版权说明:本文档由用户提供并上传,收益归属内容提供方,若内容存在侵权,请进行举报或认领
文档简介
1、诊断的书写格式及种类,钟书辉 2012-05-09,诊断名称应力求确切,可检索ICD编码。 诊断应分主次,顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,伴发病排列在最后。依据主诉描写的症状体征,应能看出第一诊断的疾病特点。 诊断应尽可能地包括病因、病理、病生(功能)诊断。 如:风湿性。 二尖瓣。 心房纤颤 心功能。,一时难以肯定诊断的疾病,可在病名后加“?”。 一时不明病因、又难以判定在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症状待诊或待查,并在其下注明1-2个可能性较大或待排除疾病的病名。如: 初步诊断:发热待诊 肠结核 炎性肠病 或 : 贫血查因: 单纯性慢性贫血 营养性贫血,初
2、步诊断 入院时诊断一律书写“初步诊断”。位于住院病历或入院记录末叶中线右侧。 入院诊断 住院后主治(上级)医师第一次诊查病人所确定的诊断为“入院诊断”。写在初步诊断的下方,并注明日期。如住院病历或入院记录系主治医师书写,则可直接写“入院诊断”,而不书写初步诊断。入院诊断与初步诊断相同时,上级医生只需在病历上签名,则初步诊断即被视为入院诊断,不需重复书写入院诊断。,修正诊断 凡以症状待诊的诊断以及初步诊断、入院诊断不完善或不符合,上级医师应作出“修正诊断”,写在住院病历或入院记录末页中线左侧,并注明日期,修正医师签名。 住院过程中增加新诊断(补充诊断)或对转入科对转出科原诊断的修正,不宜在住院病历、入院记录上作增补或修正,只在接收记录、出院记录、病案首页上书写,同时在病程记录中写明其依据。,最后诊断 关于入院记录中最后诊断的书写格式,卫生部没有具体的要求。部队和部分省级单位则要求入院先写初步诊断(病历纸右半侧),确诊后写最后诊断(病历纸左半侧,与初步诊断平行)。 出院诊断 不属具体的诊断类型。在病案首页中按最后诊断的排列顺序书写
温馨提示
- 1. 本站所有资源如无特殊说明,都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
- 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等,如果需要附件,请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
- 3. 本站RAR压缩包中若带图纸,网页内容里面会有图纸预览,若没有图纸预览就没有图纸。
- 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
- 5. 人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑,并不能对任何下载内容负责。
- 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容,请与我们联系,我们立即纠正。
- 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。
最新文档
- POS机市场发展前景分析及供需格局研究预测报告完成
- 三色版机印刷工业机械产品生产技术现状
- 上菜用的碗项目质量管理方案
- 放大设备摄影产品项目运营指导方案
- 轻柴油标准合约
- 幼儿安全协议书
- 【课件】珍爱生命不做“孤泳者”课件-2023-2024学年下学期防溺水主题班会
- 分式全章教案
- 2024年广东省东莞市中考二模物理试题
- 内保洁年终总结5篇
- Module 9 Unit 2 They're waiting for buses or trains.教案外研版英语七年级上册
- 21世纪职业发展的特点和职业生涯管理面临的挑战课件
- 燃气调压器基本知识介绍课件
- (完整版)常见肿瘤AJCC分期手册第八版(中文版)
- 护理三基三严测试题库含答案
- 建设单位工程项目管理流程图
- 国开电大《经济学基础》形考任务1参考答案
- 医院手术室进修汇报课件
- 初中会考地理试卷及答案
- 传染病总论 课件
- 二年级成语故事读书交流会
评论
0/150
提交评论