传染病学伤寒.ppt

1、伤寒和副伤寒，陈强，宜宾市第二人民医院传染科，伤寒是由伤寒沙门氏菌感染引起的经消化道传播的急性传染病。病变的主要特征是全身单核-吞噬系统中巨噬细胞的反应性增殖，尤其是回肠淋巴组织的变化。伤寒是一种古老的传染病。据研究，张仲景伤寒论中描述的慢脉伤寒可能就是我们今天所说的伤寒。临床表现为常年性发热、神经系统中毒和消化道症状、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少，但多发生在夏季和秋季。病后可以获得持久的免疫力。1659年，英国医生托马斯威利斯(Thomas Willis)首次描述了一种疾病，其临床特征为持续发热、脉搏相对缓慢、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例还伴有肠出血和穿孔，这种疾病被称为台风热

2、。名，西医：台风热，中医：伤寒是指因寒冷而受伤的疾病，包括有寒战和发热症状的疾病。1873年，英国医生威廉巴德阐明了伤寒的发病机理，并认识到其传染性。基本病理变化为小肠淋巴组织增生和坏死。1877年，卡尔约瑟夫埃伯斯和罗伯特科赫从伤寒病人的粪便中分离出一种短小、有鞭毛、能活动的杆菌。1884年，乔治加夫基从德国病人的脾脏中分离出它，并进一步证明它是伤寒的病原体。1913年，学术界规定，所有具有鞭毛、相似生物结构和血清型反应的可移动肠杆菌科都被命名为沙门氏菌。对沙门氏菌感染的历史回顾表明，沙门氏菌感染有很长的历史，但伤寒何时出现仍无定论。中国对伤寒的研究可以追溯到内经。从古代文献中可以看出，希波

3、克拉底曾经描述过一个可能是伤寒的病例。从1607年到1624年，伤寒导致6000多名来自旧世界的移民死亡。沙门氏菌感染的历史回顾1724年8月，弗吉尼亚的威廉姆斯堡患了伤寒，导致30%的居民死亡。1906年，美国发生了著名的“伤寒玛丽”事件。那时，纽约的一位厨师名叫玛丽。马龙是几个家庭的厨师。结果，47人被感染，3人死亡。另一名健康携带者托尼拉贝拉导致122人患病，5人死亡。当时，据估计仅在纽约就有30，004，500例伤寒病例，约有3名伤寒患者成为伤寒带菌者。在1914年第一次世界大战开始时，伤寒在塞尔维亚的战俘营中很普遍，并蔓延到周围的居民区，仅在六个月内就导致15万人死亡。随后，伤寒的爆

4、发迅速蔓延，并很快在东欧国家蔓延，直至蔓延到俄罗斯。这场伤寒大流行发生在第一次世界大战期间，造成300万人死亡。1934年和1937年，中国西藏发生了两次伤寒疫情，仅拉萨一地的死亡人数就达5000多人。1964年，苏格兰有500人因食用进口牛肉罐头而感染了伤寒。在阿根廷加工这批牛肉罐头的整个环境都被消毒了，但是用来冷却牛肉罐头的河水被污染了。最终证明，用显微镜可以看到的罐上焊接处的微小裂纹造成了罐内食物的污染。1972年，伤寒在墨西哥流行，造成100，000例感染，其中14，000人死亡。伤寒的迅速流行导致了许多抗生素的失效。1973年，在美国佛罗里达州，只有一个带菌者导致了222例伤寒。20

5、世纪初，英国医生赖特(1861-1947)研制出伤寒疫苗，并在第一次世界大战中被采用。数百万士兵死于战壕中的恶劣条件，但只有100人死于伤寒。在20世纪的大部分时间里，伤寒在发展中国家占很大比例。据估计，世界上每年10万人中有300例伤寒，即每年有1500万例伤寒。受污染的食物可被视为伤寒沙门氏菌繁殖和传播的重要来源，这也是许多伤寒大规模爆发的主要原因。每当必要的健康屏障突然失效时，伤寒就会从传播转变为大流行。伤寒也是战争和贫困的附庸。在14、15和16世纪，每一次伤寒都伴随着战争爆发。伤寒疫苗的成功研制使人类看到了大规模战胜疾病的曙光。病原体伤寒杆菌属肠杆菌科沙门氏菌属D组，呈短杆状，不形成

6、孢子，无荚膜，有鞭毛，革兰氏染色阴性。它是好氧兼性厌氧菌，能在普通培养基上生长，在含胆汁的培养基上生长更好。主要抗原如下：(1)细菌“0”抗原诱导的相应“0”抗体；(2)鞭毛“H”抗原诱导的相应“H”抗体；(3)表面“Vi”抗原诱导的相应“Vi”抗体；生存力：伤寒在自然流行病学、流行病学、传染源方面有很强的抵抗力和低温抵抗力：病人和带菌者是该病的传染源。患者可以从潜伏期的粪便和病程第一个周末的尿液中排出细菌，因此它们在整个病程中具有传染性，尤其是在病程的2-4周内。约有2%-5%的患者可连续排泄细菌3个月以上，因此被称为慢性带菌者，是伤寒传播和流行的主要传染源，且多数带菌于胆囊。患有慢性肝胆疾

