实和检查医患沟通制度和病情告知制度的执行情况。 有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实医疗纠纷处理程序和医疗纠纷防范处置预案等。 加强院感指标的达标，落实和检查。 加强传染病的及时报告。,（四）建立完善的诊疗质评价和反馈机机制 现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。 院周会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进。 每季度的院质量管理委员会的综

29、合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。 建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合，将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，结果与年度的评先、评优，年度考核及职称聘任相结合。,八.危机值报告制度,临床“危机值”:是当这种检验检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边沿状态，临床医生需要及时得到检验检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，防止出现严重后果。 医疗机构建立适用的危急检验检查项目表，制定危机界限值。 医技科室建立处理、复核确认和报告危急值程序，

30、出现危急值时予以实施，迅速通知患者所在科室，并在危机值报告登记本上详细记录 医技科室危的危急值报告登记项目包括：日期、时间、患者姓名、病案号、科室、检验检查项目、危急值结果、临床接收人（接电话人）、报告者签名及备注,病区人员接到危急值报告后，迅速通知值班医师或主治医师，及时进行识别和处置，若所报告危急值与患者临床情况不符，应立即进行复核。 病区应建立危机值报告接收登记本，把接收到的危机值的报告日期、时间、患者姓名、检查项目、危急值结果、报告者进行登记，接收人和值班医师或主治医师签名。 值班医师或主治医师对危急值的识别、处置和复查结果在病程记录中有显示。 医院定期检查危急值报告制度落实情况，对于

31、报告和处置危急值有关的医务人员进行培训，对危急值的项目进行总结、修改、删除或增加，逐步建立检验检查医师制。,九、医疗查对制度,为了确保医疗安全，防范医疗过失、医疗事故的发生，特制定本查对制度，全院医务人员务必严格执行。 各级医师在下达医嘱、处方、各种检查单时应核对病人姓名、科别、床号、门诊号或住院号、性别、年龄，并填写完整、字迹端正。 医师及医技人员在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、科别、床号和部位。操作前必须全面检查器械用品型号、规格等是否正确，器材是否完好。（新生儿从推车上掉下）,药剂人员必须认真负责地检查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确。配方时应检查医师处

32、方是否符合规格和规定。（医师开错药、剂量不符合常规时）核对病人姓名、药品名称。剂量是否与处方相符，发药时应查对所发之药品、用法、数量是否与处方相符；查对病人姓名、查对瓶签、药袋用法书写有无错误，经以上核对无错误时方可发给。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出，病区护士收到药盘后应当当即点清药品和数量。各种制剂在配制时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎药前必须有专人复核。,采取检验标本时，要查对病人姓名、床号和检验目的；送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐

33、项填写。经查对如标本不合规定，标记和检验单字迹不清或可疑时，检验员要退回重办。检验人员在检验前，应查对检验单，标本及病人姓名、床号，检验时要严格遵守操作规程，试验做完后应查对检验程序及核对结果，检验报告单上结果与登记本逐项核对无误后再分发。检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。 输血科工作人员对鉴定血型、采血、交叉配合试验、血液保存、血液分发等，均应有严格的核对手续。病区护理人员在给病人抽血、验血型、输血时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前须仔细填写领血单。发血时，输血科人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、输血反应卡、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量等。医护人员

34、在给病人输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉试验单、反应卡、血瓶号，并经第二人复查无误后方可输入。输血中要注意观察病人的变化。,手术室赴病区接病人手术时，必须根据手术通知单，核对病人姓名、床号、住院号，并查问是否注射好术前用药及解好大、小便。手术前手术护士、麻醉人员及手术医师都应核对和检查病人姓名、床号、住院号、门诊号（在门诊小手术时）、手术名称、手术部位及麻醉方式等，凡属胸或腹腔手术，手术前后均应详细点清各种缝针（刀片、器械）敷料等数目。脑、胸、腹腔等手术应于缝合前再次点清，完全正确后再缝合。手术室使用消毒用品和药品前，必须检查物品的有效日期及灭菌效果指

35、示试卡情况及药品的颜色、味、澄清度、标签有无脱落，若有过期、裂痕、变色及可疑时一律禁止使用。使用麻醉与毒、限剧药时，应仔细核对，并经第二人复查后方可使用。使用电灼前，手术医师应负责通知麻醉人员和护士，并采取应有的安全措施。各种注射完毕后，将药瓶留下，以备查考，待手术完毕后方可丢失。,放射、病理、心（脑、肌）电图、同位素、理疗、超声波、肺（心）功能、内窥镜、激光等部门在接受病人的标本检查单、治疗单，在进行检查或治疗前，要查对病人姓名、性别、年龄、床号或门诊号、住院号、核查治疗要求及部位等。报告发出前仔细核对。 放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对，X线拍片诊断报告尽量做到集体讨论后发出；特

36、种造影检查时要查对用药名称、浓度、剂量、试敏情况及抢救准备工作是否落实等。 病理制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、性别；填写报告时，要仔细认真。癌肿病例及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。,理疗治疗前要核对临床要求，确定种类及剂量；高频治疗时，检查病人有无金属物。针灸治疗前，应检查针的质量和数量，取针时应查对针数和有无断针。 供应室在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，并经常向手术室了解灭菌效果指示试卡情况。化学灭菌要查对液浓度，浸泡时间；送

37、发时要查对名称、消毒日期（消毒有效期为二周）及件数；收取或调换时要查对数量及有无破损等。 粘贴各种化验单及医技科的报告单时，要核对清楚病人姓名、性别、年龄、床号、门诊或住院号、科室等，严防粘错。 其他如营养室、婴儿室、住院处等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制订本科室工作的核对制度。,十、病历书写注意事项,不能有无证人员单独签字 病历前后信息保持一致 不能代替签字 不能伪造信息 机打病历必须手签,存在的问题,首次病程记录：诊断依据过于简单“病史+体征+辅助检查”； 无鉴别诊断或鉴别诊断只有病名无鉴别分析； 诊疗计划简单：提出具体的检查和治疗措施，例如使用何种药物或安

38、排何种检查；通过诊治计划体现出对患者的整体诊治思路。不得使用“进一步完善检查”、“择期手术”、“详见医嘱”等一类套话。,存在的问题,术前小结 内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、拟输血液品种和数量、注意事项，并记录手术者术前查看患者情况和医患沟通情况等。如有术前讨论需将讨论意见写入小结。三四类手术必须有术前讨论，小结必须有结论性意见,存在的问题,术后首次病程记录 术后首次病程记录指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、输血情况及有无不良反应、术后应当特别注意观察事项等。重点记录术后患者生命指征和状况等，避免写成手术记录。 手术切除组织时，病程记录中应注明被切除组织家属已过目，组织已送病理检查。 书写时要求第一行左顶格记录日期和时间，居中书写“术后首次病程记录”。另起行空两格书写