白血病讲课PPT.ppt

1、,白血病 (Leukemia),甘肃中医药大学 903宿舍,文中豪 姜 生 葛元清 张延强 何凯峰 包 睿 张团庄 冯玉肖,造血干细胞的分化及增殖示意图,概述 (Introduction),白血病是累及造血干细胞的恶性克隆性疾病,白血病细胞,增殖失控、分化障碍、凋亡受阻 停滞在细胞发育的不同阶段,在骨髓和其他造血组织中大量增生积聚,浸润其他器官和组织，并正常造血受抑,分类(Classification),根据自然病程及细胞成熟程度 急性白血病 (Acute Leukemia） 慢性白血病 (Chronic Leukemia）,根据主要受累的细胞系列 急淋(ALL)、急非淋(ANLL) 慢粒(C

2、ML)、慢淋(CLL)等,白血病发病情况,发病率为 3-4/10万，居男性恶 性肿瘤的第六位，女性的第七位， 在儿童及青年居第一位。 男性发病率高于女性（约1.81：1） 急性白血病多于慢性白血病（约5.5：1） 急非淋多于急淋（约2.35：1） 慢粒多于慢淋（约7.2：1）,病毒(Virus),(1) 从事放射工作者，白血病发病率和 死亡率是对照组的5-10倍。 (2) 1945年日本广岛和长崎原子弹爆炸幸 存者中, 白血病发病率是其他地区的 17-30倍。,电离辐射,环境中某些化学物质如苯；吸烟；染发剂；家庭装修等。 与药物相关的白血病如氯霉素；保泰松；乙双吗啉；化疗药物等。,化学因素,家

3、族白血病: 父母子女, 同胞兄弟姐 妹, 连续几代。 双生子白血病: 同卵双生同时发生 白血病。 染色体断裂综合征: 唐氏综合征, Fanconi贫血, 共济失调-毛细血管扩 张症。,遗传因素,在一定的遗传易感和免疫紊乱背景下，致病因素导致染色体断裂、易位，发生基因突变、扩增、重排，原癌基因激活、抑癌基因失活，细胞凋亡受阻，分化异常，无限增殖形成恶性克隆。,发病机制,急性白血病 （Acute Leukemia）,概述 (Introduction),急性白血病是造血干细胞的恶性克隆 性疾患; 发病时骨髓中异常的原始细胞（白 血病细胞）大量增殖并浸润各种器官、 组织，正常造血受抑制; 主要表现为贫

4、血、出血、感染和浸 润等症。,MIC分类 根据白血病细胞的形态(morphology)、免疫学(immunology)和细胞遗传学(cytogenetics)进行的综合分型, 更能体现白血病的本质.,分类(Classification),FAB分类 (France，America，Britain）,MICM分类 在MIC分类基础上, 将分子生物学(molecular biology)技术引入分型(MICM分型), 为治疗方案的选择和预后的判断提供了更加可靠的依据.,M0 急性髓细胞白血病微分化型 M1 急性粒细胞白血病未分化型 M2 急性粒细胞白血病部分分化型 M3 急性早幼粒细胞白血病 M4

5、 急性粒-单核细胞白血病 M5 急性单核细胞白血病 M6 红白血病 M7 急性巨核细胞白血病,急性非淋巴细胞白血病形态学分型: FAB 标准,M0（急性髓细胞白血病微分化型),原始细胞核仁明显，胞浆透明，嗜碱性，无嗜天青颗 粒及Auer小体； 髓过氧化酶（MPO）及苏丹黑阳性细胞3%； 细胞表面标志CD33、CD13(+)，淋系抗原(-)；,M1（急性粒细胞白血病未分化型）,未分化原粒细胞占骨髓非红系细胞(NEC) 的90%以上 至少3%细胞POX染色（+）,M2（急性粒细胞白血病部分分化型）,原粒细胞占骨髓非红系细胞的30%-89%，单核细胞20%,其他粒细胞10% 免疫学分型：CD13、C

6、D33(+)，HLA-DR()； 细胞遗传学分型：约40%出现t ( 8 ；21)，可形成 AML1/ETO融合基因；,M2（急性粒细胞白血病部分分化型）,Acute myeloid leukaemia with t(8;21)(q22;q22); AML1/ETO,M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）,骨髓中以多颗粒的早幼粒细胞为主，此类细胞在非红系细胞 30%。3a :粗颗粒型，3b :细颗粒型； 免疫学分型：CD13、CD33(+)；HLA-DR()； 细胞遗传学分型：特征性的染色体易位：t (15;17)；形成 PML/RARa 融合基因,M3（急性早幼粒细胞白血病，APL）,APL

