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文档简介

1、体液不平衡患者的护理,张弦琴,科学出版社卫生职业教育出版分公司,第4章体液不平衡患者护理,体液和体液不平衡体液:体液由生物体内的水和溶于其中的电解质、低分子有机化合物及蛋白质等成分组成,广泛分布于细胞内外,是人体的重要组成部分。 正常状态下身体维持体液的平衡状态,这种动态平衡状态是保证正常新陈代谢的基础。 体液不平衡:身体受到肠梗阻、大面积烧伤和严重腹膜炎等疾病的侵袭,如果超过身体代偿能力,就会导致脱水、低钾血症、酸中毒等体液不平衡现象的出现,严重时会威胁生命。科学出版社卫生职业教育出版分社、体液不平衡患者护理、钾代谢不平衡患者护理、一、正常体液的组成和分布、二、正常成人24小时出水平衡情况、

2、三、细胞内外主要离子分布情况、细胞外液中最主要的阳离子为Na、主要的阴离子为Cl-、HCO3-在细胞内液中的主要、正常值135150mmol/L、3.55.5mmol/L、科学出版社卫生职业教育出版分社、第一节水、钠代谢失衡患者护理、5、健康科学出版社卫生职业教育出版分社、1 .护理评价身体状况、高渗透性缺水身体状况、高烧、狂躁、痉挛、昏迷或昏迷, 肌肤弹性减退粘膜干燥眼窝内陷入,1 .护理评价身体状况血液容量的降低,醛固酮和抗利尿激素的增加,尿量的减少,钠不足导致的无力,头晕,表情的淡漠,恶心呕吐,腓肠肌的疼痛等显着,立位性晕厥,血压的降低,甚至休克, 1 .护理体液短时间达体重的5%时,有

3、脉搏细、肢体湿冷、血压不稳等血容量不足的表现。 1、护理评价心理状况、科学出版社卫生职业教育出版分社、1、2、3,还可以伴随着由原来的发病引起的各种不良心理反应。 由于全身不适,还会出现中枢神经功能障碍和循环功能障碍。 患者和家属的恐慌,容易引起焦虑,科学出版社卫生职业教育出版分社,1 .护理评价实验室检查,高渗透性水不足,血清Na 150mmol/L,尿比重升高,等渗透性水不足血尿素氮升高。 血清Na在正常范围内,尿液比重几乎正常或略高。科学出版社卫生职业教育出版分社,2 .护理诊断与医疗合作,科学出版社卫生职业教育出版分社,3 .护理目标、目标1、目标2、目标3,患者液体出入量得到了有效监

4、测,平衡得以恢复。 患者说焦虑的原因,可以增强疾病恢复的信心,减轻或消失焦虑的程度。 对并发症进行有效的预防或及时处理。 4、护理措施、科学出版社卫生职业教育出版分社、一般护理、心理护理、液体疗法护理、一般护理:遵医嘱合作治疗,积极处理核电站疾病是预防体液不平衡的根本措施。 可以让禁食者加强口腔护理,让饮食者增强营养。 指导患者合理休息和活动,避免意外受伤。 心理护理:护士了解和关心患者在治疗和护理过程中表现出的焦虑、焦躁、恐惧等各种情绪,帮助患者缓解疾病压力和焦虑心理,减轻恐惧感,增强患者战胜疾病的信心。、护理措施,科学出版社卫生职业教育出版分社,4 .护理措施液体疗法护理,科学出版社卫生职

5、业教育出版分社,4 .护理措施液体疗法护理(补多少)、第一天补液总量=失去了生理需求量的1/2的第二天补液总量=失去了生理需求量的1/2的量第一天的持续损失量第三天补液总量=生理需求量第二天的持续损失量。 失去的量、持续损失的量和生理需求在第一天一般仅补充估计量的1/2,而其馀的补充在第二天适当地补充。多少滴,多少补充,一般成人每天水分约20002500ml,氯化钠4.59g,氯化钾23g,葡萄糖100150g,多少补充,4 .护理措施液体疗法护理- (补充物),补液性质(补充物)静脉滴注需要临床的葡萄糖溶液生理盐水的渗透压与血浆相同,但Cl含量远远高于血浆,大量摄入生理盐水后可能发生高氯酸中

6、毒。 平衡盐水(碳酸氢钠等渗透盐水或硝酸钠林格溶液)的成分更接近血浆,是一种更适合生理、可大量使用的等渗透盐水,其中含有的碱性物质有助于纠正轻度的酸中毒。 但是,休克或肝功能衰竭者不得使用乳酸钠磷凝胶溶液。 因为进入体内后生成的乳酸必须在有氧的条件下肝脏转化分解。 胶体溶液包括全血、血浆、白蛋白和葡聚糖等。科学出版社卫生职业教育出版分社,4 .护理措施液体疗法护理(如何补充),(如何补充),科学出版社卫生职业教育出版分社,4 .护理措施液体疗法护理(疗效观察),记录液体出入量,保持输液流畅,观察治疗反应,心肺功能监测2水不足和钠不足的原因, 如出现拉肚子、呕吐、高烧、大量出汗等情况,应及早诊治