7、病(如胆囊炎和胆结石)的伤寒患者往往成为慢性携带者。传播途径：伤寒杆菌通过污水、食物、日常生活接触、苍蝇和蟑螂传播，随病人或带菌者的粪便和尿液排出。水和食物污染是疫情爆发的主要原因，散发病例主要通过日常接触传播。易感人群：儿童和年轻人比老年人有更多的疾病。病后可以获得持久的免疫力，2%的病人会再次生病。的流行特征全年可见，以夏秋季发病率最高。北部地区的发病高峰通常比南部地区晚1-2个月。伤寒的发病率主要取决于伤寒杆菌的感染数量、毒力和免疫力。伤寒杆菌的内毒素是一个重要的致病因素。伤寒杆菌通常在进入消化道时被污染的水或食物杀死。如果有大量的入侵细菌或胃酸缺乏，致病菌可进入小肠并侵入肠粘膜。此时，

8、一些细菌被巨噬细胞吞噬并在其细胞质中繁殖，而另一些细菌通过淋巴管进入回肠集合淋巴结、分离的淋巴滤泡和肠系膜淋巴结中生长和繁殖，然后通过胸导管进入血液中引起暂时性菌血症，即第一次菌血症。现阶段，患者无症状，病情相当。发病机理：伤寒杆菌随血流进入肝、脾、胆、肾和骨髓后继续繁殖，然后又进入血流，引起第二次严重菌血症，释放出强烈的内毒素，引起发热、全身不适等临床症状，如皮肤莲座样变和肝脾肿大，相当于病程的第12周。毒血症状逐渐加重，血培养常呈阳性，骨髓中伤寒杆菌最多，且持续时间较长。发病机理：在病程的第23周，伤寒杆菌继续随血流扩散至全身各器官和皮肤，然后经胆管进入肠道，经肾脏随粪便和尿液排出。这时，

9、粪便和尿液的培养可以呈阳性。伤寒杆菌通过胆管进入肠道，其中一部分穿透小肠粘膜，再次侵入肠壁淋巴组织，在原致敏的肠壁淋巴组织中引起严重的炎症反应和单核细胞浸润，引起坏死和脱落形成溃疡。此外，伤寒杆菌还可引起其他组织的化脓性炎症，如骨髓炎、肾脓肿、胆囊炎、脑膜炎、胸膜炎、心包炎等。从病程第4周开始，人体免疫力逐渐增强，表现为体液免疫和细胞免疫功能增强，吞噬功能增强等。伤寒杆菌逐渐从血流和器官中消失，肠溃疡痊愈，疾病也治愈了。在少数情况下，由于免疫功能不足，潜伏在体内的伤寒杆菌(如胆囊)会再次繁殖并侵入血流造成复发。伤寒的主要病理特征是全身单核吞噬细胞系统的增殖反应，尤其是回肠末端的集合淋巴结和孤立

10、淋巴结。在病程的第一周，肠淋巴组织的增殖和肿胀呈钮扣状，其特征是炎症细胞主要由巨噬细胞浸润而无中性粒细胞。这种巨噬细胞大量存在于小肠溃疡的底部和周围，具有很强的吞噬作用。细胞质中含有被吞噬的淋巴细胞、红细胞、伤寒杆菌和坏死组织碎片，这是该病的一个相对特征性病变，因此也被称为“伤寒细胞”。如果伤寒细胞聚集，它被称为伤寒肉芽肿或伤寒结节。主要病理特征，病程第二周，肿大淋巴结坏死；在病程的第三周，坏死组织脱落形成溃疡，如果它影响患病部位的血管，可能导致出血，如果它侵入肌层和浆膜，可能导致肠穿孔；第4周后，溃疡愈合，无瘢痕和肠道狭窄。肠道病变可能与临床症状的严重程度不成正比。重度毒血症患者，尤其是婴儿

11、，可能没有明显的肠道病变。相反，轻度或无毒血症的患者可能会突然出现肠出血和肠穿孔。在其他器官中，脾脏和肝脏的病变更明显。脾脏增大、充血和局灶性坏死、网状内皮细胞增殖和伤寒肉芽肿形成。肝脏最常见的病变是伴有单核细胞浸润的肝细胞局灶性坏死。临床表现，潜伏期约为10天，其长短与感染细菌的数量有关。食物爆发可短至48小时，而水爆发可长达30天。常见类型，初始阶段：缓慢发作，逐步升温，全身不适，疼痛和疲劳，5-7天内体温达到39-40度。极端阶段：典型的伤寒临床表现出现在第2周和第3周。1.持续高烧；2.胃肠症状；3.冷漠的表情和缓慢的反应；4.脉搏相对较慢；5.玫瑰疹；6.肝脾肿大；缓解期：发病第四周

