EVLW以及PiCCO.ppt

1、血管外肺水测定及PiCCO技术，内容，血管外肺水(EVLW )的定义EVLW的测定方法及原理PiCCO技术EVLW监测的意义及其临床应用，血管外肺水(Extravascular Lung Water，EVLW )，肺内简称肺：肺泡毛细血管屏障功能的变化EVLW的测定方法和原理、影像学法：胸片(定性，最常见，方便)，超声波(半定量)比重法：应用于动物实验的生物阻抗法双指示剂稀释法：染料稀释指示剂和热稀释指示剂单指示剂热稀释法：从中心静脉一种是热稀释指示剂，可渗透毛细血管外，常用5GS或NS；另一种是染料稀释指示剂，只留在血管内，与白蛋白结合的吲哚花青绿(indocyanine green，ICG

2、，an intravascular trar ) 大腿动脉放置前端带有热敏电阻的导管，检测热稀释曲线，从大腿动脉导管中提取大腿动脉血，根据分析染料的各稀释曲线求出各稀释曲线的平均输送时间(MTt )。 用斯泰劳-汉密尔顿法(Stewat-Hamilton equation )由热稀释曲线计算心输出量。 双指示剂稀释法：基本原理，染料稀释指示剂：由于不能渗透毛细血管外，其流动的全部容量为GEDV (心舒张末期容量)和PBV (肺内血容量)的总和ITBV (胸内血容量)。 热稀释指示剂：由于能够渗透到毛细血管外，因此其流动的大多数容量为EVLW和ITBV (胸内血液容量)的总和即ITTV (胸内温

3、度容量)、心肺系混合腔的示意图、双指示剂稀释法、基于Stewat-Hamilton方程式的ITTVCOMTt (热稀释指示剂) ITBV COMTt (染料稀释指示剂)的差为EVLW，即EVLWITTVITBV、双指示剂稀释法，检测染料指示剂的MTt的正确性不充分的操作复杂且费钱，近年来，该方法取代了先进的单指示剂热稀释法， 放置与单指示剂热稀释法的双指示剂肺水测定法大致相同的-中心静脉导管，注射热稀释指示剂，在大腿动脉放置前端带有热敏电阻丝的导管，检测热稀释曲线。 连接显示屏后，注射热稀释指示剂观察其热稀释曲线。 单指示剂热稀释法：基本原理，心脏和肺可视为一系列依次由独立的容积腔组成，股动脉

4、导管检测稀释曲线可视为每个容积腔的稀释曲线组合。 大腿动脉检测出的稀释曲线，实际上是由最大混合腔的最长崩溃曲线形成的。 胸内温度容量(ITTV )是从注入点到探针点间总容量即左右心脏扩张末期容量(GEDV )和肺血液容量(PBV )及血管外肺水(EVLW ) 由ittv=raedvrvedvlaedvlvedvpbvevlw=gedvpbvevlw=itbvevlw=由左右心脏扩张末期容量和肺血液容量构成的itbv=raedvrvedvlaedvlvedvpbv=gedvpbv能够精确地检测患者的血液容量状况指示剂稀释曲线和时间取值图，Inc(1)为浓度自然对数，At为显示时间，MTt DSt

5、为指数下倾斜时间，将热稀释曲线作为对数进行标记，PiCCO将开始点设为最大温度反应的75%，将终点设为最大温度反应的45%，将2点间(约30% )的时间差设为下倾斜时间指数下倾斜时间(MTt DSt )。 MTt和DSt、MTt的时间长度表示指示剂通过系统所需要的时间。 心输出量乘以MTt，可以得到指示剂从注入点和探针点之间分布的容量。DSt表示将染料从肺中洗出所需的时间，对于温度指示剂，将其乘以流过系统的流量就能得到肺温度容量(PTV )。 单指示剂热稀释法：基本原理，- CODSt (热稀释指示剂) PBV EVLW=PTV - COMTt (热稀释指示剂) ITTV根据能够得到CO(MT

6、tDSt ) (热稀释指示剂) ittv(pbv )的ITTVITBV EVLW，evlw=ittw Sakka等人分析了57例患者的GEDV (用单指示剂热稀释法测定)和ITBV (用双指示剂稀释法测定)，得到方程式： ITBV，将其与用双指示剂稀释法测定的ITBV*和EVLW*相比，- ITBV*=1.06ITBV124.3ml的回归系数r0. 98 得到了=0.83evlw133.9ml的回归的insive care med，2000，113:79-83 .脉波指示剂连续心排血量监测(pulseindicatorcontinouscardiacoutput，PiCCO )， PiCCO早