7、水分,予以补充,以含盐饮料为宜。 3对禁止饮食或不能饮食的患者,未发生明显的水、电解质不平衡,但仍需提供全量的日常生理需求量和持续损失量。 这是维持患者体液平衡的基本措施。 对于野外、航海工作者,应积极接受水源断绝环境下的生存知识教育。 5能经口补液的请尽量不要进行静脉补液。定义和分类、脱水和脱钠的比例不同,缺水、概要、钾是生物体的重要矿物质之一,人体钾总量的98分布在细胞内,是细胞内最主要的电解质,细胞外液的钾含量仅占总量的2%,但生理作用极为重要。 正常血清钾浓度为3.5mmol/L5.5mmol/L。 钾维持细胞膜静定电位,调节神经肌肉兴奋性(抑制低钾时细胞膜超极化,抑制高钾时细胞膜去极

8、化,两者均显示神经肌肉兴奋性抑制症状),对心肌有抑制作用. 钾参与细胞的许多代谢活动,如细胞合成糖原或蛋白质时,钾从细胞外进入细胞内一旦糖原或蛋白质分解,钾就从细胞内逃到细胞外。 钾的生理需求量为23gd,主要来自食物。 钾的大部分是从肾(尿)排泄出来的。 由于肾脏对钾的调节能力弱,所以有吃很多列、吃很少列、不吃、排队的特点。 禁食和血钾低的情况下,每天会从尿中排出一定量的钾盐。 因此,临床上常见低钾血症。 钾代谢异常发生时,患者常有心电活动异常、神经肌肉兴奋性改变,甚至心跳骤停的危险,临床上应重视护理观察和紧急处理。 低钾血症患者的护理,概念血钾浓度低于3.5mmol/L称为低钾血症。、科学

9、出版社卫生职业教育出版分社、低钾血症患者护理、5 .健康教育、1 .护理评价、2 .护理诊断和医疗合作、3 .护理目标、4 .护理措施肾排钾过多:可见于长期使用利尿剂和急性肾功能衰竭多尿期、肾上腺皮质激素(醛固酮)等。钾异常转移、大量注射葡萄糖和胰岛素、大量进口氨基酸的患者,在k参与糖原、蛋白质的合成从细胞外转入细胞内的碱中毒时,细胞内h移动发挥缓冲作用,细胞外k移动到细胞内进行交换。 询问患者的钾摄入量过少,遗失过多,是否有引起细胞外钾内移动的要素的患者一般情况,询问是否有糖尿病、肾功能衰竭、心脏病等病史。 常见原因为科学出版社卫生职业教育出版分社、1 .护理评价身体状况、神经肌肉兴奋性低下

10、、焦虑、严重时意识淡漠、困倦和昏迷等神经系统症状。 1、护理评价心理状况、低钾导致全身无力、翻身困难,甚至软瘫、心律失常等,可使患者和家属恐慌、担心。 静脉补钾受到每天总量和滴速的严格限制,可能会给患者和家属带来不耐烦的心理变化。 1 .护理评价实验室检查,(1)血清钾3.5mmolL检查。 (2)心电图检查: t波低平或倒置,ST段下降,QT段延长,部分患者出现典型的u波,具有诊断价值,低钾血症心电图改变,科学出版社卫生职业教育出版分公司,2 .护理诊断和医疗合作,科学出版社卫生职业教育出版分公司,3 .护理目标预防意外损伤的发生。 防止并发症的发生。科学出版社卫生职业教育出版分社,4 .护

11、理措施,4 .护理措施一般护理,根据患者情况,采取适当的体位,协助无力、翻身困难的患者改变体位,加强防止压疮形成的陪护,避免意外伤害。 仔细观察患者的精神状态、生命体征、原发病情况。 监测尿量、血钾水平及心电图变化,加强护理措施心理护理、医疗从业者沟通,疏远焦虑、恐惧心理,向患者倾诉内心感受,增强战胜疾病的信心。 说明补充静脉钾的要求,帮助患者和家属克服急躁的心理,积极配合治疗。 4、护理措施密切观察病情、患者精神状态、生命体征、原发病情况。 监测尿量、血清钾及心电图的变化。 4、护理措施治疗配合,(1)控制病因:积极治疗原发病,如及时停止拉肚子,防止钾持续丢失。 在病情允许的情况下,尽快恢复

