《个险投保规则》PPT课件.ppt

1、个险核保规则,深圳分公司营运部 2010.8年版,（一）寿险风险保额:对某一寿险险种而言，被保险人在保险期限内因身故给付的最高保险金额称为寿险风险保额。 （二）意外险风险保额:对某一意外险险种而言，被保险人在保险期限内因意外身故给付的最高保险金额。 （三）重大疾病风险保额:对于某一包含有重疾保险责任的险种（如：附加终身重大疾病保险）而言，在保险期限内，因被保险人患重大疾病而给付的最高保险金额。 （四）人身险风险保额:是指被保险人在本公司购买的各有效保险单的累计寿险风险保额、重大疾病风险保额及意外险风险保额的合计（不含医疗类、意外医疗险保额）。 （五）基本保额: 指参考保险合同条款规定的各险种保

2、单上载明的保险金额。 （六）高保额件：指某一被保险人在本公司购买的所有有效保险单和正在申请的投保单中累计人身险风险保额50万的保件。,名词释义,成年人最高累计重大疾病风险保额不超过80 万元，累计豁免险风险保额最高不超过50万元。 主险最低投保的基本保险金额：1 万元，超过部分为1 千元的整数倍（不含住院医疗类或意外医疗类险种） 生命住院费用补偿医疗保险B/C款：保费要求1000-30000元 附加意外住院补偿医疗保险：保费要求5000-50000元 住院补贴类医疗保险（元/日）：保费要求20-200元 附加意外门急诊保险：保费要求2000-10000元,保额规定,一、保险利益,（一）投保人规

3、定 1. 18周岁以上（含18周岁），具有完全民事行为能力的公民可以作为投保人； 2.16-17周岁未成年人，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为具有完全民事行为能力，可作为投保人； 以下人员不得作为投保人： 1.无民事行为能力和限制民事行为能力的人，如智力低下、精神病患者； 2.未成年人（不包括16-17周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的）,（二）被保险人与投保人的关系 本人、配偶、子女、父母； 有抚养、赡养关系的家庭成员、近亲属； 与投保人有劳动关系的劳动者； （三）受益人 由被保险人或者投保人指定，投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为非完全民事行为能力人的，需由其监护人指定

4、受益人。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险时，不得指定被保人及其近亲属以外的人为受益人。,一、保险利益,（一）保额、保费与收入规定 1.保费与收入的配比 投保人每年所交保险费（包括所有生效的保单及正在投保的新单），不应超过税后年收入的30%；趸交除外。,二、财务核保,2.保额与收入的配比 被保险人的累计人身险风险保额（应包括在其他公司购买的所有保险）与其年收入的关系如下表：,三、特殊人群投保规则,（一）未成年人 1.投保资质 投保人应为未成年人的父母或监护人，如投保人为父母以外的其他人，必须经被保险人的父母或监护人书面同意-签署未成年人投保声明书 如被保险人为不满10周岁的未成年人，投

5、保含有身故保险金给付责任的保险时，投保人必须为父母或其他监护人； 如为父母以外的其他监护人，需提供由法院或民政部门或当地户籍所在地派出所出具的监护证明原件； 2.投保资料 未成年人投保时必须提供身份证复印件、户口薄复印件、出生证明复印件中的任一项，其中出生证明仅适用于3周岁以下（不含3周岁）未成年人。 3周岁以下儿童（不含3周岁）投保必须提供“儿童保健手册”或“疫苗接种证”，无“儿童保健手册”或“疫苗接种证”者需提供出生证明。 疫苗接种证内必须包括儿童健康状况内容,未成年人投保声明书,三、特殊人群投保规则,（一）未成年人 3.未成年人投保累计风险保额限制： 未成年人的身故金超过保监局规定的10

6、万元需提供： 人身保险合同未成年人特别约定,未成年人投保特别约定,三、特殊人群投保规则,（二）成年学生 成年学生指超过18岁仍就读者，不含军校、警校、体校等特殊学校学生； 累计人身险风险保额不得超过50万，如其父母在本公司拥有保险，可放宽至100万，但不得超过其父母的累计人身风险保额，其中纯寿险（如至惠）+纯意外险（如至安、附加意外伤害/B）不得超过30万； （三）收养子女 有合法收养证明的，或收养子女已入收养人户口的，可以投保； （四）家庭主妇 累计人身险风险保额不得超过30万，如其配偶在本公司拥有保险，可放宽至50万，但不得超过其配偶的累计人身风险保额，其中纯寿险（如至惠）+纯意外险（如至

7、安、附加意外伤害/B）不得超过30万； 需提供家庭主妇问卷 （五）离退休人员 累计人身险风险保额不得超过50万，纯寿险+纯意外险不得超过30万；,家庭主妇问卷,三、特殊人群投保规则,（六）军人 对于我司职业代码表中，列明拒保的军人暂不受理投保申请；未列明拒保的军人投保，累计人身险风险保额达到30万元时，核保员将进行个案审核，视具体情况进行承保限制。 不受理住院医疗保险和意外伤害医疗保险。 （七）孕妇 累计寿险、重疾风险保额不得超过30万； 医疗险和意外伤害保险须延期至分娩一个月后再度受理; 孕期28周者，需提供围产期手册及产前检查报告，核保人员根据实际情况要求客户进行体检； 孕期28周者，需延