7、期PiCCO采用双指示剂稀释法，现单指示剂热稀释法、PiCCO plus监测器、PiCCO步骤，测定开始，从中心静脉注入一定量的冷盐水(215 )，上腔静脉右心房右心室肺动脉外肺动脉外肺静脉左心房举大动脉腹主动脉计算机将整个热稀释过程绘制成热稀释曲线，自动分析该曲线波形得到基本残奥仪，然后结合PiCCO导管测量的股动脉压力波形，得到一系列具有特殊意义的重要临床残奥仪。PiCCO残奥测量、PiCCO可连续地监测每一心率的心率变量器(PCCO )和指数(PCCI )动脉压(ABP )心率(HR )每一心率变量器(SV )和指数(SVI )每一心率变量器(SVV )的胸腔内Werawatganon等

8、人比较了重症患者中用PiCCO法和Swan-Ganz导管法测得的CO，发现两者之间有良好的相关性(r=0.97 )。 Della Rocca等人在肺移植手术中采用了PiCCO技术，结果表明可以充分评价围手术期的血流动力学变化，为指导临床治疗提供更好的证据。 Sakka等人认为，与Swan-Ganz导管技术相比，PiCCO技术创伤小，所得心前负荷指标更可靠，呼吸影响小，临床应用更稳定准确。 Bruno等人应用食管多普勒技术可以安全、无创、快速测量CO等残奥仪，但对于PiCCO技术，前者需要反复多次检查，有些数据采集容易受到干扰，特别是机械通气患者更加突出，因此经食管多普勒对房室和肺血管压PiCC

9、O技术的优越性、使用方便性、不需要使用浮置导管，只需建立中心静脉和动脉通路，即可提供多种特定数据，如CCO、SV、SVV、CO、ITBV、EVLW等，可同时正确反映肺水肿的状况和患者循环功能的状况， 使单次心排血量的测定发展为脉搏每次心率的输出量EVLE在监测肺水肿的发生和程度方面比PAWP能采用更准确合理的成人和儿童，使用方便，持续时间长，及时正确指导治疗，缩短患者的住院时间，PiCCO操作简单，损伤小为了避免肺动脉导管的损伤和危险，PiCCO技术的注意问题是ITBV等残奥仪测定依靠单一温度稀释技术获得其准确性是外源性液体、指示剂注射错误、心内分流、温度多馀丢失、体温恶化过大、非规范注射部位

10、、主动脉瓣关闭不全、心包栓塞等因素的不同程度、EVLW的意义和临床应用、肺水肿的防治预后指标容量管理、肺水肿、高渗性肺水肿(急性呼吸窘迫综合征)高静水压性肺水肿(心源性肺水肿)、EVLW与胸部x片的对比，在评价肺水肿方面比胸部x片更受胸腔内渗出的影响， 接受床边x片拍摄技术的胸部x片可以无异常改变，CVP/PAWP :不能反映肺水肿，16例感染性休克引起肺水肿患者的研究显示，EVLWI (血管外肺含水量指数变化)和ITBVI (胸腔内血液容量指数变化)具有较好的相关性(r CVP、PAWP和28(6):712-718 .EVLWi、PaO2/FiO2、协同合作、wasfoundbetweene

11、vlwiandpao2/fio2p0. 01 )关键型核心肺间质浮肿发生时首先是由间质自由部分的浮肿引起的。 这个过程不会立即影响肺泡和血管之间的氧交换。 INE=扩张受到限制的间质部分、INf=间质的自由部分、A=肺泡孔、O2=氧、CO2=二氧化碳、C=毛细血管容量、e=红细胞经肺毛细血管中隔横截面模式图Bock， Lewis.inpracticalapplicationoffiberopticsincriticalcaremonitoring.springerveriagberlin-herdelberg-new York 1990 conclusion-m possiblyreprese

12、ntingsubclinicallunginjury .与亚临床肺损伤有关- evlwcorrelatedmoderatelywitheseverityoflunginjuerybutdidnotaccountff I 与程度有关- evlwmayimprovebothriskstratificationandmanagementofpatientswithseveresepsis .监视evlw有助于危险度的分层。 s患者的管理critical care 2005，9:r 74-r 82 .预后指标，EVLW与ARDS严重程度、机械通气天数、ICU滞留时间及死亡率有明显关系。监测EVLW的意

13、义，降低ICU时间、住院时间甚至死亡率- Sivak ED，wiedemannhp:clinicalmeasurementofextravascularlungwater.criticalcareclin2: 511 Schuller D、Calandrino FS、以及et al:improvedoutcomebasedonfluidmanagementincriticallyillpatientsrequiringpulmonaryarterycatheterization.amrevrespirdiition 宣传、Hansbrough JR、Anderson D、et al:aprospectivestudyonlungwatermeasurementduringpatientmanagementinanintensivecareunit.amrevre 136 :血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价杨从山邱海波刘松桥杨毅黄英姿刘玲，目的采用血管外肺水指数(EVLWI )评价对感染性休克患者预后判断意义的受试者操作特征曲线(ROC )评价各指标对预后评价的准确性，结果(1)。 共有50例感染性休克患者入选本研究，26例患者在住院期间病情