医疗核心制度书写及记录注意事项.ppt

1、医疗核心制度书写及记录注意事项,一、疑难、危重病例讨论制度,（一）病例选择： 入院3日以上诊断不明者、诊断明确但临床少见或危重病人紧急抢救后疗效不佳者或在诊治过程中有较重要的教学意义者。 （二）讨论的方式和讨论范围： (1)治疗组内讨论：病人入院3天未确诊者。 （2）全科病例讨论：病人入院2周未确诊病例 （3）院内各科室讨论：病人入院2周未确诊病例或需多学科讨论或需邀请外院专家参加的病例讨论会。,（三）要求： 1、各种临床病例讨论资料应全部记入病历讨论记录本中，同时将讨论结果记入病程录。 2、内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务、讨论内容摘要和讨论总结意见、签名有需要医技科

2、室医师参加的要有记录等,二、三级医师查房制度,三级医师查房的内容应在病程录中反映出来，上级医师对记录的内容及时修改并签名。,三、会诊制度,门、急诊病人会诊： 1、由经治医师(接诊医师)完成病史询问、体格检查、书写较详细的门诊病历和初步诊断后提出的会诊要求(如住院医生门诊时，须经本科上级医师审阅签字后方能提出会诊要求)，邀请有关科室会诊。 2、应邀科室的会诊医师应为高年资医师(主治医师以上),科间会诊： 1、由经治医师提出申请并填写会诊申请单，经本科住院总医师以上医师签字后送往会诊科室。 2、被邀请科室一般应于24小时内完成普通会诊工作； 3、急会诊随叫随到10分钟内到位；会诊医师应由住院总或主

3、治及以上医师担任(急会诊除外)。,全院大会诊： 由科主任提出，书写会诊单报医务科批准，确定会诊时间、地点并通知参加会诊的相关科室人员参加。,院外会诊： 由科室主任提出并写出会诊单，须经医务科同意，由医务科与所邀医院医务科联系，并发出会诊邀请。会诊前要填写会诊单在我科登记。,外院邀请我院会诊： 由对方提出书面申请（即会诊申请单），与医务科联系，医务科根据具体安排，并做好登记，结算会诊费，办理会诊的一切手续，通知相关科室相关医师前往会诊。严禁任何人未经同意私自外出会诊。 特别注意事项： 会诊医师应将会诊意见书写在会诊单上并记入会诊登记本。会诊内容和会诊情况应记录与病程录中。会诊医嘱要及时执行。,四

4、、危重病人抢救制度,注意事项： 1、要及时、正确、清晰、完整的做好抢救记录，并准确记录执行时间； 2、因抢救危重患者而不能及时书写的记录，应在抢救结束后6小时内补记。病情变化、讨论意见、会诊情况要随时记入病程录。3、病人观察期间，应严格交接班，注意生命体征及病情变化，如实记录抢救经过和结果。 4、若病人死亡，要在一周内进行死亡病例讨论，分析死亡原因，总结抢救经验教训，提高急救工作的水平。,五、术前讨论、手术通知单审阅、大手术和高危手术请示报告制度,术前讨论注意事项: 1、二类及以上手术均应在术前组织讨论。讨论内容及记录内容：明确诊断、手术适应症、术前准备情况、制定手术方案、分析手术中可能出现的

5、问题及解决方法，术后观察、治疗事宜、护理要求，人员组织和必要的药品设备等。 2、致残手术及重大疑难手术及伴有严重心肺功能障碍或情况很差的高龄病人、风险较大的等高危手术，经以上讨论后，总结并填写术前小结，在取得完全理解和同意，签订同意书后报医务科及请院领导审批备案。,3、手术记录：手术记录应包括如下内容：手术经过和术中所见：应该吸取的经验教训，术后应观察的事项、术后治疗等。,六、死亡病例讨论制度,注意事项： 1、 凡死亡病例，尤其是诊断和死亡原因不明,一般在死亡后1周内召开死亡病例讨论会。 2、死亡病例记录一律用红墨水笔，同时记录于病程录中和死亡病例讨论记录簿上。 3、病程记录内容包括讨论日期、

6、主持人及参加人员姓名、专业技术职务及讨论小结，小结内容包括最后诊断、治疗、抢救经过、死亡原因和经验总结。,七、值班、交接班制度,交接本记录注意事项： 1、值班医师对新入院病人要逐一交班， 2、各治疗组医师应有重点地将本组需交班病人情况记录于交班本上，各治疗组的危重、手术病人必须交班，记录时应注明病人床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题 3、交班本的记录，白班用蓝黑墨水笔，夜班或死亡病人记录用红色墨水笔；,八、病历书写制度,1、门急诊病历 (1)首页(封面)各项应逐一填写，尤其要注意药物过敏史，不能漏填。 (2)病历书写应有“七有一签名”(时间和科别、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、诊

7、疗意见、签名)。急诊时间应具体到时分。,2、医师住院病历书写要求 住院病历书写严格按照病历书写规范书写，现具体提出几点要求： (1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (2)字迹工整，语句通顺，标点正确，医疗术语使用规范。出现错字、错词时用双线划在错字、错词上，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原字迹，应保持原记录清楚可辨，签名并注明修改日期。 (3)病历各项填写齐全，不得有缺漏项(如各种检查申请单、检查报告单等)，如发现可以拒收。,(4)病历书写资质要求 实习医师或试用期医师只能书写入院病历和一般日常病程录，但必须有执业医师资格的医师对其进行审阅、签修。 入院记录、再入院记录、24小

8、时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、首次病程记录、抢救记录、会诊记录、病情阶段小结记录、术前小结、交接班记录、转出(入)记录、出院记录、死亡记录、医嘱等必须由具有执业医师资格的各级医师书写。 手术记录由术者书写，也可以由第一助手书写，但必须由术者审签。 术后首次病程录应由术者或第一助手在术后即时书写。,(5)书写病历字迹颜色要求 病历中特殊记录用红笔书写外，其余均应用蓝黑墨水笔书写。特殊记录包括： 上级医师查房的标题； 上级医师修改、审 和日期；特殊诊疗记录项目名称(如骨穿刺术、胸腔穿刺术、介入穿刺术等)；,药物过敏，在首页需注明过敏药物名称； 死亡病历的病历首页、死亡记录、死亡最后一次抢

9、救记录： 取消医嘱时，注明医嘱取消日期、时间和签名 “术前小结”、“术后病程记录”标题； 凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面划红横线，表示停止执行以上医嘱。,(6)几点时效要求： 抢救后6小时内，据实补记抢救记录，具体到时分； 病人入院8小时内完成首程； 病人入院24小时内完成入院记录； 手术记录应于术后24小时完成。 病人入院48小时内，要有主治医师首次查房记录； 病人入院48小时内，要有入院诊断； 签修病历应在72小时内完成；,急会诊10分钟内完成，一般会诊24小时内完成，抢救会诊随叫随到； 危重病人应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟。,病重病人每天记录1次。病情稳定病人至少3天记录1次。病情稳定的慢性病人或恢复期病人至少5天记录1次；术后应由连续3天的病程录，术后首次病程录应在手术后即时书写。住院满1个月者，要有阶段小结，相同时间的交