7、with t (15;17) PML-RAR,M4（急性粒-单核细胞白血病）,骨髓中原始细胞占非红系细胞的30%以上， 各阶段粒细胞占30%80%，各阶段单核细胞20%。 M4EO：除M4型各特点外，嗜酸性粒细胞在非红系细胞中5% 免疫学分型：CD14(+),M5（急性单核细胞白血病）,骨髓非红系细胞中原单核、幼单核及单核细胞80%。 原单核细胞80%为M5a，80% 为M5b。 免疫学分型：CD14(+),M6（急性红白血病）,骨髓中幼红细胞50%，非红系细胞中原始细 胞（I型+II型）30%,M7（急性巨核细胞白血病）,骨髓中原始巨核细胞30%（原巨核细胞需 有电镜细胞化学或单克隆抗体证实

8、） CD41、CD42、CD61（）,1 原幼淋巴细胞以小细胞为主，大小 较一致 2 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 不一致, 核形不规则 3 原幼淋巴细胞以大细胞为主，大小 较一致, 有明显空泡,急性淋巴细胞白血病形态学分型: FAB 标准,L1,原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径12um）为主胞浆较少，核型规则，核仁不清晰,L2,原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径12um）为主,胞浆较多，核型不规则，常见凹陷或折叠，核仁明显,L 3,原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有明显空泡，胞浆嗜碱性，染色深,WHO（2001）AML分类建议： 与FAB分类的主要区别： （1）白血病原始细胞的定

9、义; （2）原始细胞的比例降至20%; （3）存在克隆性重现性细胞遗传学异常即 应诊断AML，无论原始细胞高低 .,WHO（2001）AML分类： （1）伴有重现性细胞遗传学异常的AML t(8;21)、inv(16)或t(16;16)、t(15;17)、11q23 （2）伴有多系发育异常的AML 继发于MDS、MDS/MPD（异常细胞50%） （3）治疗相关性AML 烷化剂、拓扑异构酶抑制剂、放疗 （4）不另做分类的AML： FAB分型（M0-M7），以及急性嗜碱粒细胞白血病、急性全髓增殖症伴骨髓纤维化。,病理基础是白血病细胞的大量增殖及弥漫性浸润. 1. 起病: 多急骤，高热、进行性贫血、

10、出血倾向或骨关节疼痛；起病缓者，常感乏力、虚弱、苍白、体重减轻、食欲不振，症状明显时病情常急转直下。,2. 发热和感染：发热的主要原因是感染。 (1) 部位: 呼吸道、肛周、皮肤、泌尿生殖道、 胃肠道等；败血症可达10%以上； (2) 病原菌: 细菌、真菌、病毒、原虫； (3) 原因: 成熟粒细胞减少和功能异常； 白血病细胞浸润,组织出血； 免疫功能减退,特别是细胞免疫； 化疗抑制造血和免疫功能, 导致消化道黏膜屏障损伤； 各种穿刺、插管消毒不严格。,3. 出血： (1) 部位: 皮肤、口腔、鼻腔黏膜出血多见， 颅内、呼吸道、消化道大出血常致死性的； 视网膜和内耳出血导致相应的功能障碍。 (2

11、) 原因: 血小板质和量的异常； 并发DIC； 白血病细胞损伤血管内皮； 细菌多糖体抑制凝血； 化疗致黏膜损伤和肝功异常； 继发凝血因子缺乏；,4. 贫血：随病程进展迅速加重,与出血程度不成比例。 (1) 表现: 苍白、乏力、心悸、气促、 浮肿，晚期可出现贫血性心脏病 及心功能不全。 (2) 原因: 骨髓红细胞增生受抑制, 并无效 造血； 隐性溶血而骨髓无法代偿； 化疗对骨髓的抑制加重贫血； 并发DIC,5. 白血病细胞浸润的表现 (1) 肝、脾、淋巴结肿大: 多见于ALL和ANLL-M5、M4； (2) 骨关节表现: 胸骨压叩痛具有诊断意义； (3) 其他系统的浸润: 可累及全身各组织器官,