12、患者的饮食。 鼓励吃含钾丰富的食物。 (2)合理补钾:口服钾盐最安全,多选用氯化钾缓释片(补达秀)。 无法口服者可静脉滴注,常选择10氯化钾注射液。 为防止高钾血症的发生,静脉补钾应遵循以下原则:科学出版社卫生职业教育出版分公司,4 .护理措施治疗合作,静脉补钾原则,静脉滴注液体中钾盐浓度不得超过0.3%。 成人静脉滴注速度不得超过60滴/分钟,或每小时不得超过20mmol。 对于缺钾患者,每天氯化钾总量不得超过6g,每小时尿量超过30ml,或每天尿量超过500ml。 5 .说明健康教育、1容易引起低钾血症的高风险因子,如呕吐、拉肚子、利尿剂、胃肠减压等。 2说明口服钾补充的优势和方法,鼓励口

13、服摄取者口服钾补充,指导患者选择含钾丰富的食物。 3长期使用排钾利尿药者应注意定期监测血钾情况。 4指导患者均衡饮食,保证钾的摄入。 高钾血症患者的护理,概念血钾浓度高于5.5mmol/L称为高钾血症。、科学出版社卫生职业教育出版分社、高钾血症患者护理、5 .健康教育、1 .护理评价、2 .护理诊断和医疗合作、3 .护理目标、4 .护理措施、钾分布异常,引起严重的组织损伤如压迫综合征、溶血等大量组织细胞破坏和酸中毒时,细胞内钾大量地存在于细胞外液中询问患者的身体状况,主要是了解患者是否摄取过多钾、排泄障碍以及引起细胞内钾外移的因素,询问患者是否有糖尿病、肾功能功能衰竭、心脏病等病史。 常见原因

14、有: 1、护理评价身体状况、科学出版社卫生职业教育出版分公司、身体状况、高钾血症对神经、肌肉和心血管损害低,钾血症严重。继发酸中毒、1 .护理评价心理状况、全身无力、心律失常等表现会引起患者和家属的恐慌、担心。 1、护理评价实验室检查;(1)血清钾高于5.5mmol/L。 (2)心电图检查:可见t波高而尖,QRS波群扩大,qt间期延长,pr间期延长。高钾血症心电图变化,科学出版社卫生职业教育出版分社,2 .护理诊断与医疗合作,呼吸困难或窒息,心律失常或心脏骤停。科学出版社卫生职业教育出版分社,3 .护理目标、目标1、目标2、目标3,血清钾浓度恢复正常,患者生活能够自立,活动得到保障。 防止意外

15、损伤的发生。 防止并发症的发生。科学出版社卫生职业教育出版分社,4 .护理措施,4 .护理措施一般护理,根据患者情况,采取适当的体位,协助无力、翻身困难的患者改变体位,加强防止压疮形成的陪护,避免意外伤害。 观察患者的精神状态、生命体征、核电站病情、尿量、血钾水平及心电图的变化。 4、护理措施加强心理护理、医疗从业者沟通,积极疏远患者焦虑、恐惧心理,鼓励患者说出心里话,增强战胜疾病的信心。 4、护理措施重点观察病情观察、患者精神状态、生命体征、原发病情况,监测尿量、血钾水平及心电图变化。 4、护理措施治疗配合,(1)与医生积极配合处理原发病。 (2)防治并发症:加强陪伴,避免意外损伤。 严格观

16、察呼吸、脉搏、血压、尿量,及时进行血钾测定和心电图检查,尤其要注意有无呼吸困难、窒息、心律失常等呼吸、循环功能障碍。 4、配合护理措施治疗,科学出版社卫生职业教育出版分社,降低血清钾浓度,5 .健康教育,1控制核电站疾病,改善肾功能,预防高钾血症的发生。 2保证外科患者充分供热,避免体内蛋白质、糖原大量分解释放钾离子。 3严重损伤者需要彻底清创,控制感染。 4大量输血时,使用没有长期保存的库血。 5对肾功能不全或长期服用保钾利尿药者,平日饮食应限制含钾食品或药物。 6静脉钾补充必须遵守“浓度过高、滴下速度过快、总量不过大、尿量太少”的原则。 概括地说,机体的正常生理代谢需要酸碱适宜的体液环境,即血浆pH值保持在7.357.45。 在病理的情况下,体外的酸和碱过剩,一旦超过机体酸碱平衡的调节能力,酸碱平衡就会被打乱。 为了维持酸碱平衡,机体主要通过血液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄而发挥调节功能。 摘要PH、HCO3、H2CO3是反映机体酸碱平衡的三个基本因素。 HCO3反映代谢性因子,HCO3原发性减少或

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