8、期至分娩后一个月后投保。,三、特殊人群投保规则,（八）下岗、待业人员 无收入下岗、待业人员，累计最高人身险风险保额为5万元； （九）残疾人员 残疾限定：残疾发生在2年（含）以上且部位及程度己固定，无相关其他疾病或后遗症； 从事第五、六类职业者，不予承保； 投保时需提供残疾人问卷； 智力障碍或精神分裂症（包括痴呆或精神后遗症）等客户会被拒保。,三、特殊人群投保规则,（九）残疾人员 残疾人员投保限额及体检规定（*代表要体检的项目）,四、高额件,（一）定义 高保额件：指某一被保险人在本公司购买的所有有效保险单和正在申请的投保单中累计人身险风险保额50万的保件； （二）审核要求： 不得提前预收保费（包

9、括收取现金或签署银行转帐授权书）；如已签署，总公司则下发照会要求作废转账授权书，客户需回复照会，签署变更补充声明，确认投保时提交的转账授权书作废；再重新签署一份银行转账授权书； 同时提交由投保人及被保险人签署的财务问卷 营销员提交高额件业务员报告书 参照高保额件财务核保表，根据核保人员具体要求提供收入证明资料,高额业务员报告书,财务问卷,四、高额件,（三）高额件财务核保表 被保险人累计人身险风险保额所需提供的资料如下表所示,四、高额件,（三）高额件财务核保表 其它有效财务资料：,直接财务资料为主、间接财务资料为辅 资料的有效期：财务状况问卷为六个月；高额件业务员报告书为三个月；其他有效财务资料

10、为一年；,五、职业核保,从事五、六类职业的人员投保需填写高风险职业问卷，投保限额见下表：,高风险职业问卷,高风险职业问卷,请逐条回答下列问题，并将答案写在相应问题后面。,投保人 / 当事人声明： 本人谨此代表本人及当事人声明及同意：对此问卷的各项要求均已了解，所填各事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为签发保单和保全、理赔批单的依据，并与投保单保全、理赔批单一起作为保险合同的组成部分。,六、地域核保,投保前提： 1.被保险人需在投保地居住工作半年以上，有固定的工作及住所； 2.投保人或被保人有一方为异地者不予受理； 异地者：指非当地户口且未在当地工作或居住6个月以上的人员； （一）

11、境外人员核保 提供资料：外籍人士问卷、有效证件复印件（护照、台胞证、回乡证等） 承保限制：外籍人士投保重疾险时，需依据2006年中国保险行业协会和中国医师协会共同制定的重大疾病保险的疾病定义使用规范确定，并签署重大疾病保险投保提示；医疗险责任范围仅限于中华人民共和国境内大陆地区。,七、地域核保,（二）出境人员核保 1.需填写离开本地人员问卷 2.纯寿险及纯意外险累计风险保额不得超过50万 3.如被保人是5类以上职业（含5类）或一直在世界各地工作的，拒保； 4.不接受现已在国外的人员投保。 5.投保时已明确有出国意向的人员，核保员会对出国原因、所去国家等情况进行综合评估后再出具是否接受承保的决定

12、。,八、医疗核保,2.寿险、重大疾病保险体检标准 （1）体检保额说明 累计体检保额=本次投保的寿险风险保额+在本公司投保生效的寿险风险保额+累计重疾险风险保额 累计重疾险风险保额=本次投保的重疾险风险保额+在本公司投保生效的重疾险风险保额 （2）累计体检保额达到需体检额度或单独重疾险风险保额达到需体检额度时，取较严格的；,八、医疗核保,（3）体检表,体检项目分五级，每级所包含的内容如下： T1：物理体检、尿检+静止心电图 T2：T1+ 血液检查(HbsAg、ALT、AST、Glu、HDL、CHO、TG、r-GT) 、血常规 T3：T2+ 血液检查（乙肝二对半、AKP、TBIL 、DBIL、TP

13、、A/G）、肾功能（BUN、Cr）、腹部（妇科）B超（说明：腹部B超所含项目为：肝、胆、脾、双肾） T4：T3+血液检查HCV-抗体、HIV、HBA1C （糖化血红蛋白）、胸片 T5：T4+血液检查AFP、CEA、肺功能、运动平板心电图,以任何理由拒绝体检的投保申请，均不被公司接受，其今后的任何投保申请均须参加体检。 体检报告：由本公司与医院的专职联系人直接从定点医院领取。 体检费用：客户根据由本公司签发的体检通知单到本公司指定医院进行指定项目范围内的体检，除有特殊说明以外，一律免费，如客户自行要求增加的体检项目，费用自理。如果检查结果完全正常或者核保决定并未因体检结果而作任何调整的，而被保险

14、人/投保人不投保，如公司已经垫付了体检费的，将从客户或销售人员的费用中扣回。,体检相关规定,常见拒保疾病,1)癫痫、智力发育不全、精神科疾病（痴呆、精神分裂症、抑郁症、躁狂症等）、脑外伤严重后遗症 2)重度残疾，如：两肢以上离断，手指缺失四指以上而从事危险工作者 3)恶性肿瘤 4)慢性酒精中毒 5)肝硬化、慢性活动性肝炎 6)严重糖尿病 7)尿毒症 8)脑血管病，如脑血管畸形、脑出血、脑梗塞等 9)严重高血压（收缩压180mmHg ，或舒张压110mmHg） 10)严重的血液病，如重度再生障碍性贫血 11) 中重度心脏病，如严重冠心病、心绞痛、心肌梗塞；严重的风湿性心脏瓣膜病，严重的先天性心脏病等,其他拒保情况,1) 吸毒、性病、爱