12、，体温出现放松性发热，逐渐下降，病情开始好转，患者消瘦虚弱，易发生各种并发症。恢复期：第4周和第5周细菌消失，症状逐渐消失，体温正常，食欲恢复。组织逐步修复。它在大约一个月内完全恢复。非典型伤寒：1。轻：人和儿童免疫后部分免疫。它可以在1-2周内治愈。2.名儿童和成人部分免疫受挫。3.例血吸虫病患者的病程中有延迟型或其他慢性病或免疫功能不全者可延迟数月。症状轻微。发烧是持续的，但其他症状是轻微的。4.逍遥散3360型病情较轻，能继续工作，但常伴有肠出血和肠穿孔。暴发发病迅速，伴有高热、神经系统和心血管系统严重中毒症状、谵妄、昏迷、中毒性心肌炎、循环衰竭、血压下降和休克。在严重感染和免疫力低下的

13、患者中发现。小儿伤寒的特点：轻而重，常见呕吐和腹泻，肝脾肿大突出，支气管炎和支气管肺炎更为复杂。老年人伤寒的特点：体温低，临床表现不典型，神经系统和心血管系统中毒症状严重，易并发支气管炎和心功能不全，恢复慢，死亡率高。复发和再燃，复发是指某些病例在发热后1-2周临床症状中再次出现，与最初发作相似，血培养再次呈阳性。复发症状轻微，病程短，并发症，1，1。肠出血；2.肠穿孔；3.中毒性心肌炎；4.中毒性肝炎；5.溶血性尿毒症综合征；白细胞减少，低于5000/dl，嗜酸性粒细胞减少或消失。如果嗜酸性粒细胞的比例超过5%，伤寒基本上可以排除。在实验室检查中，轻度蛋白尿经常出现在尿液中。肠出血时，血便或

14、大便隐血呈阳性。骨髓涂片中发现伤寒细胞。细菌学检查，1。血液培养2。骨髓培养3。厕所文化4。尿液培养。玫瑰疹的废弃培养物，免疫学检查，1。费达反应中使用的抗原是伤寒菌。目的是测定患者血清中各种相应抗体的凝集效价。一般来说，阳性率从病程的第二周逐渐增加到第四周的90%，阳性反应可持续到康复后的几个月。分析fada反应结果时应注意以下几点：(1)正常人血清中可能存在低滴度的凝集抗体，因此“o”抗体效价通常在1: 80以上，“h”抗体效价在1: 160以上，具有诊断价值；(2)考试必须重复多次，通常每周一次。如果凝集效价逐渐增加，其诊断意义就更大；(3)由于“O”抗体出现早，消失快，半年左右转为阴性

15、；“H”抗体出现较晚，可能在几年内呈阳性。接种伤寒、副伤寒疫苗后，患其他发热性疾病时可能发生非特异性回忆反应，只有“H”抗体滴度升高，但“O”抗体滴度不高；在发病早期，只有“O”抗体滴度升高，而“H”抗体滴度不高。(4)伤寒和副伤寒甲和乙有一些共同的“O”抗原()，并在体内产生相同的“O”抗体。因此，“O”抗体滴度的升高只能推断为伤寒疾病，而不能区分伤寒或副伤寒。伤寒和副伤寒甲、乙、丙型肝炎的鞭毛抗原不同，产生的“H”抗体也不同，所以诊断时应根据鞭毛抗体的凝集效价。(5)少数伤寒患者的封建反应总是阴性，这可能是由于轻度感染和特异性抗体形成较少所致。或早期应用有效的抗菌药物或同时用皮质类固醇治疗

16、，特异性抗体的形成受到影响；或者患者太虚弱，免疫反应低，或者患者患有丙种球蛋白缺乏症，不能形成特异性抗体；(6)血吸虫病、败血症、肺结核、风湿病、溃疡性结肠炎等疾病。可能有假阳性反应；(7)伤寒菌消除后，Vi抗体滴度迅速下降，Vi抗体的检测可用于慢性带菌者的调查。细菌抗原凝集试验，鞭毛抗原凝集试验，诊断，1。临床诊断：伤寒可分为以下几种情况：1 .连续发热5天以上，体温逐级升高伴有漏热、脉博相对缓慢、伤寒面(表情淡漠)、玫瑰疹、肝脾肿大和白细胞减少。2.患者发热超过5天，白细胞减少和嗜酸性粒细胞减少甚至消失。2.实验诊断1。细菌培养血液、粪便、尿液和骨髓培养。2.伤寒血清凝集试验(飞达反应)1):如果飞达反应为阴性则不能排除伤寒2):双血清抗体滴度增加4倍，这是可以证实的。3):单血清抗体效价为O1: 80，H: A，B，C: 160，具有诊断价值。诊断标准，下列项目之一可以诊断：1 .伤寒杆菌是从任何血液、骨髓、尿液、粪便和玫瑰疹屑标本中分离出来的。2.血清中特异性抗体为阳性，弗里达反应(O)中抗体的凝集效价为1: 80，“H”中抗体的凝集效价为1: 160，恢复期效价提高4倍以上。鉴别诊断：病毒感染：呼吸道病毒和肠道病毒发热伴白细胞减少，但起病急，中毒症状轻，上呼吸道症状不脾肿大，病程多在一周以内。败血症：急性发作，不规则高热，严重的全身中毒症状，皮肤上常见的出血点，以