12、 如皮肤斑丘疹、 结节，齿龈肿胀，无痛性睾丸肿大，粒细胞肉瘤 （granulocytic sarcoma)或绿色瘤(chloroma)等； (4) 中枢神经系统白血病：可见于病程中各时期，即可是首发 症状，亦可是复发的表现；可呈现脑瘤或脑膜炎的症状和体 征；也可累及脑神经、脊髓、神经根及周围神经；可伴随精 神症状。中枢神经是白血病的“庇护所”。,白血病细胞增多症群器官和组织浸润的表现,牙龈增生、肿胀 皮肤结节,实验室检查-血象,典型为贫血、血小板减少、白细胞质量异常。 (1) 白细胞:可高至300-500 x109/L,低至0.2- 0.5x109/L,可见数量不等的异常幼稚细胞。 (2) 红

13、细胞和血红蛋白:绝大多数减少，偶 见形态异常。 (3) 血小板: 早期可正常或轻度减少, 后进 行性下降,半数60 x109/L, 少数20 x109/L。,实验室检查-骨髓象,具有确诊价值。典型者骨髓有核细胞增生明显至极度活跃，某一系原始或幼稚细胞异常增殖，占有核细胞的20-99%，伴“核多质少”、“核幼质老”等异常形态，有时可见Auer小体。,实验室检查-细胞化学,主要用于协助形态学鉴别各类白血病,实验室检查-免疫学分型 利用单克隆抗体检测白血病细胞的白细胞分化抗原的表达进行分型. 优点: 客观、准确、判断起源的分化阶段和预后. 缺点: 不能直接诊断白血病, 对于ANLL缺乏特异性.,免疫

14、学检查,根据白血病细胞免疫学标志区分ALL与ANLL及各亚型,免疫学检查,根据白血病细胞免疫学标志区分ALL与ANLL及各亚型,实验室检查-染色体和基因改变,有助于分型诊断、预后判断和微小残留病检测。50-90%的急性白血病存在染色体数量和结构异常。如t(15;17)是M3特征性异常,形成PML-RARa融合基因；t(9;22)形成BCR-ABL融合基因,实验室检查,粒单系祖细胞（CFU-GM）半固体培养： 急非淋骨髓CFU-GM集落不生成或生成 很少，而集簇数目增多， 缓解时集落恢复 生长，复发前集落减少。 血液生化：尿酸、脑脊液等。,依据典型的临床表现、血象和骨髓象检查，诊断一般不难，但正

15、确的分类、分型有赖于细胞化学、细胞免疫学和细胞分子遗传学等检查。,鉴别诊断(Differential Diagnosis),MDS：骨髓中原始细胞30(WHO分型20)； 传单：嗜异性抗体； 巨幼贫：PAS阴性，叶酸、VitB12治疗有效； 再障及ITP：骨髓； 急性粒缺恢复期：早幼粒增加，无Auer小体； 类白血病反应：指非白血病引起的外周血细胞增 多或显著增多和/或出现幼稚细胞。可有明确的病 史。,治 疗,一般治疗 化学治疗 骨髓移植,1.一般治疗: (1) 成分输血:目的是纠正原发病和化疗所致贫血、血小板减少及由此带来的缺氧、组织器官功能障碍。, HB50-70g/L, 缺氧, 输浓缩红

16、细胞； PLT20109/L, 出血, 输单采浓缩血小板； 输浓缩白细胞对防治感染无效； 输新鲜冷冻血浆或凝血因子制品防治凝血功 能障碍。,(2) 预防和控制感染: 环境的消毒、隔离； 严格无菌操作； 预防性抗生素应用存在争议； 一旦感染，在积极寻找感染灶和病 原菌的基础上，给予足量的抗生素 治疗； 静脉注射丙种球蛋白的应用。,(3) 出血的治疗: 输注浓缩血小板； 控制局灶性出血； 止血药物的应用； 并发DIC者抗凝或抗纤溶治疗。,（4）高白细胞血症的处理： 白细胞淤滞症(leukostasis)：WBC100-200109/L （1）单采清除白细胞； （2）ALL：Dex； （3）AML：羟基脲； （4）预防、处理并发症。,(5) 并发症的处理: 如：化疗所致肿瘤细胞溶解综合征、胃肠道反应和重要脏器的毒副作用等。 预防措施：水化及利尿、碱化尿液、解救药物和止吐及胃肠动力药物的应用。,(6) 造血生长因子的应用: 粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)用于化疗后粒细胞缺乏.,(7) 静脉营养支持疗法及心理治疗: 前者用于胃肠道反应严重伴营养不良者，后者有助于患者配合治疗